LB 1

KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : .…………………………………… Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : JAMPANGKULON Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : JAMPANGKULON
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN PENYAKIT (LB1)

KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
URUT
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

1
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

50

51

2
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

73

3
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91 F48 Gangguan emosi (neurotik/psisomatik) lainnya

92 F79 Retardasi Mental tidak spesifik

93 VI PENYAKIT SUSUNAN SARAF

94 G00 Meningitis bakterialis

95 G40-G41 Epilepsi

96 G43-G44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya

Gangguan lain pada Susunan Saraf yang tidak

97 G98
terklasifikasikan

VII PENYAKIT PADA MATA DAN ADNEKSA

98 H10.9 Konjungtivitis

99 H16.9 Keratitis

100 H25 Katarak senilis

101 H26 Katarak lain tidak spesifik

102 H40 Glaukoma tidak spesifik

103 H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi

4
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
104 H54 Buta dan Rabun

105 H57-H59 Gangguan Mata dan adneksa lainnya

VIII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOIDEUS

106 H60 Otitis eksterna

107 H65 Otitis Media Nonsupurativa

108 H66 Otitis Media Supurativa tidak spesifik

109 H70 Mastoiditis

110 H72 Perforasi membran timpani

111 H93 Gangguan telinga lain tidak spesifik

IX PENYAKIT SISTEM PEMBULUH DARAH

112 I10 Hipertensi Primer (esensial)

113 I15 Hipertensi sekunder

114 I20 Angina pektoris

115 I21 Infark miokard Akut

116 I23-I25 Penyakit Jantung Iskemik lainnya

117 I26 Emboli paru

118 I50 Penyakit Gagal Jantung (Decompensatio Cordis)

119 I 63 Infark serebral

120 I 64 Stroke, tidak menyebut perdarahan atau infark.

121 I 65-I69 Penyakit Serebrovaskular tidak spesifik

122 I 84 Hemoroid (Wasir)

123 I 95 Hipotensi tidak spesifik

124 I 99 Penyakit Pembuluh darah lain tidak spesifik

X PENYAKIT SYSTEM PERNAFASAN

PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS
J00-J06
AKUT
125 J00 Nasofaringitis Akuta (Common Cold)

126 J01 Sinusitis Akuta

127 J02 Faringitis Akuta

128 J03 Tonsilitis Akuta

129 J04 Laringitis Akuta

Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas Akut tidak

130 J06
spesifik

J09-J18 INFLUENZA DAN PNEUMONIA

131 J09 Suspek Avian Influenza/ Flu Burung

5
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
132 J10-J11 Influenza

133 J18.0 Broncho Pneumonia tidak spesifik

J12-16,
134 Pneumonia
J18.9
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN BAWAH
J20-J22
AKUT LAINNYA

135 J22 Infeksi saluran pernafasan bawah akut tidak spesifik

J30-J99 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN LAINNYA

136 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja

137 J 32 Sinusitis Kronik

138 J36-J39 Penyakit Saluran Pernafasan Bagian Atas lainnya

139 J40 Bronchitis tidak ditentukan akut atau kronik

140 J45 Asma

141 J46 Status Asthmatikus

142 J47 Bronkiektasis dan Bronkiolektasis

143 J84.9 Penyakit Jaringan Interstitial Paru lainnya

XI PENYAKIT SISTEM PENCERNAKAN

144 K02 Karies gigi

145 K04 Penyakit Pulpa dan jaringan Periapikal

146 K05-K06 Penyakit Gusi, jaringan Periodontal dan tulang alveolar

147 K07 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi

148 K08 Gangguan Gigi dan jaringan penunjang lainnya

149 K09 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya.

150 K25 Tukak Lambung

151 K29.9 Gastroduodenitis tidak spesifik

152 K 30 Dispepsia

153 K35 Apendisitis Akuta tidak spesifik

154 K36 Apendisitis lainnya

155 K40 Hernia Inguinalis

156 K41 Hernia Femoralis

157 K42 Hernia Umbilikalis

158 K63 Penyakit Usus Halus lainnya

159 K76 Penyakit Hati lainnya

160 K92 Penyakit Sistem Pencernaan tidak spesifik

6
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
XII PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

