LAPORAN BULANAN

SEKSI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT TIDAK MENULAR
(P2PTM)

BULAN : .........................................................................................................
TAHUN : .........................................................................................................
PUSKESMAS : .........................................................................................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS HULU

BIDANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
SEKSI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
TAHUN 2019
 DATA KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DINAS KESEHATAN KAB. KAPUAS HULU
TAHUN 2019
PUSKESMAS : FORM-01 PTM
BULAN :

JUMLAH KASUS Total

NO DIAGNOSA 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn > 60 thn Meninggal
Kasus
L P L P L P L P L P L P
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] 13= (3+5+7+9+11) 14 = (4+6+8+10+12) 15 = (13+14) 16

1 Diabetes Melitus

2 Hipertensi

3 Tumor

4 Penyakit Jantung Koroner (PJK)

5 Stroke

6 Osteoporossis

7 Angina Pektoris

8 Asma

9 Pyk. Paru Obsestruk Kronik

10 Gangguan Ginjal Kronik

11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat

12 Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas....................................... Pengelola Program PTM

........................................................ .....................................................
NIP NIP
FORM - 01 PTM

Judul : DATA KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR

Definisi Operasional : Cakupan Kunjungan Pasien dengan kasus penyakit tidak menular baik
itu di puskesmas, pustu, polindes dan rekapan kunjungan posbindu
dalam kurun waktu satu bulan yang diisi sesuai dengan diagnosa dan
kategori umur

Ket :
BULAN diisi dengan Nama Bulan Kegiatan
TAHUN diisi dengan Tahun Kegiatan
Kolom [1] diisi dengan nomor urut
Kolom [2] diisi dengan Diagnosa Jenis Penyakit
Kolom [3] diisi dengan jumlah kasus di usia >15 tahun dengan jenis kelamin laki-laki
Kolom [4] diisi dengan jumlah kasus di usia >15 tahun dengan jenis kelamin perempuan
Kolom [5] diisi dengan jumlah kasus di usia 20-44 tahun dengan jenis kelamin Laki-laki
Kolom [6] diisi dengan jumlah kasus di usia 20-44 tahun dengan jenis kelamin perempuan
Kolom [7] diisi dengan jumlah kasus di usia 45-54 tahun dengan jenis kelamin Laki-laki
Kolom [8] diisi dengan jumlah kasus di usia 45-54 Tahun dengan jenis kelamin Perempuan
Kolom [9] diisi dengan jumlah kasus di usia 55-59 Tahun dengan jenis kelamin Laki-laki
Kolom [10] diisi dengan jumlah kasus di usia 55-59 Tahun dengan jenis kelamin Perempuan
Kolom [11] diisi dengan jumlah kasus di usia >60 Tahun dengan jenis kelamin Laki-laki
Kolom [12] diisi dengan jumlah kasus di usia >60 Tahun dengan jenis kelamin Perempuan
diisi dengan jumlah hasil dari penambahan kolom 3,5,7,9 dan 11 dengan jenis
Kolom [13]
kelamin laki laki

Kolom [14] diisi dengan jumlah hasil dari penambahan kolom 4,6,8,10 dan 12 dengan jenis
kelamin perempuan
diisi dengan jumlah kasus hasil dari penambahan kolom 13 dan 14 /jumlah kasus laki
Kolom [15]
laki tambah kasus Perempuan
Kolom [16] diisi dengan jumlah kasus yang meninggal
 PELAYANAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF (15-59 TAHUN)
TAHUN 2019
FORM-02 PTM

Pemeriksaan
JENIS SADANIS & IVA (
No Nama NIK KELAMIN Usia BB TB LP TD GDS Tanggal / Bulan
(L/P) Pemeriksaan)

Sudah Belum
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]
FORM - 02 PTM

Judul : PELAYANAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF

Definisi Operasional : Cakupan Setiap warga negara Indonesia usia 15-59 tahun yang
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

Ket :

Kolom [1] diisi dengan nomor urut

Kolom [2] diisi dengan Nama
Kolom [3] diisi dengan Nomor Induk Kependudukan
Kolom [4] diisi dengan jenis kelamin L untuk Laki-laki dan P untuk perempuan
Kolom [5] diisi dengan usia pasien yang di skrining
Kolom [6] diisi dengan berat badan dalam kilogram
Kolom [7] diisi dengan tinggi Badan dalam centi meter
Kolom [8] diisi dengan lingkar perut dalam centi meter
Kolom [9] diisi dengan tekanan darah sistol per diastol
Kolom [10] diisi dengan gula darah sewaktu
diisi dengan tanggal dan bulan pemeriksaan apabila pasien sudah dilakukan
Kolom [11] pemeriksaan SADANIS & IVA
Kolom [12] diisi dengan ceklis apabila pasien belum dilakukan pemeriksaan SADANIS & IVA
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN KABUPATEN KAPUAS HULU
FORM-03 PTM
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga sama berbeda
Payudara Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Mengetahui :
Kepala Puskesmas....................................... Pengelola Program PTM

