HASIL SKRINING PIKUMBANG PAUD/TK

KECAMATAN DUREN SAWIT

Nama PAUD/TK :TK CITRA

Alamat :KOMPLEK PONDOK KOPI BLOK T 7 NO.8

Tanggal Skrining :20 - 5 - 2022

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG TINDAK LANJUT

Lk / NAMA ORANG TUA PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN
NO NIK NAMA MURID TGL LAHIR ALAMAT KET
Pr MURID STATUS INTERVENSI
SESUAI ( MERAGUKAN PENYIMPANGAN DIRUJUK LAIN-LAIN
BB TB LKA GIZI STIMULASI
Ds ) ( Dm ) ( Dp )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Rhea Ayudia inara 11/1/2016 pr Rano Gurman Namara Jn Arabika Raya 14,5kg 110 cm 48 cm sesuai

2 Joevita Anggun Kirana w 5/10/2016 Pr Bayu Wilson Kp Rawadas 18,5kg 111 cm 49 cm sesuai

Jakarta, .........................
Penanggung Jawab

.............................
 KARTU PIKUMBANG KARTU PIKUMBANG
TK/RA/PAUD ........................... TK/RA/PAUD ...........................
KECAMATAN DUREN SAWIT KECAMATAN DUREN SAWIT

Nama Anak : Nama Anak :

NIK : NIK :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Ayah : Nama Ayah :
Nama Ibu : Nama Ibu :
Alamat : Alamat :

Usia Usia
tgl/bln/thn periksa tgl/bln/thn periksa
BB (kg) BB (kg)
TB (cm) TB (cm)
LKA (cm) LKA (cm)
KPSP (Ds/DM/DP) KPSP (Ds/DM/DP)
TTD (N/Curiga) TTD (N/Curiga)
TDL (N/Curiga) TDL (N/Curiga)
Lainnya Lainnya
Kesimpulan Kesimpulan
Pertumbuhan N/G/K/Ks N/G/K/Ks Pertumbuhan N/G/K/Ks N/G/K/Ks
Perkembangan Ds/Dm/Dp Ds/Dm/Dp Perkembangan Ds/Dm/Dp Ds/Dm/Dp
Intervensi Ya / Tidak Ya / Tidak Intervensi Ya / Tidak Ya / Tidak
Rujuk Rujuk
Keterangan Keterangan

KARTU PIKUMBANG KARTU PIKUMBANG

TK/RA/PAUD ........................... TK/RA/PAUD ...........................
KECAMATAN DUREN SAWIT KECAMATAN DUREN SAWIT

Nama Anak : Nama Anak :

NIK : NIK :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Ayah : Nama Ayah :
Nama Ibu : Nama Ibu :
Alamat : Alamat :

Usia Usia
tgl/bln/thn periksa tgl/bln/thn periksa
BB (kg) BB (kg)
TB (cm) TB (cm)
LKA (cm) LKA (cm)
KPSP (Ds/DM/DP) KPSP (Ds/DM/DP)
TTD (N/Curiga) TTD (N/Curiga)
TDL (N/Curiga) TDL (N/Curiga)
Lainnya Lainnya
Kesimpulan Kesimpulan
Pertumbuhan N/G/K/Ks N/G/K/Ks Pertumbuhan N/G/K/Ks N/G/K/Ks
Perkembangan Ds/Dm/Dp Ds/Dm/Dp Perkembangan Ds/Dm/Dp Ds/Dm/Dp
Intervensi Ya / Tidak Ya / Tidak Intervensi Ya / Tidak Ya / Tidak
Rujuk Rujuk
Keterangan Keterangan
 DATA PAUD /TK
.....................................................
PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT
TAHUN 2019
SEBELUMNYA
SUDAH
NAMA PUSKESMAS DATA MURID
NO NAMA PAUD ALAMAT PAUD NAMA GURU NO Telp TERSOSIALISASI KELAS PAUD KET
PEMBINA SDIDTK ( A/B/C/D .. )
YA TIDAK Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9