FORMULIR LB1 UPDATE

LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM

KODE : 1216020101 BULAN : JUMLAH PP : JLH POSKESDES / BIDAN DESA : 2
PUSKESMAS : SUKARAMAI TAHUN : 2024 JUMLAH MELAPOR : JUMLAH MELAPOR : 2
DESA : SUKARAMAI

KATEGORI
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn > 59 thn Jumlah
Nama Penyakit ICD10
KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
KELOMPOK UMUM
Alergi Makanan L27.2
Bronkitis K29.7
Cacar Air
Chikungunya A92.0
Demam Dengue
Demam (Obs Febris)
& Demam
Berdarah Dengue
a. Demam Berdarah Dengue A91
b. Demam Dengue A90
Demensia (Pikun) F03
Diabetes Melitus (DM)
Diare
Dyspepsia
Fillariasis B74
Gangguan Gigi/Penyangga Gigi
Gizi Buruk
Infeksi Pada Umbilikus P38
Insect( Infeksi
ISPA Bite (Gigitan Serangga)
Saluran Pernafasan
Atas)
Kandidiasis Mulut B37.9
KB ( Keluarga Berencana)
Keracunan Makanan T62.2
Lepra A30
Leptopirosis A27.9
Malaria B54
Morbili
Myalgia(Campak)
(Rasa sakit yg muncul pd B05.9
bag otot)
Reaksi Anafilaktif T78.2
Syok R57.9
TB selain Paru (Ekstra Paru) A16
Tuberkulosis (TB Paru) A15
Tuberkulosis Dengan HIV B20.0
Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN DARAH & SISTEM IMUN
Anemia Defesiensi Besi D50.9
HIV/AIDS Tanpa komplikasi Z21
Leukimia D55
Limfadenitis B70
Limfoma Maligna C85.9
Lupus Eritemarosus Sistemik M32
Thalasemia D56
DIGESTIVE
Ankilostomiosis B76.0
Apendisitis Akut K35.9
Askariasis B77.9
Atresia (Ani) dgn atau tanpa Q42
Bibir & Langit2 Sumbing Q37.9
KATEGORI
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn > 59 thn Jumlah
Nama Penyakit ICD10 KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 56
Bibir Sumbing Q36.9
Gastritis K29.7
Gastroenteritis (Kolera) A09
Gastroachitis Q79.3
Hemoroid Grade 1-2 I94
Hepatitis A B15
Hepatitis B B16
Hepatitis C B16.2
Intoleransi Makanan K90.4
Kolesistisis K81.9
Langit-Langit Sumbing Q35
Malabsorbsi Makanan K90.9
Omphalocele Q79.2
Parotitis B26
Perdarahan Gastrointestinal K92.9/K62.5
Peritonitis K65.9
Refluksgastroesofageal K21.9
Skistosomiasis B65.9/B65.2
Strongiloidiasis B78.9
Taeniasis B68.9
Ulkus Mulut K12
MATA
Astigmatisme H52.2
Benda Asing di Konjungtiva T15.9
Blefaritis H01.0
Buta Senja H53.6
Episderitis H15.1
Glaukoma Akut H40.2
Glaukoma Kronis H40.2
Hifema H21.0
Hipermetropia H52.0
Hordeolum H00.0
Katarak Kongenital Q12.0
Katarak Pd Pasien Dewasa H26.9
a. Konjungtivitis Alergi H10.1
b. Konjungtivitis Infeksi H10.9
Laserasi Kelopak Mata S01.1
Low Vision H.54
Mata Kering H04.1
Miopia Ringan H52.1
Perdarahan Subkonjungtiva H57.6
Presbiopia H52.4
Pterigyum H11.0
Retinoblastoma C69.21
Retinopati Diabetik H26.0
Trauma Kimia Mata T26
Trikiasis H02
TELINGA
Benda Asing di Telinga T16
Mastoiditis H70
Otitis Eksterna H60.9
Otitis Media Akut H65
Otitis Media Supuratif Kronik H66
KATEGORI
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn > 59 thn Jumlah
Nama Penyakit ICD10 KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 56
Presbiakusis H91.1
Serumen Prop H61.2
Tuli Akibat Bising H83
Tuli Kongenital H90
KARDIOVASKULER
Angina Pektoris Stabil
Cardiorespiratory Arrest R09.2
Gagal Jantung Akut & Kronik
Hipertensi Esensial
Infark Miokard
Takikardia I147
MUSKULOSKELETAL
Artitris Reumatoid MS3.3
Artitris, Osteoartritis M19.9
Farktur Terbuka T14S52.9
Farktur Tertutup T14S52.9
Lipoma D17.9
Osteoporosis M81.9
Osteosarkoma C41
Polimialgia Reumatik M53.3
Reduction Deformity Q73.3
Talipes Q66
Vulnus T14.1
NEUROLOGI
Anencephaly Q00.0
Bell's Palsy G51.0
Delirium F05.9
Epilepsi G40.9
Kejang Demam R56.0
Meningo/Encephalocele Q01.9
Migren G43.9
Neuroblastoma C74.9
Rabies A82.9
Status Epileptikus G41.9
Stroke I63.9
Tension Headache G44.2
Tetanus A25
Tetanus Neonatorum A23
Tensient Ischemic Attack (TIA) G45.9
Vertigo R42
PSIKIATRI
Demensia F03
Gangguan Anxietas F40.4
Gangguan Campuran Anxietas F41.2
Gangguan Depresi F33
Gangguan
Gangguan Penggunaan
PerkembanganNapza
& F10
Perilaku Pd Anak & Remaja F80-904
Gangguan Psikotik F204
Gangguan Somatoform F45
Insomnia F51.0
RESPIRASI
Asma Bronkial J45
Asfiksia R09.0
KATEGORI
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn > 59 thn Jumlah
Nama Penyakit ICD10 KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 56
Benda Asing di Hidung T17.1
Bronkitis Akut (<15thn) J20.9
Bronkitis Akut (>15thn) J40
Difteria A36.9
Epistaksis R04.0
Paringitis Akut J02.9
Furunkel Pd Hidung J34.0
Influenza J11
Kanker Nesofaring C11.9
Kanker Paru C34.9
Laringitis Akut J04.0
Penyakit Paru Obstruktif Kronik J44.9
Pertusis (Batuk Rejan) A37.9
Pneumonia Aspirasi J69.0
PNEUMONIA, BRONKOPNEUMONIA
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
Pneumotoraks J93.9
Rinitis Akut J00
Rinitis Alergi J20.4
Rinitis Vasomotor J30.0
Sinusitis Akut J01
Status Asthmaticus J46
Tonsilitis
a. Tonsilitis Akut J03.9
b. Tonsilitis Kronis J35.9
KULIT
Akne Vulgaris Ringan L70.0
Cutaneus Larva Migrans B76.9
Dermatitis Atopik L20
Dermatitis Kontak Alergi L23
Dermatitis Kontak Iritan L24
Dermatitis Numularis L20.8
Dermatitis Perioral L71.0
Dermatitis Popok L22
Dermatitis Seboroik L21
Dermatofitosis B35
a. Tinea Capitis & Tinea Barbea B35.0
b. Tinea Corporis B35.4
c. Tinea Cruris B35.6
d. Tinea Manuum B35.2
e. Tinea Pedis B35.3
f. Tinea Unguium B35.1
Erisipelas A46
Eritrasma L08.1
Exoruternathous Drug Eruption L27.0
Fixed Drug Eruption L27.0
Frambusia (RDT+) A66
Herpes Simplek B00.9
Herpes Zoster B02.9
Hidradenitis Supuratif L73.2
Liken Simpleks Kronis L28.0
Luka Bakar Derajat I & II T30
KATEGORI
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn > 59 thn Jumlah
Nama Penyakit ICD10 KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Miliaria L74.3
Moluskum Kontagiosum B08.1
Pedikulosis Kapitis B85.0
Pedikulosis Pubis B85.3
Pioderma L08.0
a. Abses, Furuncle & Carbuncle L02
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
Pitiriasis Rosea L42
Pitiriasis Versikolor B36.0
Reaksi Gigitan Serangga T63.4
Sindrom Steven Jonson L51.1
Skabies B86
Skrofuloderma A18.4
Ulkus Pd Tungkai I83OL98
Urtikaria L50
Veruka Vulgaris B07
METABOLIK, ENDOKRIN DAN NUTRISI
Diabetes Mellitus Tipe 1 E10
Diabetes Mellitus
Hiperglikemi Tipe 2
Hoperosmolar Non E11
Ketotik R73.9
Hiperurisemia-Gout Arthritis E79.0
Hipoglikemia E16.2
Hipotiroid Kongenital E03.1
Lipidemia E78.5
Malnutrisi Energi Protein E46
Obesitas E66.9
Tirotoksikosis E05.9
GINJAL & SALURAN KEMIH
Epispadia Q64.0
Fimosis N47.2
Hipertropi Prostat N40
Hypospadia Q54
Infeksi Saluran Kemih N39.0
Parafiurosis N47.2
Penyakit Ginjal Kronik N03
Pielonefritis Tanpa Komplikasi N10
KESEHATAN WANITA
Abortus
a. Abortus Inkomplitus O06.4
b. Abortus
Anemia KomplitBesi Pd
Defisiensi O03.9
Kehamilan O99.0
Cracked Nipple O9212
Eklampsia O15.9
Hiperemesis Gravidarum O21.O
Inverted Nipple O92.O2
Kanker Serviks C53.9
Kehamilan Normal O80.9
Ketuban Pecah Dini O42.9
Mastitis N61
Perdarahan Post Partum O72.1
Persalinan Lama O63.9
Pre Eklampsia O14.9
KATEGORI
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn > 59 thn Jumlah
Nama Penyakit ICD10 KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL KSB KSL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Ruptur Perineum Tingkat 1-2 O70.O
Tumor Payudara C50.9
PENYAKIT KELAMIN
Fluor Albus N98.9
Sifilis A53.9
Gonore A54.9
Vaginitis N76.0
Vulvitis N76.2

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP.198910222017042002
Kode Puskesmas : 1216020101 Halaman 1
Puskesmas : Sukaramai Bulan : Februari
Kecamatan : Kerajaan Tahun : 2024
Puskesmas Pembantu Yang Ada : Desa : Sukaramai
Kabupaten / Kodya : Pakpak Bharat
Provinsi : Sumatera Utara

LAPORAN BULANAN GIZI, KIA

NO No KEGIATAN JUMLAH
I GIZI
1 Jumlah anak balita dapat Vit.A dosis tinggi (200.000 IU)
2 Jumlah ibu nifas dapat Vit.A dosis tinggi
3 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet (Fe1)
4 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 tablet (Fe3)
5 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol I 150cc (FeBal1)
6 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol II 300cc (FeBal2)
7 Jumlah bayi ( < 1 Thn ) di timbang
8 Jumlah anak balita ( 1-4 Thn ) di timbang
9 Jumlah bayi & anak balita dengan Berat dibawah Garis Merah (BGM)
10 Jumlah bumil mendapat kapsul yodium
11 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul yodium
12 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS) baru (15-45Th) yg diukur Lingkar Lengan Atas (LILA)
13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5cm +

