Form GB - Kab

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

TINGKAT KABUPATEN / KOTA DI JAWA TIMUR TH. 2016

KAB / KOTA :

BENTUK GARAM MEREK HASIL UJI Status Desa

NO PUSKESMAS Halus Curai Briket Ada Tidak Cukup Kurang Tdk.Ada Baik Tidak

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah :

Pelaksana :

_______________
 Form GB - Kec

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

TINGKAT KECAMATAN DI JAWA TIMUR TH. 2021

PUSKESMAS : BERBEK
KAB / KOTA : NGANJUK

BENTUK GARAM MEREK HASIL UJI Status Desa

NO NAMA DESA Halus Curai Briket Ada Tidak Cukup Kurang Tdk.Ada Baik Tidak

1 BALONGREJO 20 4 4 26 23 1 2 1

2 BENDUNGREJO 22 2 2 26 25 0 1 1

3 BERBEK 21 1 1 26 20 3 3 1

4 BULU 20 4 4 26 24 1 1 1

5 CEPOKO 22 2 2 26 25 1 0 1

6 GROJOGAN 20 5 5 26 24 1 1 1

7 KACANGAN 21 4 4 26 22 1 0 1

8 MAGUAN 20 4 4 26 20 2 4 1

9 MLILIR 20 3 3 26 22 2 2 1

10 NGRAWAN 19 5 5 26 24 1 1 1

11 PATRANREJO 20 3 3 26 25 1 0 1

12 SALAMROJO 20 4 4 26 24 1 1 1

13 SEMARE 21 3 3 26 23 0 3 1

14 SENDANGBUMEN 18 4 4 26 24 1 1 1

15 SENGKUT 24 2 2 26 24 2 0 1

16 SONOPATIK 21 2 2 26 24 1 1 1

17 SUMBERURIP 22 2 2 26 23 1 2 1

18 SUMBERWINDU 22 3 3 26 25 0 1 1

19 TIRIPAN 22 0 4 25 24 1 1 1

20

451

Jumlah : 395
790 38
95 61
122 492
985 0
0 451
1347 19
40 24
49 13
26 6
12

Pelaksana :
SURVEY

SRINI,S.Sos
 Form GB - Kec

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

TINGKAT KECAMATAN DI JAWA TIMUR TH. 2020

PUSKESMAS : BERBEK
KAB / KOTA : NGANJUK

BENTUK GARAM MEREK HASIL UJI Status Desa

NO NAMA DESA Halus Curai Briket Ada Tidak Cukup Kurang Tdk.Ada Baik Tidak

1 BALONGREJO 20 4 4 26 23 1 2 1

2 BENDUNGREJO 22 2 2 26 25 0 1 1

3 BERBEK 21 1 1 26 20 3 3 1

4 BULU 20 4 4 26 24 1 1 1

5 CEPOKO 22 2 2 26 25 1 0 1

6 GROJOGAN 20 5 5 26 24 1 1 1

7 KACANGAN 21 4 4 26 22 1 0 1

8 MAGUAN 20 4 4 26 20 2 4 1

9 MLILIR 20 3 3 26 22 2 2 1

10 NGRAWAN 19 5 5 26 24 1 1 1

11 PATRANREJO 20 3 3 26 25 1 0 1

12 SALAMROJO 20 4 4 26 24 1 1 1

13 SEMARE 21 3 3 26 23 0 3 1

14 SENDANGBUMEN 18 4 4 26 24 1 1 1

15 SENGKUT 24 2 2 26 24 2 0 1

16 SONOPATIK 21 2 2 26 24 1 1 1

17 SUMBERURIP 22 2 2 26 23 1 2 1

18 SUMBERWINDU 22 3 3 26 25 0 1 1

19 TIRIPAN 22 0 4 26 24 1 1 1

20

451

Jumlah : 395
790 38
95 61
122 494
988 0
0 451
1347 19
40 24
49 13
26 6
12

Pelaksana :
SURVEY

SRINI,S.Sos
 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM
TINGKAT MASYARAKAT DI JAWA TIMUR TH. 2022

DESA :
PUSKESMAS :

BENTUK GARAM MEREK HASIL UJI

NO NAMA Halus Curai Briket Ada Tidak Cukup Kurang Tdk.Ada

1 ANDITA 
2 BT USWATUT 
LULUK
3 SUMIATUN 
4 ROISATIN 
5 ANGGI  
6 NURI EKA 
7 LILIS 
8 KANTI RAHAYU 
9 WIWINARTI 
10 DESI 
11 FITRI 
12 RINA 
YUDAH
13 SUMARLIN 
YESTI
14 WULANSARI 
15 ERNI 
16 PUJI SUGEN R. 
17 LANI ANJAR 
18 BT. NAFIAH 
19 LILIK HARIYATI 
20 ZUMROTUL 
21 DESI 
22 IKE 
23 TAMINAH 
24 SUWATI 
25 EVI ROHMATIN 
26 SULIKAH 
INTAN RAHAYU 