........................................................ .....................................................
NIP. NIP.
FORM - 03 PTM

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER

Judul :
LEHER RAHIM
Definisi Operasional : Cakupan Kunjungan Pasien yang melakukan pemeriksaan IVA dan
SADANIS di Puskesmas

Ket :
PUSKESMAS diisi dengan Nama Puskesmas
BULAN diisi dengan Nama Bulan Kegiatan
TAHUN diisi dengan Tahun kegiatan
Kolom [1] diisi dengan nomor urut
Kolom [2] diisi dengan kelompok Umur
diisi dengan jumlah orang yang datang kepuskesmas untuk melakukan pemeriksaan
Kolom [3]
IVA dan SADANIS
Kolom [4] diisi dengan jumlah orang yang ditemukan tumor atau benjolan di Puskesmas
Kolom [5] diisi dengan jumlah orang yang datang kepuskesmas dan dicurigai menderita Kanker
Payudara

Kolom [6] diisi dengan jumlah orang yang datang kepuskesmas dan ditemukan kelainan
Payudara Lainnya
diisi dengan jumlah orang yang datang Kerumah sakit yang menderita kanker
Kolom [7]
Payudara
Kolom [8] diisi dengan jumlah orang dengan IVA Positif yang datang kepuskesmas

Kolom [9] diisi dengan jumlah orang yang datang kepuskesmas dan dicurigai menderita Kanker
Leher Rahim

Kolom [10] diisi dengan jumlah orang yang datang kepuskesmas dan ditemukan kelainan
Ginekologi Lainnya

Kolom [11] diisi dengan jumlah orang yang datang Kerumah sakit yang menderita kanker Leher
Rahim

Kolom [12] diisi dengan jumlah orang yang melakukan krioterapi dihari yang sama saat
melakukan tes IVA

Kolom [13] diisi dengan jumlah orang yang melakukan krioterapi dihari yang berbeda saat
melakukan tes IVA
Kolom [14] -
 FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS HULU
FORM-04 PTM
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

IVA ulang pra Krioterapi Kunjungan ulang

IVA Krio IVA pasca IVA pasca
No. Hari yg
No Nama Klien Umur Nama Suami Alamat pertama Hari yg Ada krio 6 bln krio 1 thn Keterangan
Register beda
(tgl)
Pos (+) Neg (-) sama (tgl)
keluhan Pos Neg Pos Neg

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

Mengetahui :
Kepala Puskesmas....................................... Pengelola Program PTM

........................................................ .....................................................
NIP. NIP.
FORM - 04 PTM

Judul : FORMULIR REGISTER IVA POSITIF DAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
Definisi Operasional : Cakupan Kunjungan Pasien yang melakukan pemeriksaan IVA POSITIF
dan DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

