LB 1

KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : .………………………………… Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : ………………………………… Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : ……………………..………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………..… Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN PENYAKIT (LB1)

KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00-A09 PENYAKIT INFEKSI USUS

1 A00 Kolera

2 A01.0 Demam tifoid

3 A01.4 Demam paratifoid, tidak Spesifik

4 A02 Infeksi salmonela lainnya

5 A03 Shigelosis; Disentri Basiler tidak Spesifik

6 A04 Infeksi usus karena bakteri lainnya tidak spesifik

7 A05 Keracunan makanan karena bakteri lainnya

8 A06 Amubiasis, Disentri Amuba

9 A08 Infeksi virus dan Infeksi usus tertentu lainnya

10 A09 Diare dan Gastroenteritis

A02, A04,
11 Penyakit infeksi usus lainnya
A07- A08
A15-A19 TUBERKULOSIS

Tuberkulosa Paru BTA (+) dengan/tanpa pemeriksaan

12 A15.0
biakan.

13 A16.0 Tuberkulosis paru klinis

A 15.1 - A
14 Tuberkulosis paru lainnya
16.2
15 A16.3 -.9 Tuberkulosis alat nafas lainnya

16 A17.0 Meningitis Tuberkulosa

17 A18 Tuberkulosis organ lainnya

1
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT KASUS GAKIN
ICD - 10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
18 A19 Tuberkulosis Miliaris

A20-A29 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI HEWAN

19 A20 Pes/Sampar

2
 LB 3 - KIA / KB
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : Bulan :
2 0
PROPINSI JAWA BARAT Tahun :

LAPORAN BULANAN K I A / K B

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

A IBU HAMIL d. Kematian Ibu Maternal karena Eklamsia

1 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Akses e. Kematian Ibu Maternal karena Abortus

2 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Murni f. Kematian Ibu Maternal karena lain-lain

3 Kunjungan Ibu Hamil (K4) D NEONATAL, BAYI DAN BALITA

4 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh ////// ////// 1 Kelahiran Bayi ////// //////

a. Tenaga Kesehatan a. Bayi Lahir BB < 2.500 gram

b. Masyarakat b. Bayi lahir BB > 2.500 gram

5 Penanganan Komplikasi Obstetri (Komplikasi Kebidanan 2 Bayi Lahir Hidup

yang ditangani) 3 Bayi Lahir mati

6 Ibu Hamil dengan komplikasi yang tertangani/selamat 4 Bayi Lahir Mati Berdasarkan tempat : ////// //////

7 Ibu Hamil dengan komplikasi yang dirujuk a. Rumah

8 Ibu Hamil dengan komplikasi yang ditangani tetapi b. Pustu / Polindes

meninggal c. Puskesmas

B IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI d. Rumah Sakit/ RB/ BPS

1 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang tertangani/selamat e. Lain lain

2 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang dirujuk 5 Kunjungan Neonatal (N1) hari ke >_ 24 jam - 2 hari

3 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang ditangani tetapi 6 Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap)

meninggal 7 Neonatal dengan komplikasi ditangani

C IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI 8 Neonatal dengan komplikasi tertangani/ selamat

1 Ibu Nifas dengan komplikasi yang tertangani/selamat 9 Neonatal dengan komplikasi dirujuk

2 Ibu Nifas dengan komplikasi yang dirujuk 10 Neonatal dengan komplikasi ditangai tetapi meninggal

3 Ibu Nifas dengan komplikasi yang ditangani tetapi 11 Kematian Neonatal Dini (0 - 7 hr) ////// //////

meninggal a. Kematian Neonatal karena BBLR

4 Jumlah Persalinan Berdasarkan Penolong Persalinan ////// ////// b. Kematian Neonatal karena Asphyxia

a. Ditolong oleh Tenaga Kesehatan ////// ////// c. Kematian Neonatal karena Tetanus Nonatorum

a.1. Dokter SPOG d. Kematian Neonatal karena Infeksi

a.2. Dokter Umum e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan

a.3. Bidan pemberian ASI

b. Ditolong oleh dukun f. Kematian Neonatal karena masalah Hematologi

c. Ditolong oleh lain lain g. Kematian Neonatal karena lain-lain

5 Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat Persalinan ////// ////// 12 Kematian Neonatal lanjut ( 8 - 28 hr ) ////// //////

a. Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan a. Kematian Neonatal karena BBLR

b. Persalinan di rumah b. Kematian Neonatal karena Pneumonia

c. Persalinan di tempat lain - lain c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonatorum

6 Kunjungan ibu nifas (KF1) d. Kematian Neonatal karena Infeksi

7 Kunjungan ibu nifas (KF Lengkap) e. Kematian Perinatal karena Infeksi

8 Kematian Ibu Maternal ////// ////// f. Kematian Neonatal karena masalah gangguan

a. Kematian Ibu Maternal karena Pendarahan pemberian ASI

b. Kematian Ibu Maternal karena Partus Lama g. Kematian Neonatal karena lain-lain

c. Kematian Ibu Maternal karena Infeksi 13 Kunjungan Bayi (29 hr - 11 bl)

11
 PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN

14 Kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln ) ////// ////// 3 Peserta KB dengan Efek Samping ////// //////

a. Kematian bayi karena Pneumonia a. IUD

b. Kematian bayi karena diare b. Suntik

c. Kematian bayi karena campak c. PIL

d. Kematian bayi karena Tetanus d. Implant

e. Kematian bayi karena kelainan saluran cerna e. MOW

f. Kematian bayi karena kelainan syaraf f. MOP

g. Kematian bayi karena lain-lain g. Kondom

15 Kunjungan anak balita (12 bln - 59 bln) h. Lain-lainnya

E KELUARGA BERENCANA 4 Peserta KB dengan Komplikasi ////// //////

1 Peserta KB Akseptor Baru ////// ////// a. IUD

a. IUD b. Suntik

b. Suntik c. PIL

c. PIL d. Implant

d. Implant e. MOW

e. MOW f. MOP

f. MOP g. Kondom

g. Kondom h. Lain-lainnya

h. Lain-lainnya 5 Akseptor yang mengalami kegagalan KB ////// //////

2 Peserta KB Akseptor Aktif ////// ////// a. IUD

a. IUD b. Suntik

b. Suntik c. PIL

c. PIL d. Implant

d. Implant e. MOW

e. MOW f. MOP

f. MOP g. Kondom

g. Kondom h. Lain-lainnya

h. Lain-lainnya

DEMIKIAN LAPORAN BULANAN KIA/KB (LB3 - KIA/KBI) INI KAMI SAMPAIKAN DENGAN DATA SEBENAR-BENARNYA.

………………… 20 …..

MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

…………………………………. ………………………………….
NIP. ……………………….. NIP. ………………………..

12
 LB 3 - G I Z I
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : ……………………..
………………
KABUPATEN/KOTA : Bulan :
2 0
PROPINSI JAWA BARAT Tahun :

LAPORAN BULANAN G I Z I

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

A BAYI 8 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul

1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K) Vitamin A dosis tinggi

2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D) 9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N) C IBU HAMIL

4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe) ////// //////

5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) a. Pertama Kali (Fe1)

6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) b. Ketiga Kali (Fe3)

7 Bayi (0 - 11 bl) B G M 2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)

8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM 3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif D IBU NIFAS

10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi 1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis

11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI tinggi

B BALITA E GIZI BURUK

1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K) 1 Balita Gizi Buruk: ////// //////

2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D) a) Tanpa gejala klinis

3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) b) Marasmus

4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T) c) kwashiorkor

5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O) d) Marasmic-kwashiorkor

6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan

7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM 3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

DEMIKIAN LAPORAN BULANAN GIZI (LB3 - GIZI) INI KAMI SAMPAIKAN DENGAN DATA SEBENAR-BENARNYA.

………………… 20 …..

MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

…………………………………. ………………………………….

NIP. ……………………….. NIP. ………………………..