161 L01 Impetigo

162 L02 Abses, furunkel, karbunkel kutan

163 L23-L25 Dermatitis kontak

164 L30.9 Dermatitis lain, tidak spesifik (eksema)

Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan yang tidak
165 L98.
terklasifikasikan.
PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN
XIII
JARINGAN IKAT

166 M10 Gout

167 M13 Artritis lainnya

168 M54.5 Low Back Pain (Nyeri Punggung Bawah)

169 M79.0 Rematisme, tidak spesifik

170 M79.1 Myalgia

171 M79.2 Neuralgia dan Neuritis, tidak spesifik

XIV PENYAKIT SISTEM SALURAN KEMIH DAN KELAMIN

171 N04 Sindroma Nefrotik

172 N17 Gagal Ginjal Akuta

173 N20-N21 Batu sistem kemih(ginjal,ureter, saluran kemih bawah)

174 N23 Kolik ginjal tidak spesifik

175 N30 Sistitis

176 N 34 Uretritis dan sindrom uretral

177 N40-N42 Gangguan prostat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

XV KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

178 O00 Kehamilan ektopik (di luar kandungan) ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

179 O03 Abortus spontan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

180 O04 Abortus atas indikasi medis ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

181 O05 Abortus lainnya ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan dan

182 O10 menjadi penyulit pada masa kehamilan, persalinan dan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
nifas.

183 O13 Pre-eklamsia ringan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

184 O14.0 Pre-eklamsia sedang ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

185 O14.1 Pre-eklamsia berat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

186 O15.0 Eklamsia selama Kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

187 O15.1 Eklamsia dalam proses Melahirkan

7
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
188 O15.2 Eklamsia pada Masa Nifas
Eklamsia tidak spesifik (selama kehamilan atau persalinan
189 O15.3
atau nifas)
190 O16 Hipertensi Maternal

191 O21 Muntah berlebihan selama masa kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing Manis) dalam
192 O24
kehamilan
////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

193 O25 Kehamilan dengan malnutrisi ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

194 O42 Ketuban Pecah Dini ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

195 O46 Perdarahan Antepartum ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

196 O63 Persalinan (Partus) lama ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

197 O68 Persalinan dengan penyulit gawat janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

198 O72 Perdarahan setelah persalinan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

199 O80 Persalinan tunggal spontan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA MASA
XVI
PERINATAL
200 P05 Pertumbuhan janin lambat dan malnutrisi janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Gangguan yang berhubungan dengan pendeknya masa

201 P 07 gestasi (kehamilan) dan berat badan lahir rendah, tidak ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
terklasifikasikan di tempat lainnya

202 P21 Asfiksia waktu lahir ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

203 P22 Sindrome distres saluran pernafasan (RDS) ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
Gangguan kardiovaskuler yang berhubungan dengan masa
204 P29
perinatal
////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

205 P 50 Kehilangan darah janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

206 P 55 Penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru lahir ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
Jaundis pada bayi baru lahir disebabkan oleh hemolisis
207 P 58 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
berlebihan
Jaundis pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh
208 P 59 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
penyebab tidak spesifik lainnya
209 P 95 Lahir Mati ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

KELAINAN BAWAAN, KELAINAN PEMBENTUKAN DAN

210 XVII
KHROMOSOM

211 Q 35 Celah palatum (langit-langit)

212 Q 36 Celah bibir

213 Q 37 Celah palatum dengan celah bibir

214 Q 38 Kelainan bawaan lain pada lidah, mulut dan faring

GEJALA, TANDA dan PENEMUAN SECARA KLINIK DAN

215 XVIII LABORATORIUM YANG TIDAK DIKLASI FIKASIKAN DI
TEMPAT LAIN

8
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
216 R10 Nyeri pinggul dan perut

