FORMULIR SEGMENTASI BALITA 0 S/D 59 BULAN

Kelainan Penyakit Perkembangan

No Desa/Kel/Nagari/ Posyandu NIK Nama JK Tgl Lahir BB Lahir TB Lahir Nama Ortu No HP Alamat Usia Saat Ukur Tanggal Pengukuran Berat Tinggi LiLA BB/U TB/U BB/TB Bawaan Diderita Saat Berat Badan 3 Bln PMT Diterima (kg) Pemberian
Jorong Orangtua Vit A
Lahir Ini (Jika Ada) terakhir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1
2
3
dst
 FORMAT SEGMENTASI CATIN, IBU HAMIL DAN IBU MENYUSUI

Status Ekonomi
Hasil PENERIMA PENYAKIT Rumah lantai
BANTUAN Pola Makan IMD Jamban Sehat AIR BERSIH PESERTA JKN IMUNISASI Terpapar rokok PENYERTA Tanah
Desa/Kel/Nagari/ Pemeriksaan No HP Tidak Mampu
No NIK Nama JK Tgl Lahir Alamat Berat Tinggi LiLA HB DASAR LENGKAP
Jorong Mampu
Bekerja Tidak YA TIDAK Sesuai Tidak YA Tidak YA TIDAK YA Tidak YA Tidak YA Tidak YA Tidak YA, Tidak Ya Tidak
Bekerja Sesuai Sebutkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1
2
3
dst

DIKETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
...........................................................

(...........................................................)