II KIA
1 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
2 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko (Umur <20th atau >35th, Paritas 4, Jarak
3 Kehamilan 2th, LILA <23,5cm & Tinggi Badan <145cm)
Jumlah bumil resiko tinggi (Perdarahan, Infeksi, Abortus, Keracunan Kehamilan, Partus Lama)
4 Yang ditangani
Jumlah bumil resiko tinggi (Perdarahan, Infeksi, Abortus, Keracunan Kehamilan, Partus Lama)
5 Yang di Rujuk ke RS
6 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk di dampingi tenaga kesehatan
7 Jumlah bayi lahir hidup dgn BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) < 2500 gram
8 Jumlah lahir mati
9 Jumlah kunjungan neonatus
10 Jumlah neonatus risti (Asfiksia, Trauma Lahir, Tetanus Neonatorum) di rujuk ke RS
11 Jumlah kematian neonatus dilaporkan (Bayi usia di bawah 28 hr)
12 Jumlah kematian maternal dilaporkan (Ibu Hamil / Melahirkan / Nifas)
13 Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (Kontak Pertama)
14 Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (Kontak Pertama)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM

NIP . 19820326 200502 2 001

HALAMAN 2
PUSKESMAS : 1216020101

LAPORAN BULANAN GIZI, KIA

NO No KEGIATAN JUMLAH
I IMUNISASI
1 Jumlah bayi 9 - 11 Bln, di vaksinasi campak
2 Jumlah bayi 2 - 11 Bln, di vaksinasi DPT 1
3 Jumlah bayi 0 - 11 Bln, di vaksinasi Hepatitis B1
4 Jumlah bayi 0 - 11 Bln, di vaksinasi Hepatitis B3
5 Jumlah ibu hamil di vaksinasi TT 1
6 Jumlah ibu hamil di vaksinasi TT 2
7 Jumlah ibu hamil di vaksinasi TT Booster
8 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS) / calon pengantin di vaksinasi TT
9 Jumlah murid SD kelas I di vaksinasi DT 1
10 Jumlah murid SD kelas I di vaksinasi DT 2
11 Jumlah murid wanita SD kelas VI di vaksinasi TT 1
12 Jumlah murid wanita SD kelas VI di vaksinasi TT 2

II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS ( AFP )
1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 Tahun ) di temukan
2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 Tahun ) dilacak

B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum di temukan
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum di lacak

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi
2 Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis / pencegahan
3 Jumlah rumah yang di semprot

D DBD ( Demam Berdarah Dengue )

1 Jumlah pelacakan penderita DBD
2 Jumlah Fogging fokus
3 Jumlah desa / kelurahan di abatisasi selektif
4 Jumlah desa / kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk ( PSM )
5 Jumlah rumah yang di lakukan pemeriksaan jentik
6 Jumlah rumah yang ada jentik

E RABIES
Jumlah penderita di gigit oleh hewan penular rabies
Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR+
Serum Anti Rabies (SAR)
 F FILARIA
1 Jumlah desa endemis
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal >80%
G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN
1 Jumlah yang di obati

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang di periksa untuk Frambusia
2 Jumlah penderita Frambusia yang di temukan
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang di obati

I DIARE
1 Jumlah penderita diare ( Termasuk tersangka kolera & disentri dapat oralit
2 Jumlah penderita diare ( Termasuk tersangka kolera & disentri dapat infus
3 Jumlah penderita diare ( Termasuk tersangka kolera & disentri dapat antibiotik

J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita di rujuk kader

K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA positif baru di obati
2 Jumlah penderita BTA negatif dan dengan ronsen (+) di obati
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap
4 Jumlah penderita TB Paru yang sembuh
5 Jumlah penderita kambuh

L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER)
2 Jumlah penderita baru yang di temukan
3 Jumlah penderita MB di antara kasus baru
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT ( Multi Drug Treatment )
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT ( Multi Drug Treatment )

7 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit RFT ( Release From Treatment )
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit RFT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM

NIP . 19820326 200502 2 001
Kode Puskesmas : 1216020101 Bulan : FEBRUARI
Puskesmas : Sukaramai Tahun : 2024
Kecamatan : Kerajaan Desa : SUKARAMAI
Puskesmas Pembantu Yang Ada :
Kabupaten / Kodya : Pakpak Bharat
Provinsi : Sumatera Utara

LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN

JUMLAH KEMATIAN MENURUT GOLONGAN UMUR

NO SEBAB KEMATIAN < 1 Tahun Jumlah
5-14 15-24 25-44 45-54 55-64 > 65
1-4 Thn
1Bln- Thn Thn Thn Thn Thn Thn
< 1 Bln 1Thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
Kode Puskesmas : 1216020101 LB4
Puskesmas : Sukaramai HALAMAN 1
Kecamatan : Kerajaan
Puskesmas Pembantu Yang Ada BULAN : FEBRUARI
Kabupaten / Kodya : Pakpak Bharat TAHUN : 2024
Provinsi : Sumatera Utara DESA : Sukaramai

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I KUNJUNGAN PUSKESMAS IV PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

1 Jumlah kunjungan Puskesmas 1 Jumlah penambahan gigi tetap 0
2 Jumlah kunjungan dengan kartu sehat 2 Jumlah pencabutan gigi tetap 0
3 Jumlah kunjungan rawat jalan 3 Jlh murid SD yg perlu perawatan kesehatan gigi 0
Jumlah murid SD yg mendapat perawatan
4 Jlh kunj rawat jalan gol. Umur > = 60 thn 4 kesehatan gigi 0
5 Jumlah kunjungan rawat jalan gigi 5 Jumlah perawatan gigi lainnya 0

II RAWAT TINGGAL V KEGIATAN PELAYANAN JPKM

1 Jumlah penderita yang di rawat 0 1 Jumlah kunjungan peserta PT. Askes 0
2 Jumlah penderita yang keluar 0 2 Jumlah kunjungan peserta asuransi lainnya 0
3 Jumlah hari perawatan 0
Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan
4 kelainan yang di rawat 0
Jumlah balita ( sakit dengan kelainan ) yang di
5 rawat 0
6 Jlh kasus cedera/kecelakaan yang di rawat 0
7 Jlh penderita dgnn kasus lainnya yg dirawat 0

III KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT VI KESEHATAN SEKOLAH

Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah

Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru yg di
1 bina
Jumlah keluarga dengan penderita kusta yg di
2 bina
Jumlah keluarga dengan ibu hamil, melahirkan,
3 nifas, risti yg di bina 0 3 penjaringan kesehatan
Jumlah keluarga dengan Bayi Risti (Pneumonia
4 berat, BBLR) yg di bina 0 4 sampah, jamban & air limbah)
Jumlah keluarga dengan Tetanus Neonatorum
5 yg di bina
Jumlah keluarga dengan anak balita risti yg di
6 bina
7 Jumlah keluarga dengan usila risti yg di bina
Jumlah keluarga dengan resiko lainnya yg di
8 bina
Ibtidaiyah (MI) Kelas I dgn kegiatan penjaringan
0 1 kesehatan 0
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)
dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Kelas I dgn
0 2 kegiatan penjaringan kesehatan 0
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) dan
Madrasah Aliyah (MA) Kelas I dgn kegiatan
0
Jumlah Sekolah yang diperiksa sarana kes
lingkungan (Sarana air bersih, pembuangan
0
Jumlah sekolah yang memenuhi syarat Kesehatan
Lingkungan (Tempat sampah, jamban, air bersih &
0 5 saluran air limbah) 0
0 6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah 0
Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling
0 7 kesehatan remaja 0
Jumlah Taman Kanak - Kanak (TK) melaksanakan
0 8 kesehatan Anak Pra Sekolah) 0
 Jumlah keluarga yang mempunyai Kartu Sehat
9 yg di bina 0
10 Jumlah Panti / Kelompok khusus yg di bina 0
KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
VII KESEHATAN OLAH RAGA VIII MASYARAKAT

Frekuensi penyuluhan dalam wilayah Puskesmas

1 Jumlah kelompok/klub olah raga yg dibina 0 1 untuk kelompok potensial 0
Jumlah yg mendapat pelayanan kesehatan olah
2 raga 0 2 Frekuensi penyuluhan kelompok dalam Puskesmas 0

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I KESEHATAN LINGKUNGAN II LABORATORIUM
1 Jlh kelompok pemakai air yg aktif 72 1 Jlh spesimen darah yang diperiksa 0
2 Jlh sarana air bersih yg diinspeksi sanitasi 0 2 Jlh spesimen air seni yang diperiksa 0
Jlh sarana air bersih yg mempunyai resiko
3 pencemaran Amat Tinggi & Tinggi AT & T) 0 3 Jlh spesimen tinja yang diperiksa 0
Jlh sarana air bersih yg mempunyai resiko
4 pencemaran Sedang & Rendah (S & R) 0 4 Jlh pemeriksaan BTA/TBC ( Sputum ) 0
5 Jlh sampel air yg memenuhi syarat fisik air 0 5 Jlh pemeriksaan BTA/TBC ( Sputum ) positif 0
Jlh Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yg
6 diperiksa 6 6 Jlh pemeriksaan darah untuk malaria 0
7 Jlh TPM yang memenuhi syarat 6 7 Jlh pemeriksaan darah untuk malaria positif 0
Jlh rumah yg diperiksa kesehatan Jlh pemeriksaan darah untuk malaria positif P.
8 lingkungannya (Gunakan Kartu Rumah) 72 8 Falsiparum 0
Jlh rumah yg memenuhi syarat sanitasi dasar
(Tempat sampah, sarana air bersih, jaga &
9 saluran air limbah) 72 9 Jlh pemeriksaan BTA / Kusta ( Reitz Serum ) 0
Jlh Tempat Pengelolaan Pestisida (TP2) yg
10 diperiksa 0 10 Jlh pemeriksaan BTA / Kusta ( Reitz Serum ) positif 0
11 Jlh TP2 yang memenuhi syarat 0 11 Jlh pemeriksaan Laboratorium lainnya 0
12 Jlh Tempat-Tempat Umum (TTU) yg diperiksa 3
13 Jlh TTU yang memenuhi syarat 3

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
W1 / PU
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH
Kepada Yth.
di

Pada Tg /Bln/Thn : Januari

Desa / Kelurahan : Sukaramai
Kecamatan : Kerajaan
Kab / Kota : Pakpak Bharat
Provinsi : Sumatera Utara

Telah terjadi sejumlah : penderita

Dan kematian sejumlah : penderita

DIARE CAMPAK FOLIO RABIES

KHOLERA DIFTERI MALARIA ANTHRAX
DHF PERTUSIS HEPATITIS PES
TETANUS TIFUS PERUT KERACUNAN

Dengan gejala - gejala :

Muntah - muntah Shock Bercak merah di kulit

Berak - berak Batuk beruntun Lumpuh
Menggigil Panas Peterus / Kuning
Turgor jelek Batuk Mulut sukar di buka
Kaku kuduk Pilek Bercak putih di faring
Sakit perut Pusing Pendarahan
Hydrophoby Kesadaran Turun
Kejang - kejang Pingsan