217 R 15 Inkontinensia feses

218 R33 Retensi urin

219 R50 Demam yang tidak diketahui sebabnya

220 R56 Kejang yang tidak terklasifikasikan di tempat lain

221 R68 Gejala dan tanda umum lainnya

CEDERA, KERACUNAN DAN PENYEBAB EKSTERNAL

XIX
LAIN

222 S00-S09 Cedera pada kepala

223 S10-S19 Cedera pada leher

224 S20-S29 Cedera pada rongga dada (toraks)

Cedera pada perut, punggung, tulang belakang, dan

225 S30-S39
pinggul

S40-S49,
Cedera pada bahu, lengan atas, siku, lengan bawah,
226 S50-S59,
pergelangan dan telapak tangan
S60-S69

S70-
S79,S80-
227 Cedera pada paha, lutut, kaki bagian bawah, telapak kaki
S89, S90-
S99
S42, S52,
S62,
228 Fraktur tulang anggota gerak
S82,S92,
T10,T12

229 T00-T07 Cedera pada daerah badan multipel

230 T20-T32 Luka bakar dan korosi

231 T36-T50 Keracunan obat dan preparat biologik

232 T60 Keracunan pestisida

PENYAKIT BARU DENGAN ETIMOLOGI YANG

XXII
BELUM JELAS
233 U04 Severe acute respiratory syndrome (SARS)

234 Penyakit Lain-Lainnya

…………….,………………… 20 11

MENGETAHUI : PELAPOR

KEPALA PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

Sunarya, AMKep, SKM. ……………………………………

9
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
NIP : 19680219.198902.1.003 NIP. ……………………

10
 LB 3 - KIA / KB
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : JAMPANGKULON Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : JAMPANGKULON
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2012

LAPORAN BULANAN K I A / K B

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

A IBU HAMIL d. Kematian Ibu Maternal karena Eklamsia

1 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Akses e. Kematian Ibu Maternal karena Abortus

2 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Murni f. Kematian Ibu Maternal karena lain-lain

3 Kunjungan Ibu Hamil (K4) D NEONATAL, BAYI DAN BALITA

4 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh ////// ////// 1 Kelahiran Bayi ////// //////

a. Tenaga Kesehatan a. Bayi Lahir BB < 2.500 gram

b. Masyarakat b. Bayi lahir BB > 2.500 gram

5 Penanganan Komplikasi Obstetri (Komplikasi Kebidanan 2 Bayi Lahir Hidup

yang ditangani) 3 Bayi Lahir mati

6 Ibu Hamil dengan komplikasi yang tertangani/selamat 4 Bayi Lahir Mati Berdasarkan tempat : ////// //////

7 Ibu Hamil dengan komplikasi yang dirujuk a. Rumah

8 Ibu Hamil dengan komplikasi yang ditangani tetapi b. Pustu / Polindes

meninggal c. Puskesmas

B IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI d. Rumah Sakit/ RB/ BPS

1 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang tertangani/selamat e. Lain lain

2 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang dirujuk 5 Kunjungan Neonatal (N1) hari ke >_ 24 jam - 2 hari

3 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang ditangani tetapi 6 Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap)

meninggal 7 Neonatal dengan komplikasi ditangani

C IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI 8 Neonatal dengan komplikasi tertangani/ selamat

1 Ibu Nifas dengan komplikasi yang tertangani/selamat 9 Neonatal dengan komplikasi dirujuk

2 Ibu Nifas dengan komplikasi yang dirujuk 10 Neonatal dengan komplikasi ditangai tetapi meninggal

3 Ibu Nifas dengan komplikasi yang ditangani tetapi 11 Kematian Neonatal Dini (0 - 7 hr) ////// //////

meninggal a. Kematian Neonatal karena BBLR

4 Jumlah Persalinan Berdasarkan Penolong Persalinan ////// ////// b. Kematian Neonatal karena Asphyxia

a. Ditolong oleh Tenaga Kesehatan ////// ////// c. Kematian Neonatal karena Tetanus Nonatorum

a.1. Dokter SPOG d. Kematian Neonatal karena Infeksi

a.2. Dokter Umum e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan

a.3. Bidan pemberian ASI

b. Ditolong oleh dukun f. Kematian Neonatal karena masalah Hematologi

c. Ditolong oleh lain lain g. Kematian Neonatal karena lain-lain

5 Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat Persalinan ////// ////// 12 Kematian Neonatal lanjut ( 8 - 28 hr ) ////// //////

