LAPORAN S

PUSKES
TA
BULAN :

JUMLAH PENDUDUK 15-59 JUMLAH PENDUDUK > 15

TAHUN TAHUN
NO NAGARI

LK PR LK

Sasarannya sama dengan

6 PUSKESMAS (Pandu PTM) Nagari dimana Puskesmas berada

JUMLAH
Persentase Pencapaian
Jumlah Kasus HT
Jumlah Kasus DM
Jumlah Screening terstandar

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

……………………………………………………………
NIP. ………………………………………………..

Definisi Operasional
Untuk HT dan DM
Jumlah kasus = jumlah kasus yg ditemukan di bulan tsb
Jumlah yg hipertensi/DM terkontrol = jumlah kasus kumulatif dari bulan ini dan bulan2 sebelumnya yg dinilai sesuai
Jumlah hipertensi terkendali = Penyandang hipertensi yang tekanan sistol dan diastol turun dari kurang dari 140/90
Jumlah Diabetes Melitus terkendali = Penyandang diabetes melitus yang gula darah puasa <126 mg/dl atau gula dar

Skrining usia produktif

Skrining usia produktif sesuai standar = jumlah penduduk usia produktif yg diskrining di bulan ini dan memenuhi 5 in
Hasil Skrining yang memiliki faktor resiko = jumlah orang yang memiliki salah satu atau lebih faktor resiko saat diskri

Obesitas (usia >18 Tahun)

Untuk obesitas = jumlah penduduk berumur > 18 Tahun yang memiliki IMT >25
Untuk Obesitas central = lingkar perut, pr ≥ 80 cm, lk ≥ 90 cm
 LAPORAN SPM PROGRAM PTM
PUSKESMAS ………………
TAHUN 2023

JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS DM

JUMLAH PENDUDUK > 15 JUMLAH HIPERTENSI
HIPERTENSI YANG BARU YANG BARU JUMLAH DM TERKENDAL
TAHUN DITEMUKAN TERKENDALI DITEMUKAN

PR LK PR LK PR LK PR LK

ma dengan
kesmas berada
sebelumnya yg dinilai sesuai standar
run dari kurang dari 140/90 mmhg dalam kurun waktu 1 tahun minimal 3 kali (3 Bulan) dalam 1 tahun. (Sasaran 40% dari sasaran SPM
sa <126 mg/dl atau gula darah 2 jam pp nya <200 mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 Bulan) atau HbA1c <7% minimal 1 kali dalam kurun

bulan ini dan memenuhi 5 indikator (bb, tb, lp, tek darah, kgd)
ebih faktor resiko saat diskrining
 SKRINING USIA HASIL SKRINING OBESITAS OBESITAS
UMLAH DM TERKENDALI PRODUKTIF SESUAI YANG MEMILIKI (IMT) CENTRAL
STANDAR FAKTOR RESIKO (USIA >18 TAHUN) (USIA > 18 TAHUN)

PR LK PR LK PR LK PR LK PR

…………………….,…………………………..2023
Pengelola Program Penyakit Tidak Menular

……………………………………………………………………………..
NIP. ……………………………………………………………..
n 40% dari sasaran SPM hipertensi)
nimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun. (Sasaran 30% dari sasaran SPM Diabetes Melitus)
 KONSUMSI
ALKOHOL
(USIA ≥ 15 TAHUN)

LK PR
 SURVEILANS KASUS PTM KABUPATEN DHARMASRAYA

Propinsi : SUMATERA BARAT Tahun : 2023

Kab/Kota : Dharmasraya Bulan :
Puskesmas :

Jumlah Kunjungan
Kasus Baru Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Gagal jantung I50
4 Diabetes Melitus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I64
8 Asma bronchiale J45
9 SLE M32
10 Thalassemia D56
11 PPOK J44
12 Osteoporosis M81
13 Ginjal Kronik N00-N19
14 Tumor payudara C50
15 Retinoblastoma C69
16 Leukemia C91-C95
17 Kanker serviks C53
18 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99

19 Cedera akibat Kekerasan dlm rumah tangga X60-Y09

20 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH

Diketahui Oleh: …………………….,…………………………..2023

Kepala Puskesmas Koordinator Program Pengelola Program Penyakit Tidak Menular

……………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..

NIP……………………………………………………. NIP. ……………………………………………….. NIP. ……………………………………………………………..
 REKAPAN LAPORAN SULVEILANS FAKTOR RISIKO PTM DARI LABORATORIUM P2P DINKES KAB. DHARMASRAYA

Provinsi : Sumatera Barat Tahun : 2023

Kabupaten / Kota : Dharmasraya Bulan :
Puskesmas : Jumlah Kunjungan :

BARU LAMA TOTAL

No Jenis Pemeriksaan 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
N TN N TN N TN N TN N TN N TN N TN N TN N TN
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gula darah Sewaktu
2 Gula darah Puasa
3 Gula Darah 2 Jam PP
4 Kolesterol Total
5 HDL
6 LDL
7 Trigliserida
8 Ureum Darah
9 Kreatinin Darah
10 T3
11 T4
12 TSH
13 Protein Urin
14 Sitologi
15 Histologi Jaringan Metastasis
16 Histologi Jaringan Primer
17 Tumor Marker
18 Asam urat
19
20
21
JUMLAH

Diketahui Oleh: …………………….,…………………………..2023

Kepala Puskesmas Koordinator Program Pengelola Program Penyakit Tidak Menular

……………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..

NIP……………………………………………………. NIP. ……………………………………………….. NIP. ……………………………………………………………..
 PENCATATAN DAN PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA
Bulan :
Puskesmas :
Golongan Umur
Rujukan Puskesmas
No Tipe Pengukuran Faktor Risiko <18 18-44 45-54 55-59 60+ Baru LAMA TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas umum
1 TB dan BB (IMT)
Normal
Dasar

Obesitas sentral
2 Lingkar perut
Normal
Hipertensi
3 Tekanan Darah
Normal
Hiperglikemia
4 Gula darah
Normal
Hipercholesterolemia
5 Cholesterol darah
Normal
Hipertrigliseridemia
6 Trigliserida darah
Normal
Terganggu
7 Uji Paru
Utama

Normal
Positif
8 IVA
Negatif
Pemeriksaan benjolan payudara
9
payudara (CBE) Normal
Kadar alkohol Positif
10
pernafasan Negatif
Kadar amfetamin Positif
11
urin Negatif

Diketahui Oleh: …………………….,…………………………..2023

Kepala Puskesmas Koordinator Program Pengelola Program Penyakit Tidak Menular

……………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..

NIP……………………………………………………. NIP. ……………………………………………….. NIP. ……………………………………………………………..
Note :
Data faktor resiko perbulan yang didapatkan dari skrining yang dilakukan
 LAPORAN MEROKOK
PUSKES
TA
BULAN :

15-24 25-34
NO PUSKESMAS
LK PR LK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

……………………………………………………………
NIP. ………………………………………………..
LAPORAN MEROKOK PENDUDUK USIA ≥ 15 TAHUN
PUSKESMAS ………………
TAHUN 2023

25-34 35-44 45-54 55-64 ≥ 65 TAHUN

PR LK PR LK PR LK PR LK

…………………….,…………………………..2023
Pengelola Program Penyakit Tidak Menular

……………………………………………………………………………..
NIP. ……………………………………………………………..
≥ 65 TAHUN TOTAL
PR LK PR

0 0