3 2 0 2 1 5 0 1 LB 1

KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : NYALINDUNG Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : NYALINDUNG Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : NYALINDUNG
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0 2 1

LAPORAN BULANAN PENYAKIT (LB1)

KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
URUT
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
ICD KASUS GAKIN
- 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00-A09 PENYAKIT INFEKSI USUS

1 A00 Kolera

2 A01.0 Demam tifoid

3 A01.4 Demam paratifoid, tidak Spesifik

4 A02 Infeksi salmonela lainnya

5 A03 Shigelosis; Disentri Basiler tidak Spesifik

6 A04 Infeksi usus karena bakteri lainnya tidak spesifik /

7 A05 Keracunan makanan karena bakteri lainnya

8 A06 Amubiasis, Disentri Amuba

9 A08 Infeksi virus dan Infeksi usus tertentu lainnya

10 A09 Diare dan Gastroenteritis

A02, A04,
11 Penyakit infeksi usus lainnya
A07- A08

A15-A19 TUBERKULOSIS

Tuberkulosa Paru BTA (+) dengan/tanpa pemeriksaan

12 A15.0
biakan.

13 A16.0 Tuberkulosis paru klinis

A 15.1 - A
14 Tuberkulosis paru lainnya
16.2
15 A16.3 -.9 Tuberkulosis alat nafas lainnya

16 A17.0 Meningitis Tuberkulosa

17 A18 Tuberkulosis organ lainnya

18 A19 Tuberkulosis Miliaris

1
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
URUT
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
ICD KASUS GAKIN
- 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
A20-A29 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI HEWAN

19 A20 Pes/Sampar

20 A22 Antraks

21 A27 Leptospirosis

A30-A49 INFEKSI BAKTERI LAINNYA

22 A30.0 Kusta I/T (MB)

23 A30.5 Kusta B/L (PB)

24 A33 Tetanus Neonatorum ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

25 A35 Tetanus lainnya

26 A36 Difteria

27 A37 Pertusis/Batuk rejan

28 A39 Infeksi Meningokok

29 A40-A41 Septisemia

PENYAKIT INFEKSI YANG DITULARKAN MELALUI

A50-A64
HUBUNGAN SEKSUAL

30 A50 Sifilis kongenital/bawaan

31 A51 Sifilis dini

32 A54 Infeksi Gonokok

A65-A66 PENYAKIT SPIROKAETAL LAINNYA

33 A66 Frambusia

A70-A74 PENYAKIT LAIN KARENA CHLAMYDIA

34 A71 Trakoma

A80-A89 INFEKSI VIRUS PADA SUSUNAN SARAF PUSAT

35 A80 Poliomielitis akut

36 A82 Rabies

37 A87 Meningitis karena virus

DEMAM BERDARAH VIRUS dan DEMAM VIRUS

A90-A99
DITULARKAN OLEH ARTROPODA

38 A90 Demam Dengue

39 A91 Demam Berdarah Dengue

40 A92.0 Chikungunya

INFEKSI VIRUS DENGAN LESI KULIT DAN MEMBRAN

B00-B09
MUKOSA

2
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
URUT
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
ICD KASUS GAKIN
- 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
41 B00 Infeksi herpesvirus (herpes simplex)

42 B01 Varisela/Cacar Air

43 B05 Campak

B15-B19 HEPATITIS VIRUS

44 B15 Hepatitis A akut (klinis)

45 B16 Hepatitis B akut

46 B17-B19 Hepatitis Virus lainnya

PENYAKIT VIRUS GANGGUAN DEFISIENSI IMUN PADA

B20-B24
MANUSIA

47 B20-B24 Penyakit HIV /AIDS

B25-B34 PENYAKIT VIRUS LAINNYA

48 B26 Parotitis (Gondong)

B50-B64 PENYAKIT DISEBABKAN OLEH PROTOSOA

49 B50 Malaria karena plasmodium Falsiparum (Malaria Tropika)

50 B51 Malaria karena plasmodium Vivaks (Malaria Tertiana)

51 B52 Malaria karena plasmodium malaria

52 B53.0 Malaria karena Plasmodium ovale

53 B53.8 Malaria terbukti secara parasitologik tidak terklasifikasikan

54 B54 Malaria Klinis

B65-B83 PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH CACING

55 B74 Filariasis

56 B76 Penyakit Cacing tambang

57 B77 Askariasis (Penyakit Cacing Gelang)

58 B79 Trikhuriasis (Penyakit Cacing Cambuk)

59 B80 Enterobiasis
PEDIKULOSIS, AKARIASIS & GANGGUAN OLEH KUTU
B85-B89 cvvm
LAINNYA
60 B86 Skabies

II TUMOR GANAS/NEOPLASMA GANAS

61 C00-C14 Tumor Ganas bibir, rongga mulut, faring

62 C15-C26 Tumor Ganas saluran pencernaan

Tumor Ganas sistem pernafasan dan alat di dalam rongga

63 C30-C39
dada

3
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
URUT
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
ICD KASUS GAKIN
- 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
64 C50 Tumor Ganas Payudara ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