Mengetahui : Pelaksana :
 Form GB - Kec

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

TINGKAT KECAMATAN DI JAWA TIMUR TH. 2020

PUSKESMAS : BERBEK
KAB / KOTA : NGANJUK

BENTUK GARAM MEREK HASIL UJI Status Desa

NO NAMA DESA Halus Curai Briket Ada Tidak Cukup Kurang Tdk.Ada Baik Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Jumlah :

Pelaksana :
SURVEY

SRINI,S.Sos
 DAFTAR JUMLAH DESA SURVEI GARAM BERYODIUM
KABUPATEN NGANJUK
TAHUN 2016

NO KECAMATAN JML DESA NO URUT NAMA DESA KET

1 BAGOR 10 1 BALONGREJO
2 PESUDUKUH
3 BUDURAN
4 BAGOR KULON
5 PARON
6 SELOREJO
7 KEDONDONG
8 KUTOREJO
9 GEMENGGENG
10 BANARAN KULON

2 BARON 5 1 SAMBIROTO
2 BARON
3 KEMLOKOLEGI
4 GARU
5 JAMBI

3 BERBEK 10 1 SALAMROJO
2 MAGUAN
3 MLILIR
4 BERBEK
5 NGRAWAN
6 KACANGAN
7 SUMBERURIP
8 BALONGREJO
9 SONOPATIK
10 BULU

4 GONDANG 8 1 MOJOSETO
2 SENJAYAN
3 JA,AN
4 KETAWANG
5 LOSARI
6 BALONGGEBANG
7 CAMPUR
8 SENGGOWAR

5 JATIKALEN 5 1 NGASEM
2 JATIKALEN
3 LUMPANG KUWIK
4 MUNUNG
5 PULE
6 KERTOSONO 7 1 JUWONO
2 KALIANYAR
3 NGLAWAK
4 TEMBARAK
5 KUTOREJO
6 LANBANGKUNING
7 KUDU

7 LENGKONG 7 1 LENGKONG
2 KEDUNG MLATEN
3 BALONGASEM
4 NGRINGIN
5 BANGLE
6 SUMBERSONO
7 NGEPUNG

8 LOCERET 11 1 BAJULAN
2 GENJENG
3 NGEPEH
4 SEKARAN
5 JATIREJO
6 TEKEN GLAGAHAN
7 GEJAGAN
8 SUKOREJO
9 KENEP
10 NGLABAN
11 TANJUNGREJO

9 NGANJUK 7 1 PLOSO
2 PAYAMAN
3 BOGO
4 GANUNG KIDUL
5 WERUNGOTOK
6 RINGINANOM
7 BALONG PACUL

10 NGETOS 4 1 BLONGKO
2 KWEDEN
3 SURU
4 MOJODUWUR

11 NGLUYU 3 1 SUGIHWARAS
2 LENGKONG LOR
3 BAJANG

12 NGRONGGOT 6 1 TANJUNGKALANG
2 CENGKOK
3 NGRONGGOT
4 DADAPAN
5 BETET
 6 KALIANYAR

13 PACE 9 1 JAMPES
2 BATEMBAT
3 CERME
4 BANARAN
5 PLOSOHARJO
6 JOHO
7 GEMENGGENG
8 PACE WETAN
9 JETIS

14 PATIANROWO 5 1 PISANG
2 NGROMBOT
3 ROWOMARTO
4 NGEPUNG
5 BUKUR

15 PRAMBON 5 1 SINGKALANYAR
2 BANDUNG
3 BALETURI
4 TANJUNGTANI
5 ROWOHARJO

16 REJOSO 11 1 SUKOREJO
2 GEMPOL
3 MLORAH
4 KLAGEN
5 MOJOREMBUN
6 REJOSO
7 TALUN
8 MUSIR KIDUL
9 SAMBI KEREP
10 WENGKAL
11 TRITIK

17 SAWAHAN 5 1 NGLIMAN
2 SAWAHAN
3 DUREN
4 MARGOPATUT
5 KEBONAGUNG

18 SUKOMORO 5 1 BLITARAN
2 NGLUNDO
3 SUKOMORO
4 NGRAMI
5 PUTREN

19 TANJUNG ANO 8 1 KEDUNGOMBO

2 KAMPUNGBARU
 3 MALANGSARI
4 SONOBEKEL
5 BANJARANYAR
6 JOGOMERTO
7 KEDUNGREJO
8 DEMANGAN

20 WILANGAN 3 1 NGADIPIRO
2 MANCON
3 SUKOHARJO

134 134

NGANJUK. 9 MEI 2016

MENGETAHUI
KABID.KESGA KASI GIZI

GURUH HARIWIBOWO,SKM SISWATI HANDAYANI

NIP. 19651110 198902 1 002 NIP. 19650111 198603 2 016