13
 LB 3 - P2P
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : Bulan :
2 0
PROPINSI JAWA BARAT Tahun :

LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENCEGAHAN PENYAKIT

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

I KEMATIAN 12 Ibu Hamil yang diprofilaksis

1 Penyebab Kematian Anak Balita ( > 1 - 5 thn) ////// ////// 13 Penderita Malaria Berat

a. Pneumonia 14 Penderita meninggal karena Malaria

b. Diare B DEMAM BERDARAH DENGUE

c. Malaria 1 Penderita DBD

d. Demam Berdarah Dengue 2 Penderita DBD yang Ditangani

e. Tuberculosis / TBC 3 Sediaan Darah yang diperiksa DBD

II IMMUNISASI 4 Sediaan Darah yang diperiksa Positif DBD

1 Bayi (2 - 11 bl) yang divaksinasi BCG 5 Rumah yang diperiksa Jentik

2 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 1 6 Rumah yang diperiksa terdapat Jentik

3 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 2 7 Kasus DBD yang di PE

4 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 3 C FILLARIASIS

5 Bayi (3 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 4 1 Kasus Klinis Akut Filariasis

6 Bayi (0 - 7 hari) yang divaksinasi Hepatitis B 0 2 Kasus Klinis Akut Filariasis yang sembuh

7 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 1 3 Kasus Klinis Kronis Limfedema

8 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 2 4 Kasus Klinis Kronis Hidrokel

9 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 3 5 Kasus Klinis Filariasis yang ditangani

10 Bayi (9 - 11 bl) yang divaksinasi Campak 6 Sediaan Darah diperiksa Filariasis

11 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT- 1 7 Sediaan Darah diperiksa Positif Filariasis

12 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT-2 D RABIES

13 WUS (15 - 39 Tahun) yang divaksinasi ////// ////// 1 Orang yang digigit indikasi hewan penular rabies (HPR)

a. Vaksinasi TT 1 2 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies ( VAR)

b. Vaksinasi TT 2 3 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies Lengkap

c. Vaksinasi TT 3 4 Kematian penderita kerena Rabies

d. Vaksinasi TT 4 E ANTHRAKS

e. Vaksinasi TT 5 1 Specimen Positif

III PENGAMATAN PENYAKIT 2 Penderita meninggal karena Anthrax

A. MALARIA F PES

1 Sediaan Darah dari ACD 1 Penderita Meninggal karena Pes

2 Sediaan Darah dari PCD G FLU BURUNG / AI

3 Sediaan Darah diperiksa dari lain-lain 1 Kasus Suspek FB

4 Sediaan Darah diperiksa yang Positif ACD 2 Kasus Suspek yang meninggal

5 Sediaan Darah diperiksa yang Positif PCD 3 Kasus "Probable" FB

6 Sediaan Darah diperiksa yang Positif dari lain-lain 4 Kasus "Probable" FB yang meninggal

7 Kasus Indigenous 5 Kasus Konfirmasi FB

8 Kasus Relaps 6 Kasus Konfirmasi yang meninggal

9 Kasus Unklasifikasi H DIARE

10 Radikal Treatmen ////// ////// 1 Kasus Penyakit Diare di Sarana Kesehatan ////// //////

a. Radikal Treatmen Palsiparum a. Golongan Umur < 1 Tahun

b. Radikal Treatmen Vivaks b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun

11 Klinis Treatmen c. Golongan Umur > 5 Tahun

14
 PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN

2 Kasus Penyakit Diare yang Meninggal ////// ////// 2 Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan ////// //////

di Sarana Kesehatan ////// ////// pengobatan MDT ////// //////

a. Golongan Umur < 1 Tahun a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)

c. Golongan Umur > 5 Tahun 3 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan ////// //////

3 Kasus Penyakit Diare yang ditemukan oleh Kader ////// ////// pengobatan MDT dinyatakan RFT ////// //////

a. Golongan Umur < 1 Tahun a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)

c. Golongan Umur > 5 Tahun 4 Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan ////// //////

