FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERIODIUM

DI TINGKAT RUMAH TANGGA

FORM GB-RW 2021
TAHUN 2021

Provinsi : Jawa Barat Puskesmas :

Kabupaten : Bandung Barat Desa : RW :
Kecamatan : Tanggal Pelaksanaan : ………………………...… 2021

BENTUK GARAM TEMPAT MEMBELI HASIL UJI

CURAI/KROSOK

TIDAK ADA
TK. SAYUR

LAIN-LAIN
WARUNG
NOMOR PENDAFTARAN
NO RT SAMPEL (NAMA KK) NAMA MERK DAGANG KET

BRIKET
HALUS

PASAR
(MD/ SP)

ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 19

Mengetahui, Yang Melaksanakan,

Ketua Rukun Warga …….

(………………………………..)
(……………………………………..)
 REKAP PEMANTAUAN GARAM BERIOD
FORM GB-PKM 2020 DI TINGKAT RUMAH TANGGA
TAHUN 2020

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Bandung Barat
Kecamatan : ………………….……

BENTUK GARAM MERK

CURAI/KROSOK
NO KLUSTER
(DESA … RW …)

BRIKET
HALUS

TIDAK
ADA
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala puskesmas,

(………………………………..)
NIP. …………………………
PEMANTAUAN GARAM BERIODIUM
DI TINGKAT RUMAH TANGGA
TAHUN 2020

Puskesmas : ………………………..
Tanggal Pelaksanaan : ……….....…… 2020

HASIL UJI
(MD/SP) TEMPAT MEMBELI
ADA

TIDAK ADA
KET

TK. SAYUR

LAIN-LAIN
WARUNG

JUMLAH
PASAR
TIDAK
ADA

%
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

……………….., …………………….2020
TPG puskesmas,

(………………………………..)
NIP. …………………………