DAFTAR NAMA SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN (ORI DIFTERI) DI KABUPATEN PROBOLINGGO - JAWA TIMUR TAHUN 2023

( 1 TAHUN SD < 5 TAHUN ), MENGGUNAKAN ANTIGEN DPT-HB-HIB

DESA/KELURAHAN :
DUSUN :
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :

KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI

NAMA ORANG TUA BAPAK TANGGAL ALAMAT TANGGAL VAKSINASI
NO NAMA SASARAN UMUR ALASAN BELUM
/ IBU LAHIR TGL RENCANA VAKSINASI
RT RW DUSUN Putaran 1 Putaran 2 Putaran 3 DIVAKSINASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan : ...., .................. 2018

LOGISTIK DITERIMA /
Pendata,
Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat pertemuan DIGUNAKAN
sosialisasi di tingkat Kecamatan/Puskesmas
Vaksinator,
Jml Vaksin DPT-HB-
Hib = /
Jumlah ADS =
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan ORI difteri /
dilaksanakan
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan ORI difteri
dilaksanakan Jumlah Safety Box =
............................................
/ ..........................
 FORM : ORI-DESA-1

STATUS IMUNISASI "D" SETELAH ORI

DIFTERI 3 PUTARAN

D1 D2 D3
 LAPORAN HASIL KEGIATAN ORI DIFTERI DI KABUPATEN PROBOLINGGO - PR
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA

NO DESA / KELURAHAN

1 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PUSKESMAS