C51-C58 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN WANITA

65 C53.9 Tumor Ganas Leher Rahim ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

66 C54.9 Tumor Ganas Korpus rahim ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

67 C56 Tumor ganas indung telur ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

C60-C63 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN PRIA

68 C61 Tumor Ganas Prostat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

D10-D36 TUMOR JINAK

69 D36 Tumor Jinak Lainnya dan tidak spesifik tempatnya

TUMOR TERTENTU ATAU TIDAK DIKETAHUI

D37-D 48
PERILAKUNYA
Tumor tertentu atau tidak diketahui perilaku lainnya,
62 D48
tempat dan tidak spesifik

PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBENTUK DARAH dan

III BEBERAPA KELAINAN YANG BERHUBUNGAN
DENGAN MEKANISME KEKEBALAN (IMUN)

63 D50 Anemia Defisiensi Besi

64 D53.9 Anemia Defisiensi Gizi

D51-D58,
65 D60, D62- Anemia lainnya
D64
PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN, GIZI DAN
IV
METABOLIK
66 E14 Diabetes Mellitus tidak spesifik

67 E40 Kwasiorkor

68 E41 Marasmus

69 E42 Marasmik-Kwasiorkor

70 E43 Kurang Kalori Protein Berat tidak Spsifik

71 E44 Kurang Kalori Protein Sedang dan Ringan

72 E45 Gangguan pertumbuhan karena kurang kalori portein

73 E46 Malnutrisi protein dan kalori tidak spesifik.

74 E50 Kekurangan Vitamin A

75 E66 Obesitas

76 E86 Deplesi volume (dehidrasi)

V GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU

4
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
URUT
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
ICD KASUS GAKIN
- 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
Gangguan jiwa dan perilaku yang disebabkan oleh
77 F19 penggunaan lebih dari satu jenis obat dan zat psikoaktif
lainnya

78 F20.9 Skisofrenia

79 F23 Gangguan Psikotik akut dan sementara

80 F25 Gangguan Skizoafektif

81 F32 Episode depresif

82 F45 Gangguan somatoform

83 F48 Gangguan emosi (neurotik/psisomatik) lainnya

84 F79 Retardasi Mental tidak spesifik

VI PENYAKIT SUSUNAN SARAF

85 G00 Meningitis bakterialis

86 G40-G41 Epilepsi

87 G43-G44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya

Gangguan lain pada Susunan Saraf yang tidak

88 G98
terklasifikasikan

VII PENYAKIT PADA MATA DAN ADNEKSA

89 H10.9 Konjungtivitis

90 H16.9 Keratitis

91 H25 Katarak senilis

92 H26 Katarak lain tidak spesifik

93 H40 Glaukoma tidak spesifik

94 H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi

95 H54 Buta dan Rabun

96 H57-H59 Gangguan Mata dan adneksa lainnya

VIII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOIDEUS

97 H60 Otitis eksterna

98 H65 Otitis Media Nonsupurativa

99 H66 Otitis Media Supurativa tidak spesifik

100 H70 Mastoiditis

101 H72 Perforasi membran timpani

102 H93 Gangguan telinga lain tidak spesifik

IX PENYAKIT SISTEM PEMBULUH DARAH

5
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
URUT
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
ICD KASUS GAKIN
- 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
103 I10 Hipertensi Primer (esensial)

104 I15 Hipertensi sekunder

105 I20 Angina pektoris

106 I21 Infark miokard Akut

107 I23-I25 Penyakit Jantung Iskemik lainnya

108 I26 Emboli paru

109 I50 Penyakit Gagal Jantung (Decompensatio Cordis)

110 I 63 Infark serebral

111 I 64 Stroke, tidak menyebut perdarahan atau infark.

112 I 65-I69 Penyakit Serebrovaskular tidak spesifik

113 I 84 Hemoroid (Wasir)

114 I 95 Hipotensi tidak spesifik

115 I 99 Penyakit Pembuluh darah lain tidak spesifik

X PENYAKIT SYSTEM PERNAFASAN

PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS

J00-J06
AKUT

116 J00 Nasofaringitis Akuta (Common Cold)

117 J01 Sinusitis Akuta

118 J02 Faringitis Akuta

119 J03 Tonsilitis Akuta

120 J04 Laringitis Akuta

Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas Akut tidak

121 J06
spesifik

J09-J18 INFLUENZA DAN PNEUMONIA

122 J09 Suspek Avian Influenza/ Flu Burung

123 J10-J11 Influenza

124 J18.0 Broncho Pneumonia tidak spesifik

J12-16,
125 Pneumonia
J18.9
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN BAWAH
J20-J22
AKUT LAINNYA

126 J22 Infeksi saluran pernafasan bawah akut tidak spesifik

J30-J99 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN LAINNYA

127 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja

6
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
URUT
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
ICD KASUS GAKIN
- 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
128 J 32 Sinusitis Kronik