Tindakan yang telah di ambil :

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
Form 7 : Sumatera Utara STP.PUS.KAB
Provinsi : Sumatera Utara Tahun : 2024
Kabupaten Kabupaten
: Pakpak Bharat Bulan : Januari
Pustu/Polindes : Tanjung Rahu Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun) TOTAL Jumlah
No Jenis Penyakit 0-7 hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + L P Kunjungan
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Batuk Rejan
2 Campak
3 Demam Berdarah Dengue
4 Demam Dengue
5 Diabetes Melitus
6 Diare
7 Diare Berdarah
8 Difteri
9 Filariasis
10 Frambusia
11 Gonorhoe
12 Hepatitis Klinis
13 Hypertensi
14 Ifluensa
15 KLL
16 Kolera
17 Kusta MB
18 Kusta PB
19 Malaria Falsifarum
20 Malaria Klinis
21 Malaria Mix
22 Malaria Vivax
23 Pneumonia
24 Sifilis
25 TBC Paru BTA (Positif)
26 Tersangka TB Paru
27 Tetanus
28 Tipus Perut Klinis
Total

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
FORMAT CKLB
LAPORAN LIST CAMPAK KLINIS PADA KLB
TAHUN 2024

PERIODE : NO KLB :
LOKASI KLB (DESA) : SUKARAMAI PUSKESMAS : SUKARAMAI
KECAMATAN : KERAJAAN KABUPATEN / KOTA : PAKPAK BHARAT
PROVINSI : SUMATERA UTARA BULAN :

VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL DIAMBIL SAMPEL DARAH VIT.A KEADAAN AKHIR
NO NAMA DESA UMUR THN VAKSIN
DOSIS TERAKHIR TDK/TDK TAHU DEMAM RASH YA, TGL : TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK HIDUP MATI

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN BULANAN ACUTE FLACCID PARALYSIS ( AFP )

KABUPATEN : PAKPAK BHARAT

TAHUN : 2024
BULAN :
POS : SUKARAMAI

UMUR TANGGAL
NO NAMA ALAMAT NO INDEKS 0 - 15 > 16 TOTAL NAMA KK TINDAKAN RUJUKAN KET
PENEMUAN PELACAKAN
L P L P

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 LAMPIRAN : NAMA PENDERITA KA

Bulan :
Pustu/Polindes :

TGL
Jenis Kelamin
NO NAMA UMUR ALAMAT Digigit
LK PR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM

NIP . 19820326 200502 2 001
LAMPIRAN : NAMA PENDERITA KASUS GIGITAN HEWAN PENULARAN RABIES

Tgl Berobat Ke Lokasi Jenis Hewan Tgl Cuci Tgl Pemberian VAR
LYSSA
Puskesmas Gigitan Penggigit Luka
VAR 1 VAR 2 VAR 3 VAR 4

Yang Membuat Laporan

Nurmelly Natana Karo Karo

NIP. 19891022 201704 2002
 Puskesmas : Sukaramai
Kabupaten : Pakpak Bharat

Spesimen Hewan

Diperiksa Positif Status

Yang Membuat Laporan

Nurmelly Natana Karo Karo

NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN BULANAN PENDERITA CHIKUNGUNYA
KABUPATEN PAKPAK BHARAT

PUSKESMAS : SUKARAMAI
DESA : SUKARAMAI
BULAN :
TAHUN : 2024

JUMLAH JUMLAH
BANGUNAN/
RUMAH YG BEBAS/
NO NAMA JK UMUR PENDU IR CFR PSN/ LARVA PENYULUH FOGGING PJB DIPERIKSA G 3 KLB POTENSI ENDEMIS SPORA ABJ
P M PE
DUK 3M SIDASI AN PSN FOCUS JENTIK JLH SMP AL DIS
POSITIF
JENTIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN MALARIA PUSKESMAS SUKARAMAI

KABUPATEN : PAKPAK BHARAT

DESA : TANJUNG RAHU
BULAN :
TAHUN : 2024

NO NAMA PASIEN MALARIA KLINIS MALARIA PEMERIKSAAN LABORATORIUM KET

1 2 3 4 5

JUMLAH TOTAL

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 NOMOR URUT FORMAT
FORMAT MINGGUAN ( W2 )

PUSKESMAS : SUKARAMAI
PUSTU/BIDAN : SUKARAMAI
KECAMATAN : KERAJAAN
KABUPATEN / KOTA : PAKPAK BHARAT
PERIODE PELAPORAN DARI MINGGU :
MINGGU EPIDEMIOLOGI KE :

JUMLAH KASUS BARU

KODE PENYAKIT
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah ATAU Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Jaundice Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung Pd Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertusis
N AFP ( Lumpuh Layuh Mendadak )
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antrax
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Kluster Penyakit yg Tdk Lazim
U Tersangka Meningitis / Encephalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI
Z HFMD / Flu Singapur
X Total ( Jumlah Kunjungan )

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
Jlh
 REGISTER DIARE

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : SUKARAMAI

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN :
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

INFO DASAR PASIEN DIARE

Penggunaan Status
Nama Tgl Alamat Tgl Mulai Diagnosis % Jumlah Peberian Antibiotik Kematian
No NIK Penderita Lahir JK Desa/Kel Alamat Lgkp Tgl Kunj Sakit Diare Dehidrasi Oralit (Bks) Zinc (Tab) RL(Btl) Terapi Diare Pasien Konseling

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN BULANAN KIA

KABUPATEN : PAKPAK BHARAT JLH PENDUDUK :

BULAN : JANUARI 2024 JLH DESA / KEL :
PUSK / PUSTU : SUKARAMAI JLH POSY :

PUSK/PUSTU POLINDES
NO SASARAN KEGIATAN POSYANDU JLH KET
Galiaman Tj. Rahu
1 2 3 4 5 6 7 8
I BUMIL KUNJUNGAN 1
Umur < 20 Thn
Umur 20 - 34 Thn
Umur > 35 Thn
UMUR KEHAMILAN
8 - 12 Minggu
13 - 24 Minggu
> 24 Minggu
HAMIL YANG KE
1
2-4
>5
JARAK KEHAMILAN
< 2 Thn
> 2 Thn
HB
< 8 gr
8 - 10 gr
> 10 - 12 gr
TENSI
< 160/95
> 160/95
TB
< 145 cm
> 145 cm
BB
< 45 Kg atau LILA < 23,5 cm
> 45 Kg atau LILA > 23,5 cm
IMUNISASI
TT1
TT2
TT Ulang
TABLET FE
Fe 1
Fe 2
Fe 3
KUNJUNGAN KE - 4
RESIKO TINGGI
Perdarahan
Infeksi
Pre Eklampsia / Eklampsia
HB < 8gr %
II BULIN BBL < 2500 gr
BBL > 2500 gr
Vit A Ibu Nifas
Persalinan Tenkes
Ditolong Dukun Terlatih
Ditolong Dukun Tak Terlatih
III BUTEKI Baru
Lama
ASI EKSKLUSIF
IV BAYI KN I ( 1 - 7 hr )
KN II ( 8 - 28 hr )
Kunjungan Lama
IMUNISASI
BCG
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Campak
 V JUMLAH KEMATIAN BUMIL
BULIN
BUTEKI
Bayi 1 - 7 hr
Bayi 8 - 28 hr
Balita
VI SEBAB KEMATIAN BUMIL
Perdarahan
Infeksi
Pre Eklampsia / Eklampsia
Dll
BULIN
Perdarahan
Infeksi
Dll
BAYI 1 - 7 hr
Tetanus
Asfiksia
Dll
BAYI 8 - 28 hr
Tetanus
Demam Tinggi
Dll
BUTEKI
Demam Tinggi
Diare
Pneumonia
Dll
BALITA
Demam Tinggi
Diare
ISPA
Pneumonia
Dll
ANAK
Demam Tinggi
Diare
ISPA
Pneumonia
Dll
VII RUJUKAN RS/PUSK BUMIL
BULIN
BUTEKI
Bayi 1 - 7 hr
Bayi 8 - 28 hr
BATITA
BALITA

JLH DESA :
JLH KP KIA SELURUHNYA :
JLH KP KIA AKTIF :
JLH KADER SELURUHNYA / AKTIF : 10
JLH ANGGOTA TERDAFTAR
- IBU HAMIL :
- IBU MENYUSUI :
JLH PERTEMUAN :
JLH MATA PELAJARAN YG DI BERIKAN :
JLH SARANA YG DI TERIMA :
JLH KUNJUNGAN NAKES :
JLH RUJUKAN ANGGOTA KP KIA :

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 DATA IBU HAMIL

SUKARAMAI Januari 2024

Nama Ibu Nama Suami HPHT Kunj TB BB Lila TD Riw
Usia Imunisasi Tablet Kunjungan
No No KK JKN-KIS Tgl Lahir Alamat Gravida Kehamilan Persalin TT Fe
NIK TTP Ke an
NIK K1 K4
1

Yang Membuat Laporan

Nurmelly Natana Karo Karo

NIP. 19891022 201704 2002
Alamat
 DATA IBU MENYUSUI DUSUN TANJUNG RAHU 1 BULAN JANUARI TAHUN 2024

NO NAMA IBU UMUR NAMA BALITA UMUR ALAMAT KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 PENDETEKSIAN FAKTOR RESIKO DAN ATAU RESIKO TINGGI

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : SUKARAMAI

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN : FEBRUARI
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Faktor Resiko Resiko Tinggi Penolong Persalinan Hasil Akhir Kehamilan

Nama Usia Pre

Umur Kehamila Umur < Jarak BB < 40 Anak Ibu Vit. A
No Alamat TB Perdar Eklamps HB < Lain- Ibu
Ibu n Pd Kunj 20 Th / Paritas Kehami Kg / Dukun Abort
Pertama > 35 Th >4 lan LILA < <145 ahan Infeksi ia/ 8gr % Lain Tenkes Bayi us Nifas
<2Th 23,5 cm cm
Eklamps Lahir Hidup Hidup Meninggal
ia Lahir
Ibu Suami
Mati <2500 gr >2500 gr Sehat Sakit Sebab Kematian

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN PERSALINAN DARI WILAYAH

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : SUKARAMAI

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN : FEBRUARI
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Perdarahan Yg
Persalinan Bayi Lahir Tindakan
Tanggal Nama cc Memberikan
No Nama Bulin Umur Anak Ke Alamat Abortus Yg
Persalinan Suami Pertolongan
Diberikan
N Sungsang Sehat Meninggal Lahir Hidup Lahir Mati Persalinan

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN AMP IBU

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : SUKARAMAI

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN :
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Puskesmas Persalinan Perdarahan Infeksi Eklampsia Abortus Partus Macet Emboli Obstetrik Trauma Obstetrik Komplikasi Puerperium Sebab Lain
No
/ RS Jlh SC Normal Jlh Mati Jlh Mati Jlh Mati Jlh Mati Jlh Mati Jlh Mati Jlh Mati Jlh Mati Jlh

