SITUASI KASUS LEPTOSPIROSIS

PUSKESMAS : BAKUNG

BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR DIAGNOSIS RIWAYAT PENGOBATAN

JUMLAH
NO NAMA PENDERITA LAKI - LAKI PEREMPUAN LAIN- MATI ket
KASUS KLINIS RDT PCR MAT ANTIBIOTIK SUPORTIF
LAIN
<5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 <5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1

6
NIHIL
7
8

10

11

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Penanggung jawab Rabies

Program
Mengetahui, Pemegang Program
KEPALA UPT PUSKESMAS BAKUNG
Kepala Puskesmas ..........................
Pelaksana Tugas,

Ns. Baskoro Djalu P,S.Kep

dr. Dewi Retnosari NIP. 199205312020121006
NIP.
NIP. 197512272010012004 NIP.
 SITUASI KASUS ANTRAKS

PUSKESMAS : BAKUNG

BULAN : DESEMBER

TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR TIPE ANTRAKS SUMBER PENULARAN PENGOBATAN

LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH

NO NAMA PENDERITA KASUS KONTAK KONTAK MAKAN ket
PARU- HASIL HASIL
ANTRAKS KULIT PENCERNAAN MENINGITIS HEWAN LINGKUNG PRODUK ANTIBIOTIK SUPORTIF LAIN-LAIN
PARU LAB LAB KONDISI
SAKIT/MATI AN HEWAN
<5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 <5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 TERAKHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

6 NIHIL
7

9
10

11

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Mengetahui, Penanggung

Pemegang jawab
Program Rabies Program
KEPALA UPT PUSKESMAS
Kepala BAKUNG
Puskesmas .......................
Pelaksana Tugas,

dr. Dewi Retnosari Ns. Baskoro Djalu P,S.Kep

dr. Dewi Retnosari NIP. NIP. NIP. 199205312020121006
NIP. 197512272010012004
 SITUASI KASUS PES

PUSKESMAS : BAKUNG

BULAN : DESEMBER

TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR TIPE PES RIWAYAT PENGOBATAN

JUMLAH
NO Nama Penderita LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS LAIN- MATI ket
SUSPEK BUBO PARU LAB ANTIBIOTIK SUPORTIF
LAIN
<5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 <5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1

5 NIHIL
6

9
10

11

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Mengetahui, Penanggung

Pemegang jawab
ProgramProgram
Rabies
KEPALA UPT PUSKESMAS
Kepala BAKUNG
Puskesmas ...........................
Pelaksana Tugas,

Ns. Baskoro Djalu P,S.Kep

dr. Dewi Retnosari NIP. NIP.NIP.
199205312020121006
NIP. 197512272010012004
 LAPORAN FLU BURUNG
PUSKESMAS : BAKUNG
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021
NAMA &
TANGGAL TGL
JENIS TANGGAL NAMA & TGL TGL TGL
No NAMA UMUR ALAMAT GEJALA DIAGNOSA RS
KELAMIN ONSET FASKES I OSELTAMIVIR SEMBUH MENINGGAL
FB RUJUKA
1 N
2
3
4
5 NIHIL
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui, Mengetahui, Penanggung jawab

Pengelola Program
Program Rabies,
KEPALA UPTKepala
PUSKESMAS BAKUNG
Puskesmas ..............................
Pelaksana Tugas,

Ns. Baskoro Djalu P,S.Kep

dr. Dewi Retnosari NIP. 199205312020121006
NIP :
NIP. 197512272010012004 NIP.
Pemegang Program Rabies

NIP.
 FORM INDIVIDU PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS GIGITAN HPR

PUSKESMAS : BAKUNG
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

IDENTIFIKASI PENYAKIT SPESIMEN HEWAN PENGOBATAN (tanggal)

IDENTITAS STATUS HEWAN YANG DIPERIKSA
RIWAYAT SAKIT JENIS HPR
LYSSA
Lokasi (Tgl
NO Tgl & CUCI VAR I VAR II (1 VAR III (1
Kejadian SAR Meningg
PEKERJ Jenis GEJALA LOKASI LAIN-
NAMA ALAMAT UMUR Gigitan TGL Gigitan ANJING KUCING KERA VAKSIN TIDAK POSITIF NEGATIF LUKA (2 dosis) dosis) dosis) al)
AAN Kelamin YANG GIGITAN LAIN
(Kecamat
TIMBUL
an)
1
2
3
4
5
6
NIHIL
7
8
9
10
11
12
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0

Mengetahui, Bandar Lampung, 05 Januari 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS BAKUNG Pemegang Program Rabies
Pelaksana Tugas, Pemegang Program Rabies

dr. Dewi Retnosari Ns. Baskoro Djalu P,S.Kep

NIP. 197512272010012004
NIP. 199205312020121006