Form GB-Desa Lembar 1.

Propinsi
2. Kabupaten/Kota
3. Puskesmas/Kecamatan
4. SD/MI/Desa

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA

Propinsi : Kalimantan Timur Desa : Jerang Melayu

Kabupaten/Kodya : Kutai Barat Nama SD/MI : SD 011 Jerang Melayu
Kecamatan : Muara Pahu Tgl. Pelaksanaan : 05 September 2015

Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji

Nomor
Curai/Kosok

Bat/Briket

Warung

Tukang
No Nama Merk/Dagang Pendaftaran

Cukup
Sayur
Halus

Pasar

Lain-lain
(MD/SP)

1 JEMPOL

2 JEMPOL

3 SEGITIGA

4 JEMPOL

5 JEMPOL

6 JEMPOL

7 JEMPOL

8 KAPAL

9 AYAM JAGO

10 JEMPOL

11 JEMPOL

12 JEMPOL

13 JEMPOL

14 SEGITIGA

15 SEGITIGA

16 JEMPOL

17 JEMPOL

18 JEMPOL

19 JEMPOL

20 SEGITIGA

21 JEMPOL

Petugas yang Melaksanakan

JERI SAPUTRA, AMG

NRTKK. 440 08 012
smas/Kecamatan

erang Melayu
SD 011 Jerang Melayu
05 September 2015

Hasil Uji
Tidak Ada
Kurang

g Melaksanakan

UTRA, AMG
440 08 012
Form GB-Kecamatan

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT KECAMATAN

Propinsi : Kalimantan Timur Jumlah SD/MI

Kabupaten/Kota : Kutai Barat Jumlah Sampel
Kecamatan : Muara Pahu Tgl. Pelaksanaan

Jumlah Kategori Desa Bentuk Garam Nama/Merek No. MD/SP

Dagang
Hasil Uji Cukup

Tdk Baik
No Nama Desa/Kelurahan

Curai/Kosok
Halus

Tidak Ada
Bata/Briket
Baik

Ada
Ada
1 TANJUNG LAONG 21
2 TELUK TEMPUDAU 20
3 SEBELANG 20
4 TANJUNG PAGAR 21
5 TEPIAN ULAQ 21
6 BELOAN 14
7 GUNUNG BAYAN 14
8 DASAQ 12
9 JERANG MELAYU 20
10 JERANG DAYAK 21

Kepala Puskesmas

Hj. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198202 2 002
DIUM

: 10
: 210 SISWA
Pelaksanaan : 01 s/d 05 SEPTEMBER 2015

No. MD/SP Tempat Membeli Garam

Tukang Sayur
Tidak Ada

Lain-Lain
Warung
Pasar

TPG Puskesmas

FAIJUL PAJAR ADHA, AMG

NRTKK. 440 08 010