Ket :
PUSKESMAS diisi dengan Nama Puskesmas
BULAN diisi dengan Nama Bulan Kegiatan
TAHUN diisi dengan Tahun kegiatan
Kolom [1] diisi dengan nomor urut
Kolom [2] diisi dengan Nomor Registrasi pada saat pendaftaran
Kolom [3] diisi dengan Nama Pasien yang Melakukan tes IVA dan deteksi Dini kanker Leher Rahim
Kolom [4] diisi dengan Umur Pasien yang Melakukan tes IVA dan deteksi Dini kanker Leher Rahim
diisi dengan Nama Suami dari Pasien yang Melakukan tes IVA dan deteksi Dini kanker Leher
Kolom [5]
Rahim
diisi dengan Alamat dari Pasien yang Melakukan tes IVA dan deteksi Dini kanker Leher
Kolom [6]
Rahim
Kolom [7] diisi dengan tanggal pertama melakukan IVA
Kolom [8] diiisi dengan tanda Ceklis apa bila dilakukan cek IVA ulang Pra Krio dan hasil nya positif
Kolom [9] diiisi dengan tanda Ceklis apa bila dilakukan cek IVA ulang Pra Krio dan hasil nya Negatif
Kolom [10] diisi dengan tanda ceklis apa bila dilakukan krio di hari yang sama dengan tes IVA
Kolom [11] diisi dengan Tanggal melakukan Krio di hari yang berbeda dengan tes IVA
Kolom [12] diisi dengan ceklis apa bila ada keluhan yang di derita paska krio
Kolom [13] diisi ceklis apabila setelah dilakukan krio paska 6 bulan hasilnya positif
Kolom [14] diisi ceklis apabila setelah dilakukan krio paska 6 bulan hasilnya Negatif
Kolom [15] diisi ceklis apabila setelah dilakukan krio paska 1 Tahun hasilnya positif
Kolom [16] diisi ceklis apabila setelah dilakukan krio paska 1 Tahun hasilnya Negatif
Kolom [17] diisi diagnosa lain yang menyertai
EHER RAHIM
 DAFTAR ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA BERAT
TAHUN 2019
KABUPATEN KAPUAS HULU
FORM-05 PTM
PUSKEMAS :
BULAN :
JENIS
TANGGAL NAMA ORANG TUA/ ALAMAT NO. IDENTITAS PESERTA JKN/BPJS PENGOBATAN
NO NAMA PASIEN KELAMIN PASUNG
L P LAHIR/ UMUR KEPALA KELUARGA NO RT RW DESA/KEL KEC KAB/KOTA NIK/KTP KK YA TIDAK TERATUR TIDAK YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 TH
2 TH
3 TH
4 TH
5 TH
6 TH
7 TH
8 TH
9 TH
10 TH
11 TH
12 TH
13 TH
14 TH
15 TH

Mengetahui :
Kepala Puskesmas....................................... Pengelola Program PTM

........................................................ .....................................................
NIP NIP
FORM-05 PTM

Judul : DAFTAR ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA BERAT

Definisi Operasional : Cakupan Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat Yang datang dan Ditangani
di Puskesmas

Ket :
PUSKESMAS diisi dengan Nama Puskesmas
BULAN diisi dengan Bulan Kegiatan
Kolom [1] diisi dengan nomor urut
Kolom [2] diisi dengan Nama Pasien Yang Menderita Gangguan Jiwa Berat
Kolom [3] Diisi dengan ceklis Jenis kelamin dari pasien yang menderita gangguan jiwa berat
Kolom [4] Diisi dengan Tanggal lahir dan Umur dari pasien yang menderita Gangguan Jiwa berat
Diisi dengan nama Kepala Keluarga atau Nama orang Tua dari pasien yang menderita Gangguan
Kolom [5]
Jiwa berat
Kolom [6] Diisi dengan Nomor Rumah pasien yang menderita gangguan jiwa berat
Kolom [7] Diisi dengan RT pasien yang menderita gangguan jiwa berat
Kolom [8] Diisi dengan RW pasien yang menderita gangguan jiwa berat
Kolom [9] Diisi dengan Desa pasien yang menderita gangguan jiwa berat
Kolom [10] Diisi dengan Kecamatan pasien yang menderita gangguan jiwa berat
Kolom [11] Diisi dengan Kabupaten pasien yang menderita gangguan jiwa berat
Kolom [12] Diisi dengan NO NIK atau Nomor KTP pasien yang menderita gangguan Jiwa Berat
Kolom [13] Diisi dengan NO KK pasien yang menderita gangguan Jiwa Berat
Diiisi dengan Ceklis apa bila pasien yang menderita gangguan jiwa berat merupakan peserta dari
Kolom [14] BPJS
Kolom [15] Diiisi dengan Ceklis apa bila pasien yang menderita gangguan jiwa berat bukan peserta dari BPJS
Kolom [16] Diiisi dengan Ceklis apa bila pasien yang menderita gangguan jiwa berat diobati secara teratur
Kolom [17] Diiisi dengan Ceklis apa bila pasien yang menderita gangguan jiwa berat tidak diobati secara teratur
Kolom [18] Diisi dengan ceklis apa bila pasien dengan gannguan jiwa berat di pasung dalam masyarakat
Kolom [19] Diisi dengan ceklis apa bila pasien dengan gannguan jiwa berat tidak di pasung dalam masyarakat
 REGISTER POSBINDU PTM
TAHUN 2019
FORM-06 PTM
BULAN :
NAMA POSBINDU :
NAMA PUSKESMAS :
Tekanan
Darah IMT Pemeriksaan Laboratorium
Gol Pengukuran
No Tgl Pemeriksaan No. KTP Nama Pasien Tgl Lahir JK Agama Alamat Pekerjaan LP
dar Sistol/ Kolest Benjolan Fungsi Paru
TB BB Gula AU TG
Diastol erol Payudara