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN AMP BAYI

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : SUKARAMAI

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN :
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Puskesmas Jumlah Bayi BBLR Asfiksia Tetanus Neonatorum ISPA Diare Demam Jlh Bayi Mati Jlh Bayi
No
/ RS Lahir Hidup Jlh Mati Jlh Mati Jlh Mati Jlh Mati Jlh Mati Jlh Mati Sebab lain Lahir Mati

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN AMP KEMATIAN IBU

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : SUKARAMAI

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN :
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Persalinan Bulan Ini Kasus Yg Dijumpai Kematian Ibu Berdasarkan Penyebab Kematian Ibu Berdasarkan Kelompok Ibu
No Nama Desa
Normal SC Jlh Jenis Kasus Jlh Kasus Sebab Kematian Jlh Kematian Kelompok Ibu Jlh Kematian
1. Perdarahan 1. Perdarahan 1. Ibu Hamil
2. Infeksi 2. Infeksi 2. Ibu Melahirkan
3. Eklampsia 3. Eklampsia 3. Ibu Nifas
4. Abortus 4. Abortus
5. Partus Macet 5. Partus Macet
6. Emboli Obstetrik 6. Emboli Obstetrik
7. Sebab Lain

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN AMP KEMATIAN BAYI

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : TANJUNG RAHU

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN :
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

No Nama Jlh Lahir Hidup Bulan Ini Jlh Kematian Bulan Ini Kasus Yg Dijumpai Kematian Berdasarkan Penyebab Kematian Berdasarkan Umur Anak
Puskesmas Lk Pr Lk Pr Jlh Kasus Jlh Lk Jlh Pr Sebab Kematian Jlh Lk Jlh Pr Umur Anak Jlh Lk Jlh Pr
1. BBLR 1. BBLR 1. 0-1 Bln
2. Asfiksia 2. Asfiksia 2. 1 Bln-1 Thn
3. Tetanus Neonatorum 3. Tetanus Neonatorum 3. 1 Thn-5 Thn
4. ISPA 4. ISPA
5. Diare 5. Diare
6. Demam 6. Demam
7. Lainnya
8. Lahir Mati

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Yang Membuat Laporan

Nurmaya C Sihite SKM

NIP . 19820326 200502 2 001 Nurmelly Natana Karo Karo
NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN MATERNAL DAN PERINATAL

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : TANJUNG RAHU

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN :
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

No Jenis Penyakit Kasus Yang Ditemukan Ditangani Puskesmas Di Rujuk ke RS Jumlah Kematian Ket
I Maternal Ibu
1. Perdarahan Per Vaginam
2. Infeksi Jalan Lahir
3. Pre Eklampsia / Eklampsia

II Bayi Baru Lahir

( 0 - 7 hr )
1. BBLR
2. Tetanus

Yang Membuat Laporan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nurmelly Natana Karo Karo

Nurmaya C Sihite SKM NIP. 19891022 201704 2002
NIP . 19820326 200502 2 001
 LAPORAN KEMATIAN ANAK IBU

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : TANJUNG RAHU

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN :
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Bayi Anak Ibu

No Penyebab Kematian
0-7 hr 8 - 28 hr 28 hr - 1 thn 1 - 3 thn 3 - 4 thn 4 - 5 thn Bumil Bulin Bufas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 REKAPITULASI LAPORAN PWS KIA IBU

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : TANJUNG RAHU

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN : JANUARI
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Sasaran K1 K4 Deteksi Resiko Tinggi Persalinan Oleh Tenkes Persalinan dgn Komplikasi Kunj Nifas Lengkap (KF) Bulan Ini Ket
No Desa Bulan Bulan Kum Bulan Bulan Kum Bulan Bulan Kum Bulan Bulan Kum Bulan Bulan Kum Bulan Bulan Kum Bufas + ASI
Bumil Bulin Fe3
lalu Ini Abs % Lalu Ini Abs % Lalu Ini Abs % Lalu Ini Abs % Lalu Ini Abs % Lalu Ini Abs % Vit.A EKSKLUSIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
TANJUNG RAHU
59 61 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GALIAMAN
59 61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Total

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 REKAPITULASI LAPORAN PWS KIA IBU

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : TANJUNG RAHU

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN : JANUARI
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Neonatus
Sasaran Komplikasi Neonatus Tertangani
KN1 KN Lengkap
No Desa Kumulatif Kumulatif Kumulatif
Neonatus / Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini
Balita Abs Persentase Abs Persentase Absolut Persentase
Bayi
L P L P L P %L %P L P L P L P %L %P L P L P L P %L %P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
56 158
N I H I L

Jumlah

Balita
Sasaran
Kunjungan Bayi Lengkap Kunjungan Balita Lengkap
No Desa Kumulatif Kumulatif
Neonatus / Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini
Balita Abs Persentase Abs Persentase
Bayi
L P L P L P %L %P L P L P L P %L %P
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
0 0 0 0 0 0

Jumlah

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas
Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo
NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN MTBS

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : TANJUNG RAHU

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN : JANUARI
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Umur
Total
No Klasifikasi 2 Bln-1 Thn 1 Thn-2 Thn 2 Thn-3 Thn 3 Thn-4 Thn 4 thn-5 Thn
L P L P L P L P L P L P
1 Batuk / Sukar Bernafas
- Pneumonia Berat/Peny Sangat Berat
- Pneumonia
- Batuk Bukan Pneumonia 2 1 1 1 1 3 3

2 Diare
- Diare Dehidrasi Berat
- Diare Dehidrasi Ringan Sedang
- Diare Tanpa Dehidrasi
- Diare Persisten Berat
- Diare Persisten
- Disentri

3 Demam
- Peny Berat dgn Demam
- Malaria
- Demam Mungkin Bukan Malaria
- Campak dgn Komplikasi Berat
- Campak dgn Komplikasi Pd Mata/Mulut
- Campak
- DBD
- Mungkin DBD
 - Demam Mungkin Bukan DBD
4 - Masalah Telinga
- Mastoiditis
- Infeksi Telinga Akut
- Infeksi Telinga Kronis
- Tidak Ada Infeksi Telinga
5 Memeriksakan Status Gizi
- Sangat Kurus/Edema
- Kurus
- Normal
6 Memeriksakan Anemia
- Anemia Berat
- Anemia
- Tidak Anemia

LAPORAN MTBM
Umur Kurang Dari 2 Bulan Total
No Klasifikasi
L P L P
1 Memeriksa Kemungkinan Penyakit Sangat Berat Atau Infeksi Bakteri
- Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Bakteri Berat
- Infeksi Bakteri Lokal
- Mungkin Bukan Infeksi
2 Apakah Bayi Diare
- Diare Dehidrasi Berat
- Diare Dehidrasi Ringan Sedang
- Diare Tanpa Dehidrasi
3 Memeriksa Ikterus
- Ikterus Berat
- ikterus
- Tidak Ada Ikterus
4 Memeriksa Kemungkinan Berat Badan Rendah / Masalah Pemberian ASI
- Berat Badan Rendah Menurut Umur / Masalah Pemberian ASI
- Berat Badan Rendah dan Tidak Ada Masalah Pemberian ASI
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : TANJUNG RAHU

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN : JANUARI
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Jlh Berat Lahir Jlh Cakupan MTBM Jlh Cakupan MTBS Jlh Cakupan DDTK
Jlh BBLR Jlh BBLR Jumlah Kematian
Sasaran Jlh Bayi 2500gr /Lebih
Punya KN di Kunj Bayi Bayi Kunj Bayi Kunj Bayi Kunj Bayi
No Nama Desa Buku dgn KN di Ket
KN MTBM Bayi Sakit di MTBS di Kontak 1 di DDTK DDTK Asfiks
L P KIA L P L P MTBM+ MTBM
diRujuk Sakit MTBS Rujuk DDTK 4x/Th diRujuk BBLR TN ISPA Diare Lain2
ia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA & PRA SEKOLAH

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : TANJUNG RAHU

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN : JANUARI
KABUPATEN : PAKPAK BHARAT TAHUN : 2024
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Jlh Sasaran Jlh Cakupan MTBS Jlh Cakupan DDTK Anak Balita & Pra Sekolah Jlh Kematian
Anak Balita Jlh Anak Balita
No Nama Desa Ket
Punya Buku KIA Jlh Kunj Anak Jlh Kunj Jlh Kunj MTBS Jlh Kontak 1 Jlh Kunj DDTK
Jlh DDTK diRujuk ISPA Diare Lain2
L P Balita Sakit MTBS di Rujuk DDTK 2x/Thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
28 6 6 0 0 0 0

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 FORMULIR 137 LAPORAN BULANAN UKME 3
GIZI, KESEHATAN IBU & KESEHATAN ANAK

KODE PUSKESMAS : 1216020101

PUSKESMAS : SUKARAMAI
JUMLAH PUSTU
DESA : TANJUNG RAHU
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2024

Desa Desa
No Kegiatan (Tj.Rahu) (Galiaman)
I Program Gizi
1 Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 3 4
2 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet
3 Jumlah ibu hamil anemia
4 Jumlah ibu nifas dapat Vit.A dosis tinggi (2 Kapsul) 1
5 Jumlah ibu hamil KEK
6 Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu hamil
7 Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit.A (100.000 IU)
8 Jumlah bayi mendapat ASI EKSKLUSIF
9 Jumlah balita (Terdaftar Bulan Ini) 31
10 Jumlah anak balita mendapat Vit.A dosis tinggi (200.000 IU)
11 Jumlah balita punya Buku KIA (Terdaftar Bulan Ini) 31
12 Jumlah balita di timbang ( D ) 31
13 Jumlah balita ditimbang yg naik berat badannya ( N ) 17
14 Jumlah balita ditimbang yg tidak naik berat badannya (T ) 14
15 Jumlah balita ditimbang yg tidak naik berat badannya 2x berturut-turut (2T ) 0
16 Jumlah balita di Bawah Garis Merah ( BGM ) 2
17 Jumlag balita kurus 2
18 Jumlag balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)
19 Jumlah kasus balita gizi buruk
20 Jumlah bayi dgn Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
21 Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1
22 Jumlah remaja putri yg telah mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)

