LAPORAN BULANAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DALAM DAN LUAR GEDUNG

KABUPATEN BENGKALIS

Nama Puskesmas :
Nama Kecamatan : BANTAN

Laporan Bulanan
No
Penyakit Tidak Menular

1 Jumlah Penduduk

2 Jumlah Penduduk Umur 15 tahun ke atas

3 Jumlah Kelurahan / Desa

4 Jumlah POSBINDU Dalam Wilayah Kerja Puskesmas

5 Jumlah Kunjungan Baru PTM Dalam Gedung

6 Jumlah Kunjungan Lama PTM Dalam Gedung

7 Jumlah Kunjungan Baru PTM Luar Gedung

8 Jumlah Kunjungan Lama PTM Luar Gedung

9 Jumlah Kunjungan Keseluruhan PTM (no 5 + 6 + 7 + 8)

10 Jumlah Posbindu yang di Kunjungi

11 Jlh Kunj PTM Dalam / Luar Gedung yang di lakukan Pemeriksaan Tekanan Darah

12 Jlh Kunj PTM Dalam / Luar Gedung yang di lakukan Pemeriksaan Kolesterol

13 Jlh Kunj PTM Dalam/ Luar Gedung yang di lakukan Pemeriksaan Gula Darah

14 Jlh Kunj PTM Dalam/ Luar Gedung yang di lakukan Pemeriksaan Asam Urat

15 Jlh Kunj PTM Dalam/ Luar Gedung yang di lakukan Pemeriksaan Lingkar Perut

16 Jlh Penderita Hipertensi Makan Obat secara teratur (sesuai standar)

17 Jlh Penderita Diabetes Makan Obat secara teratur (sesuai standar)

18 Jumlah Sekolah yang di Kunjungi untuk Kegiatan Program PTM

19 Jumlah Instansi / Organisasi yang di Kunjungi untuk Kegiatan Program PTM

20 Jumlah Penyuluhan PTM di Dalam Gedung

21 Jumlah Penyuluhan PTM Di Luar Gedung

22 Jumlah Tenaga Kesehatan yang sudah mengikuti pelatihan PTM

SELATBA
KEPALA PUSTU/
 FORMAT 1

AN LUAR GEDUNG

BULAN :
TAHUN :

Jumlah

Jiwa

Jiwa

dalam gedung

61

11

Instansi

Kali

kali

Orang

SELATBARU, ……………………………
KEPALA PUSTU/POLINDES …………………

_________________________
 LAPORAN BULANAN DATA POSBINDU PTM DI KABUPATEN BENGKALIS

Nama Puskesmas : Bulan

Jumlah Desa : Tahun
Nama Kecamatan :

SURAT KEPUTUSAN (SK) KADES

NO NAMA DESA NAMA POSBINDU
ADA / TIDAK ADA

SELATBARU, ……………………………
KEPALA PUSTU/POLINDES …………………

_________________________
NGKALIS

FORMAT 3

:
:

JUMLAH KADER

POSBINDU

ARU, ……………………………
STU/POLINDES …………………

___________________
 LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
UPT PUSKESMAS : PUSKESMAS SELATBARU
BULAN :
GOLONGAN UMUM Jlh Kunjungan
Jlh Kasus Jlh Kasus Jumlah
Kasus (Baru + Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th Baru Lama Kunjungan
Lama)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 L
1 HIPERTENSI I10
2 PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0 2
3 DM E11 3
4 OBESITAS E66 4
5 PENYAKIT THYROID E00 5
6 STROKE I64 6
7 ASTMA J45 7
8 PPOK (Peny. Obstruksi Kronis) J44 8
9 OSTEOPOROSIS M81 9
10 GINJAL KRONIK N00-19 10
11 TUMOR PAYUDARA C50 11
12 RETINOBLASTOMA (Ca. Mata) C69 12
13 LEUKEMIA C91-C9
14 CEDERA AKIBAT KLL V01
15 CEDERA AKIBAT KDRT X60
16 CEDERA AKIBAT LAIN W00
17 CA Sevik
JUMLAH

SELATBARU, ……………………………
KEPALA PUSTU/POLINDES …………………

_________________________
 JUMLAH KUNJUNGAN
baru lama
L P L P
218 331 270 400

75 46211 1.6229902
91 46211 1.9692281
scrining - 59 tahun
baru lama
L P L P
0 0 0 0 0

62 46211 1.3416719
56 46211 1.2118327
ptm dalam gedung ptm luar gedung
Baru lama
0 0
 REKAPITULASI PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DIPOSBINDU
UPT PUSKESMAS SELATBARU KECAMATAN BANTAN TAHUN 2019

BULAN :
Jlh Pengunjung Tekanan Darah Pemeriksaan
Alamat Baru Lama Total IMT Laboratorium Pemeriksaan
No Nama Posbindu
Posbindu L+P T N R Gula Darah Kolesterol Asam Urat Lingkar Perut
L P L P K N L O
N TN N+TN N TN N+TN N TN N+TN N TN

Jumlah

Mengetahui,
Kepala Pustu/Polindes ………………………….. PENANGGUNG JAWAB POSBINDU PTM

_____________________________ _____________________________
NIP.
 LAPORAN BULANAN PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DI POSBINDU DI KABUPATEN BENGKALIS

NAMA POSBINDU :
ALAMAT POSBINDU :
NAMA PUSKESMAS :
NAMA PETUGAS PUSKESMAS :
JUMLAH PEMERIKSAAN
JENIS KELAMIN TEKANAN DARAH
NAMA PENGUNJUNG ALAMAT LABORATORIUM
NO UMUR NO. BPJS/NIK BERAT TINGGI IMT
POSBINDU PENGUNJUNG Baru Lama GULA
SISTOL DIASTOL BADAN BADAN (K,N,L,O)
L P L P DARAH
 LAPORAN BULANAN PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DI POSBINDU DI KABUPATEN BENGKALIS

NAMA POSBINDU :
ALAMAT POSBINDU :
NAMA PUSKESMAS :
NAMA PETUGAS PUSKESMAS :

JUMLAH PEMERIKSAAN
JENIS KELAMIN TEKANAN DARAH
NAMA PENGUNJUNG ALAMAT LABORATORIUM
NO UMUR NO. BPJS/NIK BERAT TINGGI IMT
POSBINDU PENGUNJUNG Baru Lama GULA
SISTOL DIASTOL BADAN BADAN (K,N,L,O)
L P L P DARAH
Mengetahui,
Kepala Pustu/Polindes ………………………….. PENANGGUNG JAWAB POS

_____________________________ ____________________
NIP.
EN BENGKALIS

Format 2

BULAN :
TAHUN :

AH PEMERIKSAAN
LABORATORIUM LINGKAR
KOLESTER ASAM PERUT
OL URAT
EN BENGKALIS

Format 2

BULAN :
TAHUN :

AH PEMERIKSAAN
LABORATORIUM LINGKAR
KOLESTER ASAM PERUT
OL URAT
PENANGGUNG JAWAB POSBINDU PTM

_____________________________