Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Peserta

    Diunggah oleh

    Sema Yasinta
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Peserta

    Diunggah oleh

    Sema Yasinta

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

    NAMA :

    TEMPAT :

    JENIS KELAMIN :

    NO JKN :

    Dengan sadar terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan JKN kesehatan, dengan ini menyatakan:
    “ kesediaan atas data medis ( rekam medis) diri saya untuk dapat dipergunakan oleh dokter/Rumah Sakit
    JKN kesehatan sesuai kepentingan”.

    Nanga Kantuk,

    Yang membuat pernyataan

    ( )

    Anda mungkin juga menyukai