11
 PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
a. Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan a. Kematian Neonatal karena BBLR

b. Persalinan di rumah b. Kematian Neonatal karena Pneumonia

c. Persalinan di tempat lain - lain c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonatorum

6 Kunjungan ibu nifas (KF1) d. Kematian Neonatal karena Infeksi

7 Kunjungan ibu nifas (KF Lengkap) e. Kematian Perinatal karena Infeksi

8 Kematian Ibu Maternal ////// ////// f. Kematian Neonatal karena masalah gangguan

a. Kematian Ibu Maternal karena Pendarahan pemberian ASI

b. Kematian Ibu Maternal karena Partus Lama g. Kematian Neonatal karena lain-lain

c. Kematian Ibu Maternal karena Infeksi 13 Kunjungan Bayi (29 hr - 11 bl)

14 Kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln ) ////// ////// 3 Peserta KB dengan Efek Samping ////// //////

a. Kematian bayi karena Pneumonia a. IUD

b. Kematian bayi karena diare b. Suntik

c. Kematian bayi karena campak c. PIL

d. Kematian bayi karena Tetanus d. Implant

e. Kematian bayi karena kelainan saluran cerna e. MOW

f. Kematian bayi karena kelainan syaraf f. MOP

g. Kematian bayi karena lain-lain g. Kondom

15 Kunjungan anak balita (12 bln - 59 bln) h. Lain-lainnya

E KELUARGA BERENCANA 4 Peserta KB dengan Komplikasi ////// //////

1 Peserta KB Akseptor Baru ////// ////// a. IUD

a. IUD b. Suntik

b. Suntik c. PIL

c. PIL d. Implant

d. Implant e. MOW

e. MOW f. MOP

f. MOP g. Kondom

g. Kondom h. Lain-lainnya

h. Lain-lainnya 5 Akseptor yang mengalami kegagalan KB ////// //////

2 Peserta KB Akseptor Aktif ////// ////// a. IUD

a. IUD b. Suntik

b. Suntik c. PIL

c. PIL d. Implant

d. Implant e. MOW

e. MOW f. MOP

f. MOP g. Kondom

g. Kondom h. Lain-lainnya

h. Lain-lainnya

DEMIKIAN LAPORAN BULANAN KIA/KB (LB3 - KIA/KBI) INI KAMI SAMPAIKAN DENGAN DATA SEBENAR-BENARNYA.

12
 PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
…………….,………………… 20 12

MENGETAHUI PELAPOR

PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

Sunarya, AMKep, SKM. Hj . Nyi Nenah, AMKeb

NIP : 19680219.198902.1.003 NIP. 196908031991012001

13
KODE PUSKESMAS : LB 3 - G I Z I
DESA /KELURAHAN : Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : JAMPANGKULON Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : JAMPANGKULON ……………………..
………………
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2011

LAPORAN BULANAN G I Z I
LAKI LAKI PEREMPUAN TOTAL
NO VARIABEL
JUMLAH GAKIN JUMLAH GAKIN JUMLAH GAKIN
(1) (2) (3) (4) (3) (3) (3) (2)
A BAYI

1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)

2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)

3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)

4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)

5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)

6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)

7 Bayi (0 - 11 bl) B G M

8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM

9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif

10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi

11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA

1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)

2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)

3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)

4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)

5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)

6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)

7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM

8 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul

Vitamin A dosis tinggi

9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL

1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe) ////// ////// ////// ////// ////// //////

a. Pertama Kali (Fe1)

b. Ketiga Kali (Fe3)

2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)

3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi
E GIZI BURUK

1 Balita Gizi Buruk: ////// ////// ////// ////// ////// //////

a) Tanpa gejala klinis

b) Marasmus

c) kwashiorkor
13
 d) Marasmic-kwashiorkor

2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan

3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

DEMIKIAN LAPORAN BULANAN GIZI (LB3 - GIZI) INI KAMI SAMPAIKAN DENGAN DATA SEBENAR-BENARNYA.