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9 [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Riwayat PTM Pada Keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri

IVA Penyuluhan
Kolesterol Kolesterol
DM HT Jantung Stroke Asma Kanker DM HT Jantung Stroke Asma Kanker
Tinggi Tinggi

[21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36]
FORM -06 PTM

Judul : REGISTER POSBINDU PTM

Definisi Operasional : Cakupan Kunjungan Pasien dengan kasus penyakit tidak menular baik
itu di Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) dalam kurun waktu satu
bulan

Ket :
BULAN diisi dengan Nama Bulan Kegiatan
NAMA POSBINDU diisi dengan Nama Posbindu disetiap desa
NAMA PUSKESMAS diisi dengan Nama Puskesmas disetiap Kecamatan
Kolom [1] diisi dengan Nomor Urut
Kolom [2] diisi dengan Tanggal Pemeriksaan
Kolom [3] diisi dengan Nomor KTP
Kolom [4] diisi dengan Nama Pasien
Kolom [5] diisi dengan Tanggal Lahir, Bulan, dan Tahun Kelahiran (misalnya ; 01/01/1985)
diisi dengan Jenis Kelamin Laki-laki atau Perempuan (L untuk Laki-laki, dan P untuk
Kolom [6]
Perempuan)
Kolom [7] diisi dengan Agama Pasien
Kolom [8] diisi dengan Alamat
Kolom [9] diisi dengan Jenis Pekerjaan
Kolom [10] diisi dengan Golongan Darah
Kolom [11] diisi dengan Jumlah Tekanan darah sistol per diastol
Kolom [12] diisi dengan Jumlah Tinggi Badan pada saat pengukuran
Kolom [13] diisi dengan Jumlah Berat Badan pada saat pengukuran
Kolom [14] diisi dengan Panjang Lingkar Perut pada saat pemeriksaan
Kolom [15] diisi dengan Hasil Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
Kolom [16] diisi dengan Hasil Pemeriksaan Kolesterol
Kolom [17] diisi dengan Hasil Pemeriksaan Asam Urat
Kolom [18] diisi dengan Hasil Pemeriksaan Trigliserida
Kolom [19] diisi dengan Hasil Pemeriksaan Benjolan Payudara
Kolom [20] diisi dengan Hasil Pengukuran Fungsi Paru
Kolom [21] diisi dengan Hasil Pemeriksaan IVA

Kolom [22] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Diabetes Mellitus pada Keluarga (Ya atau Tidak)

Kolom [23] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Hipertensi pada Keluarga (Ya atau Tidak)
Kolom [24] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Jantung pada Keluarga (Ya atau Tidak)
Kolom [25] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Stroke pada Keluarga (Ya atau Tidak)
Kolom [26] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Asma pada Keluarga (Ya atau Tidak)
Kolom [27] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Kanker pada Keluarga (Ya atau Tidak)

Kolom [28] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Kolesterol Tinggi pada Keluarga (Ya atau Tidak)

diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Diabetes Mellitus pada Diri Sendiri (Ya atau
Kolom [29] Tidak)
Kolom [30] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Hipertensi pada Diri Sendiri (Ya atau Tidak)
Kolom [31] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Jantung pada Diri Sendiri (Ya atau Tidak)
Kolom [32] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Stroke pada Diri Sendiri (Ya atau Tidak)
Kolom [33] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Asma pada Diri Sendiri (Ya atau Tidak)
Kolom [34] diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Kanker pada Diri Sendiri (Ya atau Tidak)
diisi dengan Ada atau Tidak Riwayat Penyakit Kolesterol Tinggi pada Diri Sendiri (Ya atau
Kolom [35]
Tidak)
Kolom [36] diisi dengan Judul Materi Penyuluhan Yang diberikan pada saat pemeriksaan
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)
FORM-07 PTM

Puskesmas : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………
Propinsi : ………………………………………
Bulan Pelaporan : ………………………………………

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
b. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………,………………20…
Pimpinan Puskesmas…………….. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)
FORM-07 PTM

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/Kota
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas
6 Pendataan Kelompok Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di data Puskesmas
Olahraga di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga adalah pembinaan
kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi :

1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas ibu

hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau, kelompok
jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau, kelompok lanjut
usia) dan atau

2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok

olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik, kelompok
senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok yoga dan
lainnya)