129 J36-J39 Penyakit Saluran Pernafasan Bagian Atas lainnya

130 J40 Bronchitis tidak ditentukan akut atau kronik

131 J45 Asma

132 J46 Status Asthmatikus

133 J47 Bronkiektasis dan Bronkiolektasis

134 J84.9 Penyakit Jaringan Interstitial Paru lainnya

XI PENYAKIT SISTEM PENCERNAKAN

135 K02 Karies gigi

136 K04 Penyakit Pulpa dan jaringan Periapikal

137 K05-K06 Penyakit Gusi, jaringan Periodontal dan tulang alveolar

138 K07 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi

139 K08 Gangguan Gigi dan jaringan penunjang lainnya

140 K09 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya.

141 K25 Tukak Lambung

142 K29.9 Gastroduodenitis tidak spesifik

143 K 30 Dispepsia

144 K35 Apendisitis Akuta tidak spesifik

145 K36 Apendisitis lainnya

146 K40 Hernia Inguinalis

147 K41 Hernia Femoralis

148 K42 Hernia Umbilikalis

149 K63 Penyakit Usus Halus lainnya

150 K76 Penyakit Hati lainnya

151 K92 Penyakit Sistem Pencernaan tidak spesifik

XII PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

152 L01 Impetigo

153 L02 Abses, furunkel, karbunkel kutan

154 L23-L25 Dermatitis kontak

155 L30.9 Dermatitis lain, tidak spesifik (eksema)

7
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
URUT
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
ICD KASUS GAKIN
- 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan yang tidak
156 L98.
terklasifikasikan.
PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN
XIII
JARINGAN IKAT

157 M10 Gout

158 M13 Artritis lainnya

159 M54.5 Low Back Pain (Nyeri Punggung Bawah)

160 M79.0 Rematisme, tidak spesifik

161 M79.1 Myalgia

162 M79.2 Neuralgia dan Neuritis, tidak spesifik

XIV PENYAKIT SISTEM SALURAN KEMIH DAN KELAMIN

163 N04 Sindroma Nefrotik

164 N17 Gagal Ginjal Akuta

165 N20-N21 Batu sistem kemih(ginjal,ureter, saluran kemih bawah)

166 N23 Kolik ginjal tidak spesifik

167 N30 Sistitis

168 N 34 Uretritis dan sindrom uretral

169 N40-N42 Gangguan prostat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

XV KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

170 O00 Kehamilan ektopik (di luar kandungan) ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

171 O03 Abortus spontan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

172 O04 Abortus atas indikasi medis ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

173 O05 Abortus lainnya ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan dan

174 O10 menjadi penyulit pada masa kehamilan, persalinan dan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
nifas.

175 O13 Pre-eklamsia ringan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

176 O14.0 Pre-eklamsia sedang ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

177 O14.1 Pre-eklamsia berat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

178 O15.0 Eklamsia selama Kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

179 O15.1 Eklamsia dalam proses Melahirkan

180 O15.2 Eklamsia pada Masa Nifas

Eklamsia tidak spesifik (selama kehamilan atau persalinan
181 O15.3
atau nifas)

8
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
URUT
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
ICD KASUS GAKIN
- 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
182 O16 Hipertensi Maternal

183 O21 Muntah berlebihan selama masa kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing Manis) dalam
184 O24
kehamilan
////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

185 O25 Kehamilan dengan malnutrisi ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

186 O42 Ketuban Pecah Dini ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

187 O46 Perdarahan Antepartum ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

188 O63 Persalinan (Partus) lama ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

189 O68 Persalinan dengan penyulit gawat janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

190 O72 Perdarahan setelah persalinan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

191 O80 Persalinan tunggal spontan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA MASA
XVI
PERINATAL
192 P05 Pertumbuhan janin lambat dan malnutrisi janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Gangguan yang berhubungan dengan pendeknya masa

193 P 07 gestasi (kehamilan) dan berat badan lahir rendah, tidak ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
terklasifikasikan di tempat lainnya

194 P21 Asfiksia waktu lahir ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

195 P22 Sindrome distres saluran pernafasan (RDS) ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
Gangguan kardiovaskuler yang berhubungan dengan
196 P29
masa perinatal
////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

197 P 50 Kehilangan darah janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

198 P 55 Penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru lahir ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
Jaundis pada bayi baru lahir disebabkan oleh hemolisis
199 P 58 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
berlebihan
Jaundis pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh
200 P 59 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
penyebab tidak spesifik lainnya
201 P 95 Lahir Mati ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

KELAINAN BAWAAN, KELAINAN PEMBENTUKAN DAN

XVII
KHROMOSOM

202 Q 35 Celah palatum (langit-langit)

203 Q 36 Celah bibir

204 Q 37 Celah palatum dengan celah bibir

205 Q 38 Kelainan bawaan lain pada lidah, mulut dan faring

GEJALA, TANDA dan PENEMUAN SECARA KLINIK DAN

XVIII LABORATORIUM YANG TIDAK DIKLASI FIKASIKAN DI
TEMPAT LAIN

9
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
URUT
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
ICD KASUS GAKIN
- 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
206 R10 Nyeri pinggul dan perut