II Program Kesehatan Ibu

1 Jumlah kunjungan KA ibu hamil 3 4
2 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil 1
3 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
4 Jumlah ibu nifas ygibu
kunjungan mendapat pelayanan
hamil dgn nifas (Umur
faktor resiko lengkap (KF3)/ >35thn, paritas >4, jarak
<20th
5 kehamilan <2th, LILA <23,5cm & TB <145cm)
Jumlah ibu hamil resiko tinggi (Perdarahan, infeksi, abortus, keracunan kehamilan & 1
6 partus lama) yg ditangani :
a. Jlh ibu hamil mengalami perdarahan
b. Jlh ibu hamil dgn malaria
c. Jlh ibu hamil dgn TB
d. Jlh ibu hamil dgn sifilis positif (Lab)
e. Jlh ibu hamil dgn HIV positif (Lab)
f. Jlh ibu hamil dgn infeksi lainnya
g. Jlh keguguran
h. Jlh ibu hamil dgn hipertensi
i. Jlh ibu hamil dgn pre eklampsia
j. Jlh ibu hamil dgn eklampsia (Keracunan Kehamilan)
k. Jlh ibuibu
Jumlah melahirkan dgn partus
hamil, bersalian lama
& nifas dgn resiko tinggi (Perdarahan, infeksi, abortus,
7 keracunan kehamilan, partus lama) yg dirujuk ke RS
8 Jumlah ibu hamil yg mengikuti kelas ibu hamil 3 4
9 Jumlah ibu bersalin ditolong tenaga kesehatan (Bidan/Dokter) 1
10 Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan 1
11 Jumlah ibu bersalin & nifas dgn resiko ditangani (Perdarahan & infeksi)
a. Jlh ibu bersalin & nifas dgn perdarahan
b. Jlh ibu bersalin & nifas dgn infeksi
12 Jumlah ibu bersalin & nifas dgn resiko di rujuk ke RS
13 Jumlah peserta KB aktif (Baru / Aktif)
a. IUD
b. Implan
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
14 Jumlah peserta KB pasca persalinan (Permetode Kontrasepsi)
a. IUD
b. Implan
c. Tubektomi
d. Vasektomi
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom 1 1

III Program Kesehatan Anak

1 Jumlah kunjungan neonatus pertama (KN1) 1
2 Jumlah kunjungan neonatus lengkap (KN Lengkap) 1
3 Jumlah neonatus dgn komplikasi yg ditangani
4 Jumlah neonatus yg mendapat
balita yg telah pelayanan
mendapatkan skrining
pelayanan hipotiroid
stimulasi kongenital
deteksi (SHK) dini tumbuh
& intervensi 1
5 kembang (SDIDTK) sebanyak 2x dlm tahun ini
Jumlah anak pra sekolah yg mendapatkan pelayanan SDIDTK sebanyak 2x dlm kurun
6 waktu
Jumlah1remaja
tahun (10-18 tahun) yg mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh tenaga
7 kesehatan
8 Jumlah anak
kasus&korban
remajakekerasan
(Umur <20th)
anak dgn disabilitas
(10-18 yg ditangani pelayanan kesehatan
th) yg mendapatkan
9 (pelayanan medis, visum & pelayanan konseling)
10 Jumlah kasus korban kekerasan yg dirujuk (Medis, psikososial & hukum)

IV Program Usaha
Jumlah murid Kesehatan
baru Sekolah
kelas I, kelas VII & kelas X serta SLB yg dilakukan penjaringan
1 kesehatan
Jumlah murid baru kelas I, kelas VII & kelas X serta SLB yg mengalami masalah kesehatan
2 (Hasil penjaringan kesehatan)
a. Masalah kegemukan
b. Masalah gizi kurang
c. Gangguan penglihatan
d. Gangguan pendengaran
e. Gangguan gigi & mulut
f. Stunting
g. Dugaan anemia
h. Masalah kesehatan reproduksi

Yang Membuat Laporan

Nurmelly Natana Karo Karo

NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN GIZI DARI DESA
Bulan / Tahun : Januari 2024
Dusun : Tanjung Rahu
Desa : Kuta Dame

No Indikator L P Jumlah
1 Jumlah Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja pada bulan ini (S) 1 1 2
2 Jumlah Bayi 6 bulan yang ada diwilayah kerja pada bulan ini (S) 1 0 1
3 Jumlah Bayi 7-11 bulan yang ada diwilayah kerja pada bulan ini (S) 0 0 0
4 Jumlah Bayi 12 bulan yang ada diwilayah kerja pada bulan ini (S) 0 0 0
5 Jumlah Bayi 13-23 bulan yang ada diwilayah kerja pada bulan ini (S) 6 5 11
6 Jumlah Bayi 24 bulan yang ada diwilayah kerja pada bulan ini (S) 0 0 0
7 Jumlah Bayi 25-59 bulan yang ada diwilayah kerja pada bulan ini (S) 11 6 17
8 Jumlah Bayi 60 bulan yang ada diwilayah kerja pada bulan ini (S) 0 0 0
9 Jumlah Anak 0-5 bulan yang memiliki KMS 1 1 2
10 Jumlah Anak 6 bulan yang memiliki KMS 1 0 1
11 Jumlah Anak 7-11 bulan yang memiliki KMS 0 0 0
12 Jumlah Anak 12 bulan yang memiliki KMS 0 0 0
13 Jumlah Anak 13-23 bulan yang memiliki KMS 6 5 11
14 Jumlah Anak 24 bulan yang memiliki KMS 0 0 0
15 Jumlah Anak 25-59 bulan yang memiliki KMS 11 6 17
16 Jumlah Anak 60 bulan yang memiliki KMS 0 0 0
17 Jumlah Anak 0-5 bulan yang ditimbang pada bulan ini (D) 1 1 2
18 Jumlah Anak 6 bulan yang ditimbang pada bulan ini (D) 1 0 1
19 Jumlah Anak 7- 11 bulan yang ditimbang pada bulan ini (D) 0 0 0
20 Jumlah Anak 12 bulan yang ditimbang pada bulan ini (D) 0 0 0
21 Jumlah Anak 13-23 bulan yang ditimbang pada bulan ini (D) 6 5 11
22 Jumlah Anak 24 bulan yang ditimbang pada bulan ini (D) 0 0 0
23 Jumlah Anak 25-59 bulan yang ditimbang pada bulan ini (D) 11 6 17
24 Jumlah Anak 60 bulan yang ditimbang pada bulan ini (D) 0 0 0
25 Jumlah Anak 0-5 Bulan yang naik berat badannya pada bulan ini (N) 1 1 2
26 Jumlah Anak 6 Bulan yang naik berat badannya pada bulan ini (N) 0 0 0
27 Jumlah Anak 7-11 Bulan yang naik berat badannya pada bulan ini (N) 0 0 0
28 Jumlah Anak 12 Bulan yang naik berat badannya pada bulan ini (N) 0 0 0
29 Jumlah Anak 13-23 Bulan yang naik berat badannya pada bulan ini (N) 2 3 5
30 Jumlah Anak 24 Bulan yang naik berat badannya pada bulan ini (N) 0 0 0
31 Jumlah Anak 25-59 Bulan yang naik berat badannya pada bulan ini (N) 6 4 10
32 Jumlah Anak 60 Bulan yang naik berat badannya pada bulan ini (N) 0 0 0
33 Jumlah Anak 0-5 Bulan Yang tidak naik berat badannya pada bulan ini (T) 0 0 0
34 Jumlah Anak 6 Bulan Yang tidak naik berat badannya pada bulan ini (T) 1 0 1
35 Jumlah Anak 7-11 Bulan Yang tidak naik berat badannya pada bulan ini (T) 0 0 0
36 Jumlah Anak 12 Bulan Yang tidak naik berat badannya pada bulan ini (T) 0 0 0
37 Jumlah Anak 13-23 Bulan Yang tidak naik berat badannya pada bulan ini (T) 4 2 6
38 Jumlah Anak 24 Bulan Yang tidak naik berat badannya pada bulan ini (T) 0 0 0
39 Jumlah Anak 25-59 Bulan Yang tidak naik berat badannya pada bulan ini (T) 5 2 7
40 Jumlah Anak 60 Bulan Yang tidak naik berat badannya pada bulan ini (T) 0 0 0
41 Jumlah Anak 0-5 bulan yang baru pertama kali datang keposyandu (B) 0 0 0
42 Jumlah Anak 6 bulan yang baru pertama kali datang keposyandu (B) 0 0 0
43 Jumlah Anak 7-11 bulan yang baru pertama kali datang keposyandu (B) 0 0 0
44 Jumlah Anak 12 bulan yang baru pertama kali datang keposyandu (B) 0 0 0
45 Jumlah Anak 13-23 bulan yang baru pertama kali datang keposyandu (B) 0 0 0
46 Jumlah Anak 24 bulan yang baru pertama kali datang keposyandu (B) 0 0 0
47 Jumlah Anak 25-59 bulan yang baru pertama kali datang keposyandu (B) 0 0 0
48 Jumlah Anak 60 bulan yang baru pertama kali datang keposyandu (B) 0 0 0
49 Jumlah Anak 0-5 bulan yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O) 0 0 0
50 Jumlah Anak 6 bulan yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O) 0 0 0
51 Jumlah Anak 7-11 bulan yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O) 0 0 0
52 Jumlah Anak 12 bulan yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O) 0 0 0
53 Jumlah Anak 13-23 bulan yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O) 0 0 0
54 Jumlah Anak 24 bulan yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O) 0 0 0
55 Jumlah Anak 25-59 bulan yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O) 0 0 0
56 Jumlah Anak 60 bulan yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu(O) 0 0 0
57 Jumlah Anak 0-5 bulan yang dua kali berturut-turut tidak naik berat badannya (2T) 0 0 0
58 Jumlah Anak 6 bulan yang dua kali berturut-turut tidak naik berat badannya (2T) 0 0 0
59 Jumlah Anak 7-11 bulan yang dua kali berturut-turut tidak naik berat badannya (2T) 0 0 0
60 Jumlah Anak 12 bulan yang dua kali berturut-turut tidak naik berat badannya (2T) 0 0 0
61 Jumlah Anak 13-23 bulan yang dua kali berturut-turut tidak naik berat badannya (2T) 0 0 0
62 Jumlah Anak 24 bulan yang dua kali berturut-turut tidak naik berat badannya (2T) 0 0 0
63 Jumlah Anak 25-59 bulan yang dua kali berturut-turut tidak naik berat badannya (2T) 0 0 0
64 Jumlah Anak 60 bulan yang dua kali berturut-turut tidak naik berat badannya (2T) 0 0 0
65 Jumlah Anak 0-5 Bulan yang berada dibawah garis merah (BGM) 0 0 0
66 Jumlah Anak 6 Bulan yang berada dibawah garis merah (BGM) 0 0 0
67 Jumlah Anak 7-11 Bulan yang berada dibawah garis merah (BGM) 0 0 0
68 Jumlah Anak 12 Bulan yang berada dibawah garis merah (BGM) 0 0 0
69 Jumlah Anak 13-23 Bulan yang berada dibawah garis merah (BGM) 0 0 0
70 Jumlah Anak 24 Bulan yang berada dibawah garis merah (BGM) 0 0 0
71 Jumlah Anak 25-59 Bulan yang berada dibawah garis merah (BGM) 0 0 0
72 Jumlah Anak 60 Bulan yang berada dibawah garis merah (BGM) 0 0 0
Data Bayi Baru Lahir Data Ibu Nifas Yg Mendapat Vit.A
Bulan / Tahun : Januari 2024 Bulan / Tahun : Januari 2024
Dusun : Tanjung Rahu Dusun : Tanjung Rahu
Desa : Kuta Dame Desa : Kuta Dame
Dsn Jlh Sasaran
Jlh

No / Bayi Baru Bayi Bayi % Jlh BBL Jlhi % No Desa/ Sasarn

BufasJlh Bulan :
Des Lahir
(proyeksi) baru Mendapat Bayi ditimb BBLR BBL Dsn Jlh Bufas
Bufa dpt
(proye %
Vit.A (6=
a IMD IMD ang ksi)
N Ilahir H I L R (1) (2) s
(3) (4) (5) 5/4
NI H I L *10
0)