…………….,………………… 20 12
MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

Sunarya, AMKep, SKM. Nurailah, AMKep

NIP : 19680219.198902.1.003 NIP. 198202042008012006

14
 LB 3 - P2P
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : JAMPANGKULON Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : JAMPANGKULON
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2012

LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENCEGAHAN PENYAKIT

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

I KEMATIAN 12 Ibu Hamil yang diprofilaksis

1 Penyebab Kematian Anak Balita ( > 1 - 5 thn) ////// ////// 13 Penderita Malaria Berat

a. Pneumonia 14 Penderita meninggal karena Malaria

b. Diare B DEMAM BERDARAH DENGUE

c. Malaria 1 Penderita DBD

d. Demam Berdarah Dengue 2 Penderita DBD yang Ditangani

e. Tuberculosis / TBC 3 Sediaan Darah yang diperiksa DBD

II IMMUNISASI 4 Sediaan Darah yang diperiksa Positif DBD

1 Bayi (2 - 11 bl) yang divaksinasi BCG 5 Rumah yang diperiksa Jentik

2 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 1 6 Rumah yang diperiksa terdapat Jentik

3 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 2 7 Kasus DBD yang di PE

4 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 3 C FILLARIASIS

5 Bayi (3 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 4 1 Kasus Klinis Akut Filariasis

6 Bayi (0 - 7 hari) yang divaksinasi Hepatitis B 0 2 Kasus Klinis Akut Filariasis yang sembuh

7 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 1 3 Kasus Klinis Kronis Limfedema

8 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 2 4 Kasus Klinis Kronis Hidrokel

9 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 3 5 Kasus Klinis Filariasis yang ditangani

10 Bayi (9 - 11 bl) yang divaksinasi Campak 6 Sediaan Darah diperiksa Filariasis

11 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT- 1 7 Sediaan Darah diperiksa Positif Filariasis

12 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT-2 D RABIES

13 WUS (15 - 39 Tahun) yang divaksinasi ////// ////// 1 Orang yang digigit indikasi hewan penular rabies (HPR)

a. Vaksinasi TT 1 2 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies ( VAR)

b. Vaksinasi TT 2 3 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies Lengkap

c. Vaksinasi TT 3 4 Kematian penderita kerena Rabies

d. Vaksinasi TT 4 E ANTHRAKS

e. Vaksinasi TT 5 1 Specimen Positif

III PENGAMATAN PENYAKIT 2 Penderita meninggal karena Anthrax

A. MALARIA F PES

1 Sediaan Darah dari ACD 1 Penderita Meninggal karena Pes

2 Sediaan Darah dari PCD G FLU BURUNG / AI

3 Sediaan Darah diperiksa dari lain-lain 1 Kasus Suspek FB

4 Sediaan Darah diperiksa yang Positif ACD 2 Kasus Suspek yang meninggal

5 Sediaan Darah diperiksa yang Positif PCD 3 Kasus "Probable" FB

14
 PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
6 Sediaan Darah diperiksa yang Positif dari lain-lain 4 Kasus "Probable" FB yang meninggal

7 Kasus Indigenous 5 Kasus Konfirmasi FB

8 Kasus Relaps 6 Kasus Konfirmasi yang meninggal

9 Kasus Unklasifikasi H DIARE

10 Radikal Treatmen ////// ////// 1 Kasus Penyakit Diare di Sarana Kesehatan ////// //////

a. Radikal Treatmen Palsiparum a. Golongan Umur < 1 Tahun

b. Radikal Treatmen Vivaks b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun

11 Klinis Treatmen c. Golongan Umur > 5 Tahun

2 Kasus Penyakit Diare yang Meninggal ////// ////// 2 Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan ////// //////

di Sarana Kesehatan ////// ////// pengobatan MDT ////// //////

a. Golongan Umur < 1 Tahun a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)

c. Golongan Umur > 5 Tahun 3 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan ////// //////