207 R 15 Inkontinensia feses

208 R33 Retensi urin

2 R50 Demam yang tidak diketahui sebabnya

210 R56 Kejang yang tidak terklasifikasikan di tempat lain

211 R68 Gejala dan tanda umum lainnya

XIX CEDERA, KERACUNAN DAN PENYEBAB

EKSTERNAL LAIN
212 S00-S09 Cedera pada kepala

213 S10-S19 Cedera pada leher

214 S20-S29 Cedera pada rongga dada (toraks)

Cedera pada perut, punggung, tulang belakang, dan

215 S30-S39
pinggul

S40-S49,
Cedera pada bahu, lengan atas, siku, lengan bawah,
216 S50-S59,
pergelangan dan telapak tangan
S60-S69

S70-
S79,S80-
217 Cedera pada paha, lutut, kaki bagian bawah, telapak kaki
S89, S90-
S99

S42, S52,
S62,
218 Fraktur tulang anggota gerak
S82,S92,
T10,T12

219 T00-T07 Cedera pada daerah badan multipel

220 T20-T32 Luka bakar dan korosi

221 T36-T50 Keracunan obat dan preparat biologik

222 T60 Keracunan pestisida

PENYAKIT BARU DENGAN ETIMOLOGI YANG

XXII
BELUM JELAS
223 U04 Severe acute respiratory syndrome (SARS)

224 Penyakit Lain-Lainnya

Nyalindung………………...,2021

MENGETAHUI : PELAPOR

KEPALA PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

Dasep hidayat,SKM

NIP: 196504021992031008 Nip : 19830221 200902 1 002

10
 LB 3 - KIA / KB
3 2 0 2 1 5 0 1
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : NYALINDUNG Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : NYALINDUNG Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : NYALINDUNG
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN K I A / K B

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

A IBU HAMIL d. Kematian Ibu Maternal karena Eklamsia

1 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Akses e. Kematian Ibu Maternal karena Abortus

2 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Murni f. Kematian Ibu Maternal karena lain-lain

3 Kunjungan Ibu Hamil (K4) D NEONATAL, BAYI DAN BALITA

4 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh ////// ////// 1 Kelahiran Bayi ////// //////

a. Tenaga Kesehatan a. Bayi Lahir BB < 2.500 gram

b. Masyarakat b. Bayi lahir BB > 2.500 gram

5 Penanganan Komplikasi Obstetri (Komplikasi Kebidanan 2 Bayi Lahir Hidup

yang ditangani) 3 Bayi Lahir mati

6 Ibu Hamil dengan komplikasi yang tertangani/selamat 4 Bayi Lahir Mati Berdasarkan tempat : ////// //////

7 Ibu Hamil dengan komplikasi yang dirujuk a. Rumah

8 Ibu Hamil dengan komplikasi yang ditangani tetapi b. Pustu / Polindes

meninggal c. Puskesmas

B IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI d. Rumah Sakit/ RB/ BPS

1 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang tertangani/selamat e. Lain lain

2 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang dirujuk 5 Kunjungan Neonatal (N1) hari ke >_ 24 jam - 2 hari

3 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang ditangani tetapi 6 Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap)

meninggal 7 Neonatal dengan komplikasi ditangani

C IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI 8 Neonatal dengan komplikasi tertangani/ selamat

1 Ibu Nifas dengan komplikasi yang tertangani/selamat 9 Neonatal dengan komplikasi dirujuk

2 Ibu Nifas dengan komplikasi yang dirujuk 10 Neonatal dengan komplikasi ditangai tetapi meninggal

3 Ibu Nifas dengan komplikasi yang ditangani tetapi 11 Kematian Neonatal Dini (0 - 7 hr) ////// //////

meninggal a. Kematian Neonatal karena BBLR

4 Jumlah Persalinan Berdasarkan Penolong Persalinan ////// b. Kematian Neonatal karena Asphyxia

a. Ditolong oleh Tenaga Kesehatan ////// ////// c. Kematian Neonatal karena Tetanus Nonatorum

a.1. Dokter SPOG d. Kematian Neonatal karena Infeksi

a.2. Dokter Umum e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan

a.3. Bidan pemberian ASI

b. Ditolong oleh dukun f. Kematian Neonatal karena masalah Hematologi

c. Ditolong oleh lain lain g. Kematian Neonatal karena lain-lain

5 Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat Persalinan ////// ////// 12 Kematian Neonatal lanjut ( 8 - 28 hr ) //////

a. Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan a. Kematian Neonatal karena BBLR

b. Persalinan di rumah b. Kematian Neonatal karena Pneumonia

c. Persalinan di tempat lain - lain c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonatorum

6 Kunjungan ibu nifas (KF1) d. Kematian Neonatal karena Infeksi

7 Kunjungan ibu nifas (KF Lengkap) e. Kematian Perinatal karena Infeksi

8 Kematian Ibu Maternal ////// ////// f. Kematian Neonatal karena masalah gangguan

a. Kematian Ibu Maternal karena Pendarahan pemberian ASI

b. Kematian Ibu Maternal karena Partus Lama g. Kematian Neonatal karena lain-lain

c. Kematian Ibu Maternal karena Infeksi 13 Kunjungan Bayi (29 hr - 11 bl)

11
 PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN

14 Kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln ) ////// ////// 3 Peserta KB dengan Efek Samping ////// //////

a. Kematian bayi karena Pneumonia a. IUD

b. Kematian bayi karena diare b. Suntik

c. Kematian bayi karena campak c. PIL

d. Kematian bayi karena Tetanus d. Implant

e. Kematian bayi karena kelainan saluran cerna e. MOW

f. Kematian bayi karena kelainan syaraf f. MOP

g. Kematian bayi karena lain-lain g. Kondom

15 Kunjungan anak balita (12 bln - 59 bln) h. Lain-lainnya

E KELUARGA BERENCANA 4 Peserta KB dengan Komplikasi ////// //////

1 Peserta KB Akseptor Baru ////// ////// a. IUD

a. IUD b. Suntik

b. Suntik c. PIL

c. PIL d. Implant

d. Implant e. MOW

e. MOW f. MOP

f. MOP g. Kondom

g. Kondom h. Lain-lainnya

h. Lain-lainnya 5 Akseptor yang mengalami kegagalan KB ////// //////

2 Peserta KB Akseptor Aktif ////// ////// a. IUD

a. IUD b. Suntik

b. Suntik c. PIL

c. PIL d. Implant

d. Implant e. MOW

e. MOW f. MOP

f. MOP g. Kondom

g. Kondom h. Lain-lainnya

h. Lain-lainnya

DEMIKIAN LAPORAN BULANAN KIA/KB (LB3 - KIA/KBI) INI KAMI SAMPAIKAN DENGAN DATA SEBENAR-BENARNYA.

Nyalindung,……………………….. - 2021

MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

Dasep Hidayat ,SKM Beti Hermawati S.tr Keb

NIP: 196504021992031008 NIP. 19002131995032002

12
 LB 3 - G I Z I
3 2 0 2 1 5 0 1
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : NYALINDUNG Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : NYALINDUNG Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN ; NYALINDUNG
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 0
2

LAPORAN BULANAN G I Z I

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

A BAYI 8 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul

1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K) Vitamin A dosis tinggi

2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D) 9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N) C IBU HAMIL

4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe) ////// //////

5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) a. Pertama Kali (Fe1)

6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) b. Ketiga Kali (Fe3)

7 Bayi (0 - 11 bl) B G M 2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)

8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM 3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif D IBU NIFAS

10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi 1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis

11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI tinggi

B BALITA E GIZI BURUK

1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K) 1 Balita Gizi Buruk:

2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D) a) Tanpa gejala klinis

3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) b) Marasmus

4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T) c) kwashiorkor
Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu
5 d) Marasmic-kwashiorkor
(O)

6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan

7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM 3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

DEMIKIAN LAPORAN BULANAN GIZI (LB3 - GIZI) INI KAMI SAMPAIKAN DENGAN DATA SEBENAR-BENARNYA.

Nyalindung………………….-2021

MENGETAHUI PELAPOR

PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

Dasep Hidayat ,SKM Euis fatimah eliyanti ,Amd.Keb

NIP: 196504021992031008 NIP. 198903112017042001

11
 LB 3 - P2P
3 2 0 2 1 5 0 1
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : NYALINDUNG Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : NYALINDUNG Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : NYALINDUNG
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI ,, Bulan :
2 0
PROPINSI : JAWA BARAT Tahun :

LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENCEGAHAN PENYAKIT

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

I KEMATIAN 12 Ibu Hamil yang diprofilaksis

1 Penyebab Kematian Anak Balita ( > 1 - 5 thn) ////// ////// 13 Penderita Malaria Berat

a. Pneumonia 14 Penderita meninggal karena Malaria

b. Diare B DEMAM BERDARAH DENGUE

c. Malaria 1 Penderita DBD

d. Demam Berdarah Dengue 2 Penderita DBD yang Ditangani

e. Tuberculosis / TBC 3 Sediaan Darah yang diperiksa DBD

II IMMUNISASI 4 Sediaan Darah yang diperiksa Positif DBD

1 Bayi (2 - 11 bl) yang divaksinasi BCG 5 Rumah yang diperiksa Jentik

2 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 1 6 Rumah yang diperiksa terdapat Jentik