7 Pembinaan kelompok Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah Puskesmas
olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah pembinaan
kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:

1) Pemeriksaan kesehatan dan atau

2) Penyuluhan kesehatan secara berkala
8 Pelayanan kesehatan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Puskesmas
olahraga olahraga yang dilakukan.
Yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:

1) Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau

2) Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)
Nama Provinsi
Nama Kabupaten
Bulan FORM-08 PTM
Tahun

I. Kelompok/Klub Olahraga Yang Dibina (Jumlah Kelompok) II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
NO NAMA
PUSKESMAS a. Pendataan Kelompok/ b. Pemeriksaan c. Penyuluhan a. Konsultasi b. Pengukuran Tingkat c. Penanganan cedera d. Sebagai Tim Medis
MELAPOR Klub Olahraga Kesehatan Kes. Olahraga Kes. Olahraga Kebugaran Jasmani Olahraga Akut pada Event OR
(Jumlah Pasien)
1 Puskesmas A
2 Puskesmas B
3 Puskesmas C
4 Puskesmas D
5 Puskesmas E
6 Puskesmas F
7 Puskesmas G

Definisi Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) :

Operasional : Kelompok/klub olahraga yang dibina (Jumlah Kelompok) :
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di wilayah Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga yang dilakukan.
kerja. Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga di sekolah, klub
jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam usila, kelompok senam
ibu hamil, kelompok senam diabetes, kelompok senam osteoporosis,
kelompok kebugaran jemaah haji, klub fitness dan kelompok Pelayanan kesehatan olahraga antara lain: konsultasi kesehatan olahraga, pengukuran tingkat kebugaran
olahraga/latihan fisik lainnya Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: jasmani, penanganan cedera olahraga akut, sebagai tim kesehatan pada event olahraga.
pendataan kelompok/ klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan
penyuluhan kesehatan olahraga.

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang Pemegang Program

Nama Nama
NIP NIP
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)
Nama Provinsi KALIMANTAN BARAT
Nama Kabupaten KAPUAS HULU
Bulan FORM-09 PTM
Tahun 2019

1. Pendataan Kelompok Olahraga 2. Pembinaan Kelompok Olahraga 3. Pelayanan Kesehatan Olahraga

NAMA PUSKESMAS d. Pelayanan Kesehatan
NO a. Kelompok/ b. Kelompok Sekolah c. Kelompok d. Kelompok e. Kelompok f. Kelompok a. Pemeriksaan b. Penyuluhan a. Konsultasi/ b. Pengukuran c. Penanganan cedera
MELAPOR
kelas ibu hamil melalui UKS jemaah haji pekerja lanjut usia olahraga lainnya Kesehatan Kesehatan konseling kes OR Kebugaran Jasmani Olahraga Akut pada Event OR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Silat Hilir
2 Silat Hulu
3 Hulu Gurung
4 Bunut Hulu
5 Mentebah
6 Bika
7 Kalis
8 Putussibau Selatan
9 Embaloh Hilir
10 Bunut Hilir
11 Boyan Tanjung
12 Pengkadan
13 Jongkong
14 Selimbau
15 Suhaid
16 Seberuang
17 Semitau
18 Empanang
19 Puring kencana
20 Badau
21 Batang Lupar
22 Embaloh Hulu
23 Putussibau Utara
KABUPATEN

Definisi Operasional Pendataan kelompok Olahraga (Jumlah Kelompok) adalah: Pembinaan kelompok olahraga Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) adalah :
(Jumlah Kelompok) meliputi: Upaya kesehatan yang terkaitkesehatan olahraga melalui pendekatan promotif, preventif, kuratif,
Pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas meliputi: rehabilitatif yang meliputi:
- kelompok olahraga sesuai continuum of care dan atau pemeriksaan kesehatan olahraga pada konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau pengukuran kebugaran jasmani dan atau,
- kelompok olahraga lainnya kelompok dan atau penyuluhan penanganan cedera olahraga akut dan atau, pelayanan kesehatan pada even olahraga Diisi sesuai
dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga yang dilakukan.
Kelompok olahraga sesuai continuum of care adalah kelompok /kelas ibu hamil, kelompok sekolah melalui UKS, kesehatan pada kelompok
kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok
Kelompok olahraga lainnya adalah kelompok yang di luar kelompok/kelas ibu hamil, kelompok sekolah olahraga yang dibina di wilayah kerja
melalui UKS, kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia. Puskesmas
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui,
Kepala Bidang Pemegang Program

……………………

NIP