SURVAILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS

( KASUS BARU )
Bulan :
Tahun :
Puskesmas :

KASUS BARU TOTAL

MENINGGA
KASUS
No NAMA PENYAKIT ICD X BARU L
< 1 th 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th 70+
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Hipertensi l10
2 Penyskit Jantung Koroner l24.0
3 Gagal Jantung l50
4 Diabetes Melitus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke l64
8 Asma Bronchiale J45
9 SLE M32
10 Thalasemia D56
11 PPOK J44
12 Osteoprosis M81
13 Ginjal Kronik N00-N19
14 Tumor Payudara C50
15 Retinolastoma C69
16 Leukemia C91-C95
17 Kangker Serviks C53
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu lintas V01-V99
19 Cedera Akibat Kekerasan dalam rumah tangga X60-Y09
20 Cedera Akibat Lain-lain W00-X59
JUMLAH

Mengetahui, Praya, ...................................................

Kepala UPT Puskesmas Mantang Pengelola Program PTM
............................................................ ............................................................
NIP. : NIP. :
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANGKER PAYUDARA DAN KANGKER LEHER RAHIM

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Kriotrapi
(Rujuk)

Dirujuk
NO Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Keterangan
Tumor / Curiga Hari yang Hari yang
Payudara IVA Positif
Benjolan Kangker Kelainan sama berbeda
Lainnya Curiga
Ginekologi Pap Smear
Kangker
Lainnya

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1 Usia <30 th

2 Usia <30-39 th

3 Usia <40-50 th

4 Usia >50 th

Total

Mengetahui ; Praya, .................................

Kepala UPT Puskesmas................................ Pengelola Program PTM

........................................... ...........................................
NIP. NIP.