3 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 2 7 Kasus DBD yang di PE

4 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 3 C FILLARIASIS

5 Bayi (3 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 4 1 Kasus Klinis Akut Filariasis

6 Bayi (0 - 7 hari) yang divaksinasi Hepatitis B 0 2 Kasus Klinis Akut Filariasis yang sembuh

7 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 1 3 Kasus Klinis Kronis Limfedema

8 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 2 4 Kasus Klinis Kronis Hidrokel

9 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 3 5 Kasus Klinis Filariasis yang ditangani

10 Bayi (9 - 11 bl) yang divaksinasi Campak 6 Sediaan Darah diperiksa Filariasis

11 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT- 1 7 Sediaan Darah diperiksa Positif Filariasis

12 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT-2 D RABIES

13 WUS (15 - 39 Tahun) yang divaksinasi ////// ////// 1 Orang yang digigit indikasi hewan penular rabies (HPR)

a. Vaksinasi TT 1 2 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies ( VAR)

b. Vaksinasi TT 2 3 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies Lengkap

c. Vaksinasi TT 3 4 Kematian penderita kerena Rabies

d. Vaksinasi TT 4 E ANTHRAKS

e. Vaksinasi TT 5 1 Specimen Positif

III PENGAMATAN PENYAKIT 2 Penderita meninggal karena Anthrax

A. MALARIA F PES

1 Sediaan Darah dari ACD 1 Penderita Meninggal karena Pes

2 Sediaan Darah dari PCD G FLU BURUNG / AI 0

3 Sediaan Darah diperiksa dari lain-lain 1 Kasus Suspek FB

4 Sediaan Darah diperiksa yang Positif ACD 2 Kasus Suspek yang meninggal

5 Sediaan Darah diperiksa yang Positif PCD 3 Kasus "Probable" FB

6 Sediaan Darah diperiksa yang Positif dari lain-lain 4 Kasus "Probable" FB yang meninggal

7 Kasus Indigenous 5 Kasus Konfirmasi FB

8 Kasus Relaps 6 Kasus Konfirmasi yang meninggal

9 Kasus Unklasifikasi H DIARE

10 Radikal Treatmen ////// ////// 1 Kasus Penyakit Diare di Sarana Kesehatan ////// //////

a. Radikal Treatmen Palsiparum a. Golongan Umur < 1 Tahun

b. Radikal Treatmen Vivaks b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun

11 Klinis Treatmen c. Golongan Umur > 5 Tahun

14
 PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN

2 Kasus Penyakit Diare yang Meninggal ////// ////// 2 Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan ////// //////

di Sarana Kesehatan ////// ////// pengobatan MDT ////// //////

a. Golongan Umur < 1 Tahun a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)

c. Golongan Umur > 5 Tahun 3 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan ////// //////

3 Kasus Penyakit Diare yang ditemukan oleh Kader ////// ////// pengobatan MDT dinyatakan RFT ////// //////

a. Golongan Umur < 1 Tahun a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)

c. Golongan Umur > 5 Tahun 4 Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan ////// //////

4 Kasus Penyakit Diare yang meninggal ////// ////// pengobatan MDT dinyatakan RFT ////// //////

ditemukan oleh Kader ////// ////// a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

a. Golongan Umur < 1 Tahun b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun 5 Temuan Cacat Tingkat II Dewasa

c. Golongan Umur > 5 Tahun 6 Temuan Cacat Tingkat II Anak

5 Penderita yang diberikan Oralit di Sarana Kesehatan 7 Penderita Kusta yang Drop Out ////// //////

6 Pemakaian Oralit di Sarana Kesehatan a. Kusta Type PB

7 Penderita Diare yang diinfus b. Kusta Type MB

8 Pemakaian RL 8 Kasus Reaksi pada penderita yang sedang

9 Penderita yang diberi Oralit oleh Kader dalam pengobatan

10 Pemakaian Oralit di Kader K KERACUNAN MAKANAN

11 Kasus Diare tanpa dehidrasi 1 Kasus Keracunan Makanan

12 Kasus Diare dengan dehidrasi ringan - sedang 2 Frekwensi Kejadian

13 Kasus Diare dehidrasi berat 3 Penderita yang meninggal

14 Penderita diberikan tablet Zinc di Sarana Kesehatan L PROGRAM ISPA

15 Pemakaian tablet Zinc di Sarana Kesehatan 1 Kasus Pnemonia Gol. Umur 1 - < 5 tahun

I PROGRAM TBC. 2 Kasus Penyakit Pnemonia Berat ////// //////

1 Pemeriksaan Suspek TBC a. Golongan Umur 0 - 2 Bulan

2 Dahak tersangka TBC yang diperiksa b. Golongan Umur 3 Bulan - < 1 Tahun

3 Penderita Baru TB Paru BTA (+) c. Golongan Umur 1 Tahun < 5 Tahun

4 Penderita Kambuh TBC. BTA (+) yang diobati 3 Kasus Penyakit Pnemonia yang meninggal ////// //////

5 Penderita TBC. BTA (-) Rontgen Positif yang diobati a. Golongan Umur < 1 Tahun

6 Kasus TBC. yang diobati Paket Obat Anti ////// ////// b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun

a. TB (OAT) Kategori 1 c. Golongan Umur > 5 tahun

b. TB (OAT) Kategori 2 4 Kasus Bukan Pnemonia ////// //////

c. TB (OAT) Kategori 3 a. Golongan Umur < 1 Tahun

7 Kasus TBC. yang diobati 2 -3 bulan yang lalu dengan b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun

Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 1 telah Konversi c. Golongan Umur > 5 tahun