3 Kasus Penyakit Diare yang ditemukan oleh Kader ////// ////// pengobatan MDT dinyatakan RFT ////// //////

a. Golongan Umur < 1 Tahun a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)

c. Golongan Umur > 5 Tahun 4 Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan ////// //////

4 Kasus Penyakit Diare yang meninggal ////// ////// pengobatan MDT dinyatakan RFT ////// //////

ditemukan oleh Kader ////// ////// a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

a. Golongan Umur < 1 Tahun b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun 5 Temuan Cacat Tingkat II Dewasa

c. Golongan Umur > 5 Tahun 6 Temuan Cacat Tingkat II Anak

5 Penderita yang diberikan Oralit di Sarana Kesehatan 7 Penderita Kusta yang Drop Out ////// //////

6 Pemakaian Oralit di Sarana Kesehatan a. Kusta Type PB

7 Penderita Diare yang diinfus b. Kusta Type MB

8 Pemakaian RL 8 Kasus Reaksi pada penderita yang sedang

9 Penderita yang diberi Oralit oleh Kader dalam pengobatan

10 Pemakaian Oralit di Kader K KERACUNAN MAKANAN

11 Kasus Diare tanpa dehidrasi 1 Kasus Keracunan Makanan

12 Kasus Diare dengan dehidrasi ringan - sedang 2 Frekwensi Kejadian

13 Kasus Diare dehidrasi berat 3 Penderita yang meninggal

14 Penderita diberikan tablet Zinc di Sarana Kesehatan L PROGRAM ISPA

15 Pemakaian tablet Zinc di Sarana Kesehatan 1 Kasus Pnemonia Gol. Umur 1 - < 5 tahun

I PROGRAM TBC. 2 Kasus Penyakit Pnemonia Berat ////// //////

1 Pemeriksaan Suspek TBC a. Golongan Umur 0 - 2 Bulan

2 Dahak tersangka TBC yang diperiksa b. Golongan Umur 3 Bulan - < 1 Tahun

3 Penderita Baru TB Paru BTA (+) c. Golongan Umur 1 Tahun < 5 Tahun

4 Penderita Kambuh TBC. BTA (+) yang diobati 3 Kasus Penyakit Pnemonia yang meninggal ////// //////

5 Penderita TBC. BTA (-) Rontgen Positif yang diobati a. Golongan Umur < 1 Tahun

6 Kasus TBC. yang diobati Paket Obat Anti ////// ////// b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun

a. TB (OAT) Kategori 1 c. Golongan Umur > 5 tahun

b. TB (OAT) Kategori 2 4 Kasus Bukan Pnemonia ////// //////

15
 PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
c. TB (OAT) Kategori 3 a. Golongan Umur < 1 Tahun

7 Kasus TBC. yang diobati 2 -3 bulan yang lalu dengan b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun

Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 1 telah Konversi c. Golongan Umur > 5 tahun

8 Kasus TBC. yang diobati 3 - 4 bulan yang lalu dengan 5 Pemakaian Kotrimoksasol (tablet/sirup)

Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 2 telah Konversi 6 Pemakaian Amoksisilin (tablet/sirup)

9 Kasus TBC. yang telah Sembuh* 7 Pemakaian Parasetamol (tablet/sirup)

10 Kasus TBC. Pengobatan Lengkap 8 Kasus Penyakit Pnemonia yang ditemukan oleh Kader

11 Kasus TBC. Teregister yang meninggal M PENYAKIT KELAMIN

12 Kasus TBC. yang pindah bulan ini 1 Pemeriksaan Smear GO dan STS dari Keluarga Risti

13 Kasus TBC. yang gagal 2 Penderita yang diperiksa GO

14 Kasus TBC. yang telah Default 3 Penderita yang diperiksa Sifillis

J KUSTA N HIV / AIDS

1 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan ////// ////// 1 Jumlah orang yang berkunjung ke VCT Services ////// //////

pengobatan MDT ////// ////// a. Kunjungan baru

a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak) b. Kunjungan lama

b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa) 2 Jumlah Orang yang melakukan pra test konseling