4 Kasus Penyakit Diare yang meninggal ////// ////// pengobatan MDT dinyatakan RFT ////// //////

ditemukan oleh Kader ////// ////// a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

a. Golongan Umur < 1 Tahun b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun 5 Temuan Cacat Tingkat II Dewasa

c. Golongan Umur > 5 Tahun 6 Temuan Cacat Tingkat II Anak

5 Penderita yang diberikan Oralit di Sarana Kesehatan 7 Penderita Kusta yang Drop Out ////// //////

6 Pemakaian Oralit di Sarana Kesehatan a. Kusta Type PB

7 Penderita Diare yang diinfus b. Kusta Type MB

8 Pemakaian RL 8 Kasus Reaksi pada penderita yang sedang

9 Penderita yang diberi Oralit oleh Kader dalam pengobatan

10 Pemakaian Oralit di Kader K KERACUNAN MAKANAN

11 Kasus Diare tanpa dehidrasi 1 Kasus Keracunan Makanan

12 Kasus Diare dengan dehidrasi ringan - sedang 2 Frekwensi Kejadian

13 Kasus Diare dehidrasi berat 3 Penderita yang meninggal

14 Penderita diberikan tablet Zinc di Sarana Kesehatan L PROGRAM ISPA

15 Pemakaian tablet Zinc di Sarana Kesehatan 1 Kasus Pnemonia Gol. Umur 1 - < 5 tahun

I PROGRAM TBC. 2 Kasus Penyakit Pnemonia Berat ////// //////

1 Pemeriksaan Suspek TBC a. Golongan Umur 0 - 2 Bulan

2 Dahak tersangka TBC yang diperiksa b. Golongan Umur 3 Bulan - < 1 Tahun

3 Penderita Baru TB Paru BTA (+) c. Golongan Umur 1 Tahun < 5 Tahun

4 Penderita Kambuh TBC. BTA (+) yang diobati 3 Kasus Penyakit Pnemonia yang meninggal ////// //////

5 Penderita TBC. BTA (-) Rontgen Positif yang diobati a. Golongan Umur < 1 Tahun

6 Kasus TBC. yang diobati Paket Obat Anti ////// ////// b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun

a. TB (OAT) Kategori 1 c. Golongan Umur > 5 tahun

b. TB (OAT) Kategori 2 4 Kasus Bukan Pnemonia ////// //////

c. TB (OAT) Kategori 3 a. Golongan Umur < 1 Tahun

7 Kasus TBC. yang diobati 2 -3 bulan yang lalu dengan b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun

Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 1 telah Konversi c. Golongan Umur > 5 tahun

8 Kasus TBC. yang diobati 3 - 4 bulan yang lalu dengan 5 Pemakaian Kotrimoksasol (tablet/sirup)

Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 2 telah Konversi 6 Pemakaian Amoksisilin (tablet/sirup)

9 Kasus TBC. yang telah Sembuh* 7 Pemakaian Parasetamol (tablet/sirup)

10 Kasus TBC. Pengobatan Lengkap 8 Kasus Penyakit Pnemonia yang ditemukan oleh Kader

11 Kasus TBC. Teregister yang meninggal M PENYAKIT KELAMIN

12 Kasus TBC. yang pindah bulan ini 1 Pemeriksaan Smear GO dan STS dari Keluarga Risti

13 Kasus TBC. yang gagal 2 Penderita yang diperiksa GO

14 Kasus TBC. yang telah Default 3 Penderita yang diperiksa Sifillis

J KUSTA N HIV / AIDS

1 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan ////// ////// 1 Jumlah orang yang berkunjung ke VCT Services ////// //////

pengobatan MDT ////// ////// a. Kunjungan baru

a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak) b. Kunjungan lama

b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa) 2 Jumlah Orang yang melakukan pra test konseling