8 Kasus TBC. yang diobati 3 - 4 bulan yang lalu dengan 5 Pemakaian Kotrimoksasol (tablet/sirup)

Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 2 telah Konversi 6 Pemakaian Amoksisilin (tablet/sirup)

9 Kasus TBC. yang telah Sembuh* 7 Pemakaian Parasetamol (tablet/sirup)

10 Kasus TBC. Pengobatan Lengkap 8 Kasus Penyakit Pnemonia yang ditemukan oleh Kader

11 Kasus TBC. Teregister yang meninggal M PENYAKIT KELAMIN

12 Kasus TBC. yang pindah bulan ini 1 Pemeriksaan Smear GO dan STS dari Keluarga Risti

13 Kasus TBC. yang gagal 2 Penderita yang diperiksa GO

14 Kasus TBC. yang telah Default 3 Penderita yang diperiksa Sifillis

J KUSTA N HIV / AIDS

1 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan ////// ////// 1 Jumlah orang yang berkunjung ke VCT Services ////// //////

pengobatan MDT ////// ////// a. Kunjungan baru

a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak) b. Kunjungan lama

b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa) 2 Jumlah Orang yang melakukan pra test konseling

15
 PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN

3 Jumlah Orang yang melakukan testing HIV 0 O ACUTE FLACID PARALYSIS (AFP)

4 Jumlah Orang yang mengambil hasil test 0 1 Kasus AFP < 15 Tahun 0

5 Jumlah orang yang melakukan post test konseling 0 2 Kasus AFP Non Polio 0

6 Jumlah Orang dengan hasil test HIV positif 0 P KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

7 Jumlah pasien/klien dengan gejala infeksi opportunistic 0 1 Desa/Kelurahan terjadi KLB 0

8 Jumlah klien/ODHA yang ditangani 0 2 Frekwensi KLB 0

9 Jumlah ODHA yang dirujuk untuk mendapatkan ARV 0 3 Desa/Kelurahan terjadi KLB yang Ditangani < 24 jam 0
10 Jumlah Penasun yang melakukan LJSS 0

DEMIKIAN LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENCEGAHAN PENYAKIT (LB3 - P2P) INI KAMI SAMPAIKAN DENGAN DATA SEBENAR-BENARNYA.

Nyalindung,……………….., 2021

MENGETAHUI PELAPOR

PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

Dasep Hidayat,SKM RICKY LAKSONO PAMUNGKAS

NIP: 197305221993031004 NIP.

16
 LB 4
KODE PUSKESMAS : 3 2 0 2 1 5 0 1

DESA /KELURAHAN : NYALINDUNG Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota

PUSKESMAS : NYALINDUNG Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : NYALINDUNG
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (1) (2) (3) (4)

I DATA SASARAN IV RAWAT INAP

1 Ibu Hamil Baru 1 Pasien yang dirawat

2 Ibu Bersalin Baru 2 Hari Perawatan

3 Ibu Nifas Baru 3 Lama Perawatan

4 Ibu Menyusui Baru 4 Pasien Keluar Hidup

5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 5 Pasien Keluar Meninggal ////// //////

6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru a. Kurang dari 48 jam

7 Bayi 6 bulan Baru b. Lebih dari 48 jam

8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 6 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN / JAMKESMAS /

9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru JAMKESDA

10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 7 Pasien Peserta PT. Askes

11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 8 Pasien Peserta Jamsostek

12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 9 Pasien Peserta J P K M

II PENGUNJUNG PUSKESMAS 10 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta

1 Pengunjung Puskesmas ////// ////// 11 Pasien Peserta Asuransi lainnya

a. Pengunjung Baru 12 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP

b. Pengunjung Lama 13 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll

III RAWAT JALAN 14 Kunjungan Dokter Ahli

1 Kunjungan Puskesmas ////// ////// 15 Rujukan dari Rumah Sakit

a. Kunjungan Baru 16 Peserta Kartu sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/JAM -

b. Kunjungan Lama KESDA yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP

2 Kunjungan Rawat Jalan BP V UPAYA KESEHATAN GIGI

3 Kunjungan Rawat Jalan KIA A KUNJUNGAN DI BP. GIGI

4 Kunjungan Rawat Jalan KB 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi

5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi

6 Kunjungan Lain-lain 3 Hari Buka Bp. Gigi

7 Peserta Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/ 4 Tumpatan pada Gigi Tetap

JAMKESDA terdaftar di Puskesmas 5 Pencabutan Gigi Tetap

8 Kunjungan Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/ 6 Tumpatan Gigi Sulung

JAMKESDA 7 Pencabutan Gigi Sulung

9 Kunjungan Peserta PT. Askes 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan peri apikal

10 Kunjungan Peserta Jamsostek 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal

11 Kunjungan Peserta J P K M 10 Pembersihan karang gigi

12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta B KUNJUNGAN U K G S

13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 1 Tumpatan pada Gigi Tetap