3 Jumlah Orang yang melakukan testing HIV O ACUTE FLACID PARALYSIS (AFP)

4 Jumlah Orang yang mengambil hasil test 1 Kasus AFP < 15 Tahun

5 Jumlah orang yang melakukan post test konseling 2 Kasus AFP Non Polio

6 Jumlah Orang dengan hasil test HIV positif P KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

7 Jumlah pasien/klien dengan gejala infeksi opportunistic 1 Desa/Kelurahan terjadi KLB

8 Jumlah klien/ODHA yang ditangani 2 Frekwensi KLB

9 Jumlah ODHA yang dirujuk untuk mendapatkan ARV 3 Desa/Kelurahan terjadi KLB yang Ditangani < 24 jam

10 Jumlah Penasun yang melakukan LJSS

DEMIKIAN LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENCEGAHAN PENYAKIT (LB3 - P2P) INI KAMI SAMPAIKAN DENGAN DATA SEBENAR-BENARNYA.

…………….,………………… 20 12

MENGETAHUI PELAPOR

PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

Sunarya, AMKep, SKM. Dewi Lestari, AMKep

NIP : 19680219.198902.1.003 NIP. 198101032008012009

16
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : JAMPANGKULON Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : JAMPANGKULON
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2012

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

I DATA SASARAN IV RAWAT INAP

1 Ibu Hamil Baru 1 Pasien yang dirawat

2 Ibu Bersalin Baru 2 Hari Perawatan

3 Ibu Nifas Baru 3 Lama Perawatan

4 Ibu Menyusui Baru 4 Pasien Keluar Hidup

5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 5 Pasien Keluar Meninggal ////// //////

6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru a. Kurang dari 48 jam

7 Bayi 6 bulan Baru b. Lebih dari 48 jam

8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 6 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN / JAMKESMAS /

9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru JAMKESDA

10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 7 Pasien Peserta PT. Askes

11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 8 Pasien Peserta Jamsostek

12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 9 Pasien Peserta J P K M

II PENGUNJUNG PUSKESMAS 10 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta

1 Pengunjung Puskesmas ////// ////// 11 Pasien Peserta Asuransi lainnya

a. Pengunjung Baru 12 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP

b. Pengunjung Lama 13 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll

III RAWAT JALAN 14 Kunjungan Dokter Ahli

1 Kunjungan Puskesmas ////// ////// 15 Rujukan dari Rumah Sakit

a. Kunjungan Baru 16 Peserta Kartu sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/JAM -

b. Kunjungan Lama KESDA yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP

2 Kunjungan Rawat Jalan BP V UPAYA KESEHATAN GIGI

3 Kunjungan Rawat Jalan KIA A KUNJUNGAN DI BP. GIGI

4 Kunjungan Rawat Jalan KB 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi

5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi

6 Kunjungan Lain-lain 3 Hari Buka Bp. Gigi

7 Peserta Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/ 4 Tumpatan pada Gigi Tetap

JAMKESDA terdaftar di Puskesmas 5 Pencabutan Gigi Tetap

8 Kunjungan Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/ 6 Tumpatan Gigi Sulung

JAMKESDA 7 Pencabutan Gigi Sulung

9 Kunjungan Peserta PT. Askes 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan peri apikal

10 Kunjungan Peserta Jamsostek 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal

17
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
11 Kunjungan Peserta J P K M 10 Pembersihan karang gigi

12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta B KUNJUNGAN U K G S

13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 1 Tumpatan pada Gigi Tetap

14 Kunjungan Dokter Ahli 2 Pencabutan Gigi Tetap

15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 3 Tumpatan Gigi Sulung

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 4 Pencabutan Gigi Sulung

17 Rujukan dari Rumah Sakit 5 Pengobatan pulpa

18 Peserta Kartu sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/JAM - 6 Pengobatan periodontal

KESDA yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 7 Pembersihan karang gigi