Format Laporan ASI 0-5 Bulan

Bulan / Tahun : Januari 2024
Dusun : Tanjung Rahu
Desa : Kuta Dame
Februari

K Jlh 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan

o sasaran
Desa

d Bayi umur Jlh Jlh bayi

Jlh bayi Jlh Jlh bayi Jlh Jlh Jlh bayi Jlh Jlh bayi Jlh Jlh bayi Jlh Jlh bayi
e <6 bulan bayi di masih ASI % bayi di masih ASI % bayi di masih % bayi di masih ASI % bayi di masih ASI % bayi di masih ASI % bayi di masih ASI %
ASI
recall Eksklusif
(6= recall Eksklusif recall
Eksklusif
recall Eksklusif recall Eksklusif recall Eksklusif recall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) 5/ (8) (10) (11) (13) (14) (16) (17) (19) (20) (22) (23)
4* (9= 0 (12 (15 0 (18= 0 (21 0 (24
0 0 10 1 1 8/7
0 =11
1 1 =14
0 17/
0 =20
0 =23
0) *10 /10 /13 16* /19 /22

Format Laporan ASI EKSKLUSIF Yg Lolos 6 Bulan

Bulan / Tahun : Januari 2024
Dusun : Tanjung Rahu
DesaDes :JlhKuta Dame
Jumlah
a/ Jumlah bayi Bulan
No
Dus sasaran umur bayi (6=
%
ASI
un Bayi 6
Eksklusi 5/
(1) (2) (3) (4)
bula (5)
f 4*
N I H I n L 10
0)
 PEMANTAUAN PERTUMBUHAN
Bulan / Tahun : Januari 2024
Dusun : Tanjung Rahu
Desa : Kuta Dame
Nama Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Jumlah Balita
No Puskesmas sasaran diukur
/Kecamata Balita Antropometri Sangat Gizi Gizi Normal Resiko Gizi Sangat Pendek Normal Tinggi Gizi Gizi
Normal
Resiko Gizi
Gizi Lebih Obesitas
n Kurang Kurang Lebih Pendek Buruk Kurang Lebih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
31 31 1 1 28 1 1 1 29 0 0 1 24 5 1 0

NB : Halaman ini diprint iya ibu-ibu

 NAMA - NAMA BAYI BALITA YANG ADA DI WILAYAH KERJA USIA 0 - 59 BULAN
Bulan / Tahun : Januari 2024
Dusun : Tanjung Rahu I
Desa : Kuta Dame

STATUS GIZI Jamb air KetTdk

Um Pendid Riw Ibu Riw Asi Kecacinga merok
No Nama Bayi / balita Tanggal Lahir No KK NO Nik JK Nama Ortu Pekerjaan JKN an bersi imunisasi Posy Pos
ur BB TB BB/U TB/U BB/TB ikan Hamil Penyakit Ekslusif n ok
sehat h andu yan
1 Fikrah H manik 24/03/2019 58 1215022711180001 1215025711870001 P 14.5 100 Baik N N Radianto Manik S1 Honorer Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √ du
2 Ariq R Bancin 26/03/2019 58 1215020208160001 1215022603190001 L 16.5 99.5 Baik N N Wardin Bancin SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
3 Adzri R Padang 01/06/2019 55 1215022708180002 1215020106190001 L 16.3 98.5 Baik N N Asron Padang SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Lengkap Ya √
4 Khairuddin Banurea 14/11/2019 50 1215021111080006 1215021411190001 L 13 96 Baik N N Nahim Banurea SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
5 Sukut H Limbong 17/11/2019 50 1215021902190001 1215021711190001 L 15.9 97 Baik N N Sahwi Limbong S1 Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
6 Razka Bancin 28/11/2019 50 1215023009160005 1215022811190001 L 16.1 101 Baik N N Abdy S Bancin SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Tidak √
7 Dimas AS Manik 05/12/2019 49 1215020512160002 1215020512190001 L 11.1 89 Gikur N N Taqwa C Manik SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
8 M. Fahmi 12/15/2019 49 1215022406210001 1271171512190001 L 13.1 95 Baik N N M. Aditya SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada a Ya Tidak Lengkap Tidak √
9 Nuwairatul Jannah 18/12/2019 49 1215020912130003 1215025812190001 P 13.6 94.2 Baik N N Hamzah SLTA Honorer Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Tidak √
10 Fikri A Sitakar 20/12/2019 49 1215022109150001 1215022002190001 L 14.8 98 Baik N N Kariaman Sitakar SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
11 Adiba L Berutu 31/12/2019 49 1215022811190001 1215027112190001 P 13.6 95 Baik N N Habibi Berutu SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
12 Ibnu Sarah Limbong 13/01/2020 48 1215021709190001 1215025301200001 P 15.4 95 Baik N N Cardi Limbong SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
13 Fatimah R Saragih 23/12/2020 37 1215021206130002 1215026312200001 P 11.5 87.4 Baik N N Pahman Saragih SD Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
14 Faiz Hidayat Manik 22/02/2021 35 1215022711180001 1215022202210001 L 12.9 89 Baik N N Radianto Manik S1 Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
15 Nabila T Sitakar 6/11/2021 31 1215020202210002 1215025106210001 P 11.6 84 Baik N N Hanafy Sitakar SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Tidak Tidak Lengkap Ya √
16 Azis K Limbong 26/09/2021 28 1215020212080021 1215022609210001 L 11.6 83 Baik N N Irjon Limbong SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
17 Al-Muhid B.manalu 15/10/2021 27 1215021803210001 1215021510210001 L 10'2 83 Baik N N Masri Bm SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
18 Ikhwan A Manik 3/4/2022 22 1215022711180002 1215020403220001 L 9.4 80 Baik N N Putra Manik SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
19 Ien Chi Pinayungan 3/23/2022 22 1215020801180001 1215026303220001 P 10 78 Baik N N Hamdi Pinayungan SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
20 Safira Nadifa Padang 4/14/2022 21 1215022708180002 1215025404220001 P 11.2 78 Baik N N Asron Padang SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
21 Subhan R Limbong 5/24/2022 20 1215021902190001 1215022405220002 L 11.2 78 Baik N N Sahwi Limbong S1 Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
22 M.Hasbi Sitakar 6/6/2022 19 1215020202210002 1215020606220001 L 9.6 77.3 Baik N N Hanafy Sitakar SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
23 Anna Hafizah Bancin 21/06/2022 19 1215020208160001 1215026103190001 P 9.6 75 Baik N N Wardin Bancin SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
24 Naura R Limbong 06/07/2022 18 1215021609150001 1215024607220001 P 9.1 75 Baik N N Ediwin Limbong SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Tidak Tidak Lengkap Ya √
25 Ahmad Sk Sitakar 15/07/2022 18 1215022109150001 1215021507220001 L 8 76.3 Baik N N Kariaman Sitakar SD Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
26 Arfan A Berutu 28/07/2022 18 1215022811190001 1215022807220001 L 9.2 76 Baik N N Habibi Berutu SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Tidak Tidak Lengkap Ya √
27 Sungkunna Limbong 8/25/2022 18 1215022207210003 1215026508220001 P 10 73 Baik N N Saperdi Limbong S1 Honorer Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Lengkap Tidak √
28 Nazran S Sitakar 09/11/2022 14 1215020808180003 1215020911220001 L 9.2 73 Baik N N Asdi Sitakar SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Lengkap Tidak √
29 Rafif Berutu 17/07/2023 6 1215021304210001 L 7.5 66 Baik N N Erfansyah Berutu SLTA WiraswastaNon KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak √
30 Ashraf S Limbong 14/10/2023 3 1215020212080021 L 5.8 58 Baik N N Irjon Limbong SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Ya √
31 Fauziah H Manik 31/12/2023 1 1215022711180001 4.8 52 Baik N N Radianto Manik S1 Honorer Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Ya √
 NAMA BALITA STUNTING
Bulan / Tahun : Januari 2024 Dusun : Tanjung Rahu Desa Kuta Dame

Ju
Status Gizi Determinan Nam mla
Um Jamb air
No Nama Bayi / balita Tanggal Lahir No KK NO Nik JK BB TB Nama Ortu Pendid Riwayat Riwayat Asi Kecacinga merok a h
ur BB/U TB/U BB/TB Pekerjaan JKN an bersi imunisasi
ikan Ibu Hamil Penyakit Ekslusif n ok PMT PM
sehat h T
1 Dimas AS Manik 05/12/2019 49 1215020512160002 1215020512190001 L 11.1 89 Gikur N N Taqwa C Manik SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
2 Ahmad S Sitakar 15/07/2022 18 1215022109150001 1215021507220001 L 8 76.3 Baik N N Kariaman Sitakar SD Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
NB : Keterangan kolom PMT di isi Bila ada diberikan

NAMA BALITA YANG GIZI KURANG DAN SANGAT KURANG

Bulan / Tahun : Januari 2024 Dusun : Tanjung Rahu I Desa Kuta Dame
Ju
Status Gizi Determinan Nam mla
Um Jamb air
No Nama Bayi / balita Tanggal Lahir No KK No NIK JK BB TB Nama Ortu Pendid Riwayat Riwayat Asi Kecacinga merok a h
ur BB/U TB/U BB/TB Pekerjaan JKN an bersi imunisasi
ikan Ibu Hamil Penyakit Ekslusif n ok PMT PM
sehat h T
1 Dimas AS Manik 05/12/2019 49 1215020512160002 1215020512190001 L 11.1 89 Gikur N N Taqwa C Manik SLTA Petani Non KEK Tdk Ada Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
2 Ahmad S Sitakar 15/07/2022 18 1215022109150001 1215021507220001 L 8 76.3 Baik N N Kariaman Sitakar SD Petani Non KEK Tdk Ada Tdk Ada Ada Ada Ya Tidak Lengkap Ya √
NB : Keterangan kolom PMT di isi Bila ada diberikan

NAMA BALITA YANG GIZI BURUK

Bulan / Tahun : Januari 2024 Dusun : Tanjung Rahu I Desa Kuta Dame
Ju
ml
Status Gizi Jam air
Determinan Nam ah
Tanggal Um Riwayat
No Nama Bayi / balita No KK No NIK JK BB TB Nama Ortu Pendi Pekerjaa Riwayat ban Asi Kecacing merok a P
Lahir ur BB/U TB/U BB/TB Ibu JKN bers imunisasi
dikan n Hamil Penyakit seha ih Ekslusif an ok PMT M
N I H I L t T
NB : Keterangan kolom PMT di isi Bila ada diberikan

NAMA BALITA YANG GIZI LEBIH DAN OBESITAS

Bulan / Tahun : Januari 2024 Dusun : Tanjung Rahu I Desa Kuta Dame

Tanggal Um Status Gizi Riwayat Jam air

Determinan
No Nama Bayi / balita No KK No Nik JK BB TB Nama Ortu Pendi Pekerjaa Riwayat ban bers Asi Kecacing imunisasi merok
Lahir ur BB/U TB/U BB/TB Ibu JKN
dikan n
Hamil Penyakit
seha ih Ekslusif an ok
N I H I L t
dst…..