14 Kunjungan Dokter Ahli 2 Pencabutan Gigi Tetap

15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 3 Tumpatan Gigi Sulung

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 4 Pencabutan Gigi Sulung

17 Rujukan dari Rumah Sakit 5 Pengobatan pulpa

18 Peserta Kartu sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/JAM - 6 Pengobatan periodontal

KESDA yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 7 Pembersihan karang gigi

17
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN

8 Rujukan ke puskesmas 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit

9 Pembinaan ke SD UKGS VIII UPAYA KESEHATAN MATA

10 Jumlah Murid SD UKGS 1 Skrining awal Pasien katarak

11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal

12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 3 Skrining akhir Pasien katarak

13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 4 Mata yang dioperasi

14 Penyuluhan di sekolah TK/RA 5 Komplikasi operasi ////// //////

15 Sikat gigi masal di SD/MI a. Post operasi 1 hari

16 Sikat gigi masal di TK/RA b. Post operasi 1 minggu

17 Pembinaan ke Desa UKGMD c. Post operasi 1 bulan

18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil

kesehatan gigi oleh Kader 7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi)

19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll di SD/MI.

VI UPAYA PERAWATAN 8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata

KESEHATAN MASYARAKAT 9 Deteksi dini glaukoma

1 Keluarga rawan kesehatan yang ada 10 Pasien Glaukoma yang dirujuk

2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina IX KEGIATAN PENYULUHAN DAN

3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan JPKM KESEHATAN MASYARAKAT

4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 1 Peserta Dana Sehat

5 Anak Balita yang memperoleh pembinaan 2 Peserta JPKM (KK)

keluarga rawan 3 Peserta Askes

6 Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh 4 Peserta Askeskin

pembinaan keluarga rawan 5 Peserta Jamsostek

7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta

8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) 7 Peserta Asuransi lainnya

9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : ////// ////// 8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung

a.  Keluarga Mandiri I 9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan

b.  Keluarga Mandiri II 10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa ////// //////

c.  Keluarga Mandiri III a. Napza dan Rokok

d.  Keluarga Mandiri IV b. HIV/AIDS

VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH c. Penyakit Menular dan Tidak Menular

1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan d. 10 Penyakit Terbanyak

2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan e. Kesehatan Reproduksi ( Kespro ).

3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan f. Dlll

4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan 11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi

5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan Interpersonal/Konseling (KIP/K)

6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan 12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas

7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan 13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah

8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan 14 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang

9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan Melaksanakan Pertemuan

10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan 15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa

11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan 16 Frekuensi Pembinaan UKBM

12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan 1 TP 3 yang diperiksa

14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan 2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan

15 Anak Berkelainan (ALB) 3 TPM yang diperiksa

16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina 4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan

17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan 5 TTU yang diperiksa

18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas 6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan

18
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN

7 Rumah yang diperiksa 26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan

8 Rumah yang tidak Sehat 27 TPA yang diperiksa

9 Industri yang diperiksa 28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan

10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan 29 Jasaboga yang diperiksa

11 Industri yang memiliki IPAL 30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan

12 Sekolah yang diperiksa kesling 31 Pengrajin Makanan yang diperiksa

13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling 32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan

14 SPAL yang diperiksa XI G I Z I

15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan 1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium

16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi 2 Penduduk yang menderita GAKY

17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan 3 WUS yang diberi Kapsul Yodium

18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : ////// ////// 4 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium

a. Resiko Rendah 5 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik

b. Resiko Sedang XII KEGIATAN LABORATORIUM

c. Resiko Tinggi 1 Pemeriksaaan Specimen Darah

d. Resiko Amat Tinggi 2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)

19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia 3 Pemeriksaaan Specimen Tinja

20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan 4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain

21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi XIII KEGIATAN TRANSFUSI DARAH

22 Sampel air secara Bakteriologis memenuhi 1 Pasien yang di Transfusi darah ////// //////

syarat kesehatan a. Pasien Obstetrik / Kebidanan

23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa b. Pasien Cicera

24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan c. Pasien lain-lainnya

25 TPS yang diperiksa

DEMIKIAN LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS (LB4) INI KAMI SAMPAIKAN DENGAN DATA SEBENAR-BENARNYA.

NLD, ………………. - 2021

MENGETAHUI PELAPOR

PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

Dasep Hidayat ,SKM RICKY LAKSONO PAMUNGKAS

NIP: 196504021992031008 NIP.

19