8 Rujukan ke puskesmas 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit

9 Pembinaan ke SD UKGS VIII UPAYA KESEHATAN MATA

10 Jumlah Murid SD UKGS 1 Skrining awal Pasien katarak

11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal

12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 3 Skrining akhir Pasien katarak

13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 4 Mata yang dioperasi

14 Penyuluhan di sekolah TK/RA 5 Komplikasi operasi ////// //////

15 Sikat gigi masal di SD/MI a. Post operasi 1 hari

16 Sikat gigi masal di TK/RA b. Post operasi 1 minggu

17 Pembinaan ke Desa UKGMD c. Post operasi 1 bulan

18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil

kesehatan gigi oleh Kader 7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi)

19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll di SD/MI.

VI UPAYA PERAWATAN 8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata

KESEHATAN MASYARAKAT 9 Deteksi dini glaukoma

1 Keluarga rawan kesehatan yang ada 10 Pasien Glaukoma yang dirujuk

2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina IX KEGIATAN PENYULUHAN DAN

3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan JPKM KESEHATAN MASYARAKAT

4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 1 Peserta Dana Sehat

5 Anak Balita yang memperoleh pembinaan 2 Peserta JPKM (KK)

keluarga rawan 3 Peserta Askes

6 Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh 4 Peserta Askeskin

pembinaan keluarga rawan 5 Peserta Jamsostek

7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta

8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) 7 Peserta Asuransi lainnya

9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : ////// ////// 8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung

a.  Keluarga Mandiri I 9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan

b.  Keluarga Mandiri II 10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa ////// //////

c.  Keluarga Mandiri III a. Napza dan Rokok

18
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
d.  Keluarga Mandiri IV b. HIV/AIDS

VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH c. Penyakit Menular dan Tidak Menular

1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan d. 10 Penyakit Terbanyak

2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan e. Kesehatan Reproduksi ( Kespro ).

3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan f. Dlll

4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan 11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi

5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan Interpersonal/Konseling (KIP/K)

6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan 12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas

7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan 13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah

8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan 14 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang

9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan Melaksanakan Pertemuan

10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan 15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa

11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan 16 Frekuensi Pembinaan UKBM

12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan 1 TP 3 yang diperiksa

14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan 2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan

15 Anak Berkelainan (ALB) 3 TPM yang diperiksa

16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina 4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan
17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan 5 TTU yang diperiksa
18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas 6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan

7 Rumah yang diperiksa 26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan

8 Rumah yang tidak Sehat 27 TPA yang diperiksa

9 Industri yang diperiksa 28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan

10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan 29 Jasaboga yang diperiksa

11 Industri yang memiliki IPAL 30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan

12 Sekolah yang diperiksa kesling 31 Pengrajin Makanan yang diperiksa

13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling 32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan

14 SPAL yang diperiksa XI G I Z I

15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan 1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium

16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi 2 Penduduk yang menderita GAKY

17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan 3 WUS yang diberi Kapsul Yodium

18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : ////// ////// 4 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium

a. Resiko Rendah 5 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik

b. Resiko Sedang XII KEGIATAN LABORATORIUM

c. Resiko Tinggi 1 Pemeriksaaan Specimen Darah

d. Resiko Amat Tinggi 2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)

19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia 3 Pemeriksaaan Specimen Tinja

20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan 4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain

21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi XIII KEGIATAN TRANSFUSI DARAH

19
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
22 Sampel air secara Bakteriologis memenuhi 1 Pasien yang di Transfusi darah ////// //////

syarat kesehatan a. Pasien Obstetrik / Kebidanan

23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa b. Pasien Cicera

24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan c. Pasien lain-lainnya

25 TPS yang diperiksa

DEMIKIAN LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS (LB4) INI KAMI SAMPAIKAN DENGAN DATA SEBENAR-BENARNYA.

…………….,………………… 20 12

MENGETAHUI PELAPOR

PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

Sunarya, AMKep, SKM. ………………………………….

NIP : 19680219.198902.1.003 NIP. ………………………..

20
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN

21