15
 PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN

3 Jumlah Orang yang melakukan testing HIV O ACUTE FLACID PARALYSIS (AFP)

4 Jumlah Orang yang mengambil hasil test 1 Kasus AFP < 15 Tahun

5 Jumlah orang yang melakukan post test konseling 2 Kasus AFP Non Polio

6 Jumlah Orang dengan hasil test HIV positif P KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

7 Jumlah pasien/klien dengan gejala infeksi opportunistic 1 Desa/Kelurahan terjadi KLB

8 Jumlah klien/ODHA yang ditangani 2 Frekwensi KLB

9 Jumlah ODHA yang dirujuk untuk mendapatkan ARV 3 Desa/Kelurahan terjadi KLB yang Ditangani < 24 jam

10 Jumlah Penasun yang melakukan LJSS

DEMIKIAN LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENCEGAHAN PENYAKIT (LB3 - P2P) INI KAMI SAMPAIKAN DENGAN DATA SEBENAR-BENARNYA.

………………… 20 …..

MENGETAHUI PELAPOR

PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

…………………………………. ………………………………….

NIP. ……………………….. NIP. ………………………..

16
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : DESA TEGALEGA Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS CIDOLOG Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : CIDOLOG
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI Bulan : 0 1 JANUARI 2018
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0 1 8

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

PESERTA PESERTA
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

I DATA SASARAN IV RAWAT INAP

1 Ibu Hamil Baru 1 Pasien yang dirawat 0 0

2 Ibu Bersalin Baru 2 Hari Perawatan 0 0

3 Ibu Nifas Baru 3 Lama Perawatan 0 0

4 Ibu Menyusui Baru 4 Pasien Keluar Hidup 0 0

5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 5 Pasien Keluar Meninggal ////// //////

6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru a. Kurang dari 48 jam 0 0

7 Bayi 6 bulan Baru b. Lebih dari 48 jam 0 0

8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 6 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN / JAMKESMAS /

0 0
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru JAMKESDA

10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 7 Pasien Peserta PT. Askes 0 0

11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 8 Pasien Peserta Jamsostek 0 0

12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 9 Pasien Peserta J P K M 0 0

II PENGUNJUNG PUSKESMAS 10 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta 0 0

1 Pengunjung Puskesmas ////// ////// 11 Pasien Peserta Asuransi lainnya 0 0

a. Pengunjung Baru 162 0 12 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 0 0

b. Pengunjung Lama 13 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 0 0

III RAWAT JALAN 14 Kunjungan Dokter Ahli 0 0

1 Kunjungan Puskesmas ////// ////// 15 Rujukan dari Rumah Sakit 0 0

a. Kunjungan Baru 162 0 16 Peserta Kartu sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/JAM -

0 0
b. Kunjungan Lama KESDA yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP

2 Kunjungan Rawat Jalan BP 55 0 V UPAYA KESEHATAN GIGI

3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 4 0 A KUNJUNGAN DI BP. GIGI

4 Kunjungan Rawat Jalan KB 0 0 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi

5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 0 0 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi

6 Kunjungan Lain-lain 78 0 3 Hari Buka Bp. Gigi

7 Peserta Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/ 0 784 4 Tumpatan pada Gigi Tetap

JAMKESDA terdaftar di Puskesmas 5 Pencabutan Gigi Tetap

8 Kunjungan Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS/ 0 25 6 Tumpatan Gigi Sulung

JAMKESDA / BPJS ( JKN ) 7 Pencabutan Gigi Sulung

9 Kunjungan Peserta PT. Askes 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan peri apikal

10 Kunjungan Peserta Jamsostek 0 0 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal

11 Kunjungan Peserta J P K M 0 0 10 Pembersihan karang gigi

12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 0 0 B KUNJUNGAN U K G S

13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 0 0 1 Tumpatan pada Gigi Tetap

14 Kunjungan Dokter Ahli 0 0 2 Pencabutan Gigi Tetap

15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 0 0 3 Tumpatan Gigi Sulung

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 0 0 4 Pencabutan Gigi Sulung

17 Rujukan dari Rumah Sakit 0 0 5 Pengobatan pulpa

18 Peserta Kartu sehat B P J S /JAMKESMAS/JAM - 0 0 6 Pengobatan periodontal

KESDA yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 7 Pembersihan karang gigi

17