PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN : 2017
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA :
PUSKESMAS PEMBANTU YANG LAPOR :
KABUPATEN /KODYA : LOMBOK TIMUR
PROVINSI : NTB
MENGETAHUI PETUGAS
KEPALA PUSKESMAS ...................................
( NIP.................................................................) ( NIP..................................................)