NAMA BAYI YANG BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

Bulan / Tahun : Januari 2024 Dusun : Tanjung Rahu I Desa Kuta Dame
Ju
ml
Tanggal Um Status Gizi Determinan Nam ah
No Nama Bayi / balita No KK No Nik JK BB TB Nama Ortu a
Lahir ur P
PMT M
T
 Ju
ml
Jam Nam
No Nama Bayi / balita Tanggal Um No KK No Nik JK BB TB Nama Ortu Riwayat air ah
Lahir ur BB/U TB/U BB/TB Pendi Pekerjaa Ibu Riwayat JKN ban bers Asi Kecacing imunisasi merok a P
dikan n Penyakit seha Ekslusif an ok PMT M
Hamil ih
N I H I L t T
NB : Diketerangan kolom PMT diisi bila ada
 REKAPITULASI IBU HAMIL
Bulan / Tahun : Januari 2024
Desa : Kuta Dame
Dusun : Tanjung Rahu / Galiaman

Fe2 Fe3 Nama Jumla

Fe 1 (jml
Umur (jml (jml PMT h PMT
Anak Nama Suami FE yg
No Desa/Dusun Nama Ibu Hamil / NIK Tgl Lahir Umur Kehamil Lila BB TB TD Pekerjaan No KK FE yg FE yg yg yang Tanda
an Ke diberika diberi diberi diberi diberik Tangan
n)
kan) kan) kan an

1 Tanjung Rahu Rukayah Bancin 1/11/1988 35 thn 24 mg 27 65 153 110/70 3 Arjunadi Limbong Honorer 1215021603160001
1215035101880002
2 Roma Tumangger 7/10/2005 18 thn 12 mg 24 40 146 100/60 1 Della S Gulo Petani 30
1215085007050001

Mengurus
3 Siti N Caniago 2/26/1993 30 thn 8 mg 25 48 146 120/80 5 Hamzah 1215020912130003 30
Rumah Tangga

1219056602930004
4 Galiaman Ayu Andira 4/2/1996 27 thn 20 mg 27 64 150 110/70 3 Suhadi Limbong Wiraswasta 1215021709210002
1215026803960001
5 Eka Nita Limbong 11/9/1998 25 thn 24 mg 25 65 150 90/60 1 Syahdat Bancin Petani
1215024811980001
6 Mirdawati Sembiring 11/11/2000 32 thn 20 mg 25 54 146 110/70 2 Ulin Solin Petani 1215020211200002
1211125111970001
7 Asrah Limbong 15'06/1992 31 thn 20 mg 25 58 150 100/70 5 Diamansyah Solin Petani 1215021804220001
1215025506920001
 REGISTER KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) PUSKESMAS SUKARAMAI

Bulan : Januari Puskesmas : Sukaramai

Pustu/Polindes : Tanjung Rahu Kabupaten : Pakpak Bharat

UMUR PASIEN TEMPAT KERJA DIDUGA

TGL NO URUT NO REG/NO NAMA ALAMAT JENIS JENIS LAMA DIAGNOSA PENYAKIT
KES L P B L PEKERJAAN FORMAL INFORMAL KERJA PENYAKIT UMUM PAK KAK
56 42

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : TANJUNG RAHU

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN :

JUMLAH POS UKK YG DI BINA PERSENTASE (%)

KAUSU DIDUGA KASUS
NAMA PEKERJA KASUS PENYAKIT KAUSU PENYAKIT PETUGAS
PENYAKIT AKIBAT KECELAKAAN
NO SAKIT YG DI UMUM PADA AKIBAT KERJA PUSKESMAS YG
KERJA PADA AKIBAT KERJA
LAYANI PEKERJA PADA KERJA MENGGUNAKAN
KERJA PADA KERJA
MASYARAKAT PEKERJA APD
MASYARAKAT SEKTOR INFORMAL
LAINNYA

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 RUJUKAN KEJADIAN KASUS KESEHATAN KERJA

POS UKK : Tanjung Rahu BULAN :

ALAMAT : Tanjung Rahu TAHUN : 2024

Tanggal
Kepada Yth
kepala Puskesmas
Di Tempat

Dengan ini di kirimkan pekerja :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Jenis pekerjaan :
Keluhan :
Tindakan yg Telah Dilakukan :
Mohon penanganan lebih lanjut, atas bantuan dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Kader POS UKK

Suci Amalia
NIP. 19850319 201704 2009
 FORM JUMLAH PASIEN YANG DILAYANI DI PUSKESMAS, PUSTU, POLINDES/POSKESDES BERDASARKAN KARTU UNTUK RAWAT JALAN & RAWAT INAP

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : TANJUNG RAHU

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN : JANUARI

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Umum Total
APBD APBN
No Sarana Kesehatan
RJ RI RJ RI RJ RI RJ RI
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Puskesmas
2 Puskesmas Pembantu
3 Polindes/Poskesdes 21 27 48 14 24 38 35 51
Total

Non Penerima Bantuan Iuran

Total
Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) Bukan Pekerja (BP)
No Sarana Kesehatan
RJ RI RJ RI RJ RI RJ RI
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Puskesmas
2 Puskesmas Pembantu
3 Polindes/Poskesdes 0 2 2 0 1 1 0 3
Total

Ket :
Penerima Bantuan Iuran (PBI) APBN
Penerima Bantuan Iuran (PBI) APBD
Pekerja Penerima Upah (PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah/Mandiri :
Bukan Pekerja (BP)
: Masyarakat miskin & tidak mampu yg iurannya dibiayai oleh pemerintah pusat melalui APBN
: Peserta JKN yg iurannya dibiayai oleh pemerintah daerah melalui APBD
: Peserta JKN yg terdiri dari PNS, TNI/POLRI, pejabat negara & pegawai pemerintah non pegawai negeri
yg iurannya dibiayai oleh pemberi kerja & peserta yg bersangkutan
Peserta JKN yg bekerja mandiri & iurannya dibiayai oleh peserta yg bersangkutan
: Peserta JKN yg terdiri dari investor, pemberi pajak, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan &
bukan pekerja lainnya yg iurannya dibiayai oleh peserta yg bersangkutan
 FORM JUMLAH PASIEN YANG DI RUJUK DI PUSKESMAS, PUSTU, POLINDES/POSKESDES BERDASARKAN KARTU UNTUK RAWAT JALAN & RAWAT INAP

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : SUKARAMAI

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN :

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Umum Total
APBD APBN
No Sarana Kesehatan
RJ RI RJ RI RJ RI RJ RI
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Puskesmas
2 Puskesmas Pembantu
3 Polindes/Poskesdes
Total

Non Penerima Bantuan Iuran

Total
Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) Bukan Pekerja (BP)
No Sarana Kesehatan
RJ RI RJ RI RJ RI RJ RI
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Puskesmas
2 Puskesmas Pembantu
3 Polindes/Poskesdes
Total

Yang Membuat Laporan

Nurmelly Natana Karo Karo

NIP. 19891022 201704 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAMAI
KECAMATAN KERAJAAN
JALAN GEREJA NO.03 SUKARAMAI

PERMINTAAN VAKSIN

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : SUKARAMAI

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN :

Untuk memenuhi kebutuhan vaksin dan BMHP di Posyandu setiap bulan, Saya mengajukan
permintaan vaksin & BMHP kepada pelaksana imunisasi atas persetujuan Kepala Puskesmas
Sukaramai sebagai berikut :

Permintaan Permintaan
No Nama Vaksin / BMHP Ket
Satuan Jumlah Satuan Jumlah

Petugas Desa Pelaksana Imunisasi

Puskesmas Sukaramai

Nurmelly Natana Karo Karo Rosmawati Banurea

NIP. 19891022 201704 2002 NIP. 197708132010012011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Nurmaya C Sihite SKM
NIP . 19820326 200502 2 001
 LAPORAN IMUNISASI RUTIN

PUSKESMAS : SUKARAMAI DESA : SUKARAMAI

KECAMATAN : KERAJAAN BULAN :

JK Tanggal Pemberian Vaksin

Nama Org
No Nama Bayi Tgl Lahir Alamat DPT-HB DPT-HB DPT-HB Polio DPT-HB
Tua L P HB0 BCG Polio 1 Polio 2 Polio 3 PCV1 PCV2 PCV3 IPV MR1 MR2
Hib1 Hib2 Hib3 4 Hib4

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PROVINSI KOTA/KAB.

PEMERIKSAA ASAL PASIEN ASAL PASIEN
N* (JIKA TIDAK (JIKA TIDAK
NAMA TANGGAL JENIS
NIK DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP
PASIEN* LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

N I H
MAS RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA

STATUS KURANG KURANG

STATUS GOLONGAN TINGGI BERAT MAKAN KONSUMSI
PEKERJAAN PERKAWINA MEROKOK AKTIFITAS
PENDIDIKAN N DARAH BADAN (CM) BADAN (KG) FISIK BUAH DAN ALKOHOL
SAYUR

I L
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA

PEMERIKSAAN LEHER PEMERIKSAAN SADANIS

RAHIM

TINDAK TINDAK
HASIL IVA LANJUT IVA HASIL LANJUT
POSITIF SADANIS SADANIS
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL
PEMERIKSA PROVINSI ASAL
AN* PASIEN (JIKA TIDAK
TANGGAL JENIS DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS)

16-01-2024 1211 0124 0183 0006 ABDY SUHADA BANCIN 24-01-1983 LAKI-LAKI Sumatera_Utara

16-01-2024 1215 0225 1167 0001 SYAHBAN PINAYUNGAN 25-11-1967 LAKI-LAKI Sumatera_Utara

16-01-2024 1215 0217 0760 0001 KALIAN LIMBONG 17-07-1960 LAKI-LAKI Sumatera_Utara

16-01-2024 1215020102660001 MADUN SOLIN 01-02-1965 LAKI-LAKI Sumatera_Utara

16-01-2024 1215 0208 0682 0001 PAHMAN SARAGI 08-08-1982 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
FORM UBM

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

STATUS STATUS
(JIKA TIDAK DIISI AKAN NO.TELP/ GOLONGAN
ALAMAT* PENDIDIKA PEKERJAAN PERKAWIN
MENGIKUTI KAB.KOT HP DARAH
N AN
PUSKESMAS) KONSELING CAR

Kab. Pakpak Bharat TALUTUK SLTA PETANI MENIKAH

Kab. Pakpak Bharat TANJUNG RAHU SLTA LAINNYA MENIKAH

Kab. Pakpak Bharat TANJUNG RAHU SD/SLTP PETANI MENIKAH

Kab. Pakpak Bharat TANJUNG RAHU SLTA PNS MENIKAH

Kab. Pakpak Bharat TANJUNG RAHU SD/SLTP PETANI MENIKAH

FORM UBM

RUJUK UBM KONDISI

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL
PEMERIKSAA PROVINSI ASAL
N* KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI DIISI AKAN MENGIKUTI
PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

16-01-2024 1215020310530001 ALIPAR MANIK 03-10-1953 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Pakpak Bharat

16-01-2024 1215025303500001 DOMER SINAGA 13-03-1948 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Pakpak Bharat

16-01-2024 1215024906780003 ELIA MELTI MANIK 09-06-1978 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Pakpak Bharat

16-01-2024 1215022411790001 HOTMASI LIMBONG 24-11-1979 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Pakpak Bharat

16-01-2024 1215022606760001 ISMAN LIMBONG 26-06-1975 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Pakpak Bharat

16-01-2024 1215020806820001 PAHMAN SARAGI 08-08-1982 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Pakpak Bharat

16-01-2024 1215022809640001 PIRMAN BANCIN 28-09-1964 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Pakpak Bharat

16-01-2024 1215026506730001 PIDE BANCIN 25-06-1973 PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Pakpak Bharat

16-01-2024 1215022005180001 RIFQI AL BUKHORI LI 20-05-2018 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Pakpak Bharat

16-01-2024 1215022005740001 TETAP BANCIN 03-07-1974 LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Pakpak Bharat
S PESERTA PUSKESMAS TEKANAN DARAH IMT

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS GOLONGAN SISTOL DIASTOL TINGGI

PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH BADAN(CM)

TANJUNG RAHU TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA 130 80 176

TANJUNG RAHU SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA 130 80 141

TANJUNG RAHU SLTA PEDAGANG / WIRASWASTAMENIKAH 120 80 153

TANJUNG RAHU SLTA PETANI MENIKAH 120 80 153

TANJUNG RAHU SD/SLTP PETANI MENIKAH 110 70 157

TANJUNG RAHU SD/SLTP PETANI MENIKAH 120 70 158

TANJUNG RAHU TIDAK SEKOLAH PETANI BELUM 120 90 150

TANJUNG RAHU TIDAK SEKOLAH PETANI BELUM 120 70 149

TANJUNG RAHU TIDAK SEKOLAH PELAJAR BELUM 90 60 102

TANJUNG RAHU TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA 130 80 149

IMT GANGGUAN INDERA

LINGKAR PEMERIKSAA
PERUT(CM) N GULA GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
BERAT
BADAN (KG)

MATA MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA TELINGA KIRI RUJUK RS

KANAN KANAN

86 102 YA

56 85 YA

65 86 YA

76 104 YA LAINNYA

58 85 YA

65 91 YA

67 93 YA

65 89 YA

16 40 YA LAINNYA

58 89 YA
GGUAN PENDENGARAN

DIAGNOSIS

LAINNYA

PRESBIKUSIS

LAINNYA

LAINNYA

LAINNYA

CURIGA TULI KONGENITAL

CURIGA TULI KONGENITAL

CURIGA TULI KONGENITAL

 LAPORAN BULANAN ISPA
Bulan : Januari 2024 Puskesmas : Sukaramai
Pustu/Polindes : Tanjung Rahu Kabupaten : Pakpak Bharat

JENIS REALISASI PENEMUAN PENDERITA JLH KEMATIAN

JLH TARGET PNEUMONIA BATUK BUKAN BALITA KARENA ISPA (≥ 5 TAHUN)
KELAMIN PNEUMONIA JUMLAH PNEUMONIA
PENDUDU PENEMUAN BERAT PNEUMONIA
NO DESA Jumlah K USIA PENDERITA
Penduduk BALITA PNEUMONIA %
L P (10% BALITA (10 % <1 1-4 <1 1-4 <1 1-4 TOTAL <1 1-4 TOTAL
<1 1-4 TOTAL
BUKAN
PNEUMONIA
PDDK) BALITA) THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN PNEUMONIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 159 164 323 31 0 6 6 0 0 0 39 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP . 19820326 200502 2 001 NIP. 19891022 201704 2002
 REGISTER HASIL PELAYANAN KB DI FASKES

Bulan : Januari
Pustu/Polindes : 2024

JENIS PELAY
KONTRASEPSI
TGL NAMA AKSEPTOR NIK TGL LAHIR
BARU LAMA
05/01/14 Suntik 3 Bln Resmawati Berutu 1215036406870001 24/06/1987

12/01/24 Suntik 3 Bln Delima L.Gaol 1211095310860002 13/10/1986

14/01/24 Pil Eslin Padang 1215025206830001 12/06/1983

15/01/24 Suntik 3 Bln Rusmawati Limbong 1215025606750001 16/06/1975

15/01/24 Suntik 3 Bln Desy B.Manalu 1215026404970001 24/04/1997

1/30/2024 Pil Nursinta Padang 1215084403930001 04/03/1993

KBPP Kondom Dimma Sitakar 1215025711870001 28/11/1988

Ibu Hamil
Tj. Rahu : 3
Galiaman : 4

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nurmaya C Sihite SKM

NIP . 19820326 200502 2 001
ASIL PELAYANAN KB DI FASKES

Puskesmas : Sukaramai
Kabupaten : Pakpak Bharat

GANTI CARA KONTRASEPSI PENCABUTAN

NAMA SUAMI/ISTRI JLH ALAMAT
ANAK METODE METODE
LAMA BARU IUD IMPLAN
Hamdan Solin 3 Galiaman

Hotmasi Limbong 4 Tj. Rahu

Kajidun Banurea 4 Tj. Rahu

Bislar Banurea 6 Tj. Rahu

Putra B Manik 3 Tj. Rahu

Hamdi Pinayungan 3 Talutuk

Radianto Manik 3 Tj. Rahu

Yang Membuat Laporan

Nurmelly Natana Karo Karo

NIP. 19891022 201704 2002
 LAPORAN OBAT & BMHP
POSKESDES TANJUNG RAHU
BULAN JANUARI 2024
BARANG
SALDO PEMAKAI SALDO
NO NAMA OBAT SATUAN BERTAM
AWAL AN AKHIR
BAH
1 Acyklovir 200 mg Tablet 200 0 200
2 Allopurinol 100 mg Tablet 180 20 160
3 Ambroxol syrup Botol 60 ml 15 5 10
4 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 652 152 500
5 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet 570 250 320
6 Antasida Doen Tablet Kunyah tablet 927 347 580
7 Asam Ascorbat 50 mg ( Vitamin C ) Tablet 557 97 460
8 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 410 130 280
9 Asetylsistein 200 MG Capsul 417 177 240
10 Attapulgite (Obat Diare)/ Antides Box 100 Tablet 338 16 322
11 Betametason krim 0,1% Tube 5 gr 5 3 2
12 Cetirizine sirup Botol 60 ml 4 2 2
13 Cetirizine tablet tablet 217 57 160
14 Deksametason injeksi Ampul 4 4 -
15 Deksametason injeksi Ampul 25 1 24
16 Deksametason tablet 0,5 mg 335 195 140
17 Domperidon Tablet 10 mg Tablet 246 116 130
18 Eritromisin kaplet 500 mg ktk 10 x 10 kapsul 390 Err:522 Err:522
19 Etanol (Alkohol) 70 % Botol 1000 ml 1 1 -
20 Fero fumarat Tablet 180 100 80
21 Gentamisin tetes mata botol 10 Err:522 Err:522
22 Griseofulvin tablet 125 mg Kotak 10 x 10 Tablet 105 105 -
23 H2O2 3 % Botol 50 ml 4 Err:522 Err:522
24 Herbacof Syrup Botol 4 3 1
25 Ibuprofen Tablet 400 mg Tablet 490 120 370
26 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500mg Tablet 450 50 400
27 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr 24 Err:522 Err:522
28 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4 mg Tablet 718 180 538
29 Kotrimoksazole Tablet 480 mg Tablet 370 80 290
30 Lidocain Injeksi 2% (HCL)+Epinefrin 2 Ampul 12 Err:522 Err:522
31 Lisol Botol 1000 ml 1 Err:522 Err:522
32 Lisol Botol 1000 ml 1 Err:522 Err:522
33 Loperamide 2 mg Tablet 390 Err:522 Err:522
34 Methylprednison 4 mg Tablet 260 60 200
35 Metronidazole Tablet 500 mg Kotak 10 x 10 Tablet 643 70 573
36 Mikonazole Krim 2% Tube 10 g 11 5 6
37 Natrium Diklofenak 50 mg 340 100 240
38 Natrium Klorida Larutan Infus 0.9 % Botol 500 ml 1 Err:522 Err:522
39 Nistatin Drop Botol 3 Err:522 Err:522
40 Omeprazole Kapsul 20 mg Kapsul 710 160 550
41 Paracetamol Tablet 500 mg Tablet 1,222 338 884
42 Pirantel Suspensi 125 mg/ml Tablet 125 mg 121 Err:522 Err:522
43 Povidon Iodida Larutan 10 % Botol 300 ml 1 Err:522 Err:522
44 Pyridoxine (Vit B6) Tab tablet 390 100 290
45 Ramvit C Tablet 170 Err:522 Err:522
46 Ranitidine Injeksi 25 mg/2 ml Ampul 5 5 -
47 Salap 2/4 Pot 2 1 1
48 Salbutamol Tablet 2 mg Tablet 90 Err:522 Err:522
49 Scopma ( Hyosin 10 ml ) Tablet 100 Err:522 Err:522
50 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi Ampul 9 7 2
51 Simvastatin Tablet 20 mg Tablet 80 30 50
52 Thiamin (Vit.B1) Tablet 100 mg Kotak 10 x 10 tablet 355 80 275
53 Vitamin B Kompleks Tablet Kotak 10 x 10 Tablet 763 228 535
54 Zink Tablet 82 10 72
55 Zink Tablet Tablet 100 Err:522 Err:522
56 Zircum Kid Syrup 20 mg/ 5ml botol 6 3 3

BMHP
57 Alkohol Swab 100 pcs / Kotak 200 25 175
58 Aseptan liquid 500 cc + Disp Botol 500 ml 2 Err:522 Err:522
59 Catgut Chromic No. 2/0 + Jarum 1/2 Pcs 2 Err:522 Err:522
60 Examination Glove ( Handscoon) uk. M100 pcs / Kotak 100 10 90
61 Examination Glove ( Handscoon) uk. S100 pcs / Kotak 100 0 100
62 Kapas Pembalut/Absorben 250 gr Bungkus 1 Err:522 Err:522
63 kasa Hidrophil Steril 16 x 16 cm 12 pcs / kotak 96 47 49
64 Masker 3 ply Earloop Kotak 50 pcs 100 0 100
65 One Scrup 45% 500 cc+ Disp Botol 2 Err:522 Err:522
66 Plesterin 5 cm x 5 m Roll 2 Err:522 Err:522
67 Spuit 3 ml 100 pcs / Kotak 151 28 123
68 Surgical Glove Sterile 7.0 pcs 23 1 22
69 Surgical Glove Sterile 7.5 Psg 2 2 -
70 Ultraone test Hamil pcs 23 2 21

Diketahui Oleh,
Kepala Puskesmas Sukarami Yang Membuat Laporan

Nurmaya Christina Sihite, SKM Nurmelly Natana Karo Karo

NIP. 19820326 200502 2001 NIP. 19891022 201704 2002
Zink Hanya Ini Pak Bos
Ini Tidak Ada