MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :…………………….
KABUPATEN :…………………….
PROVINSI :…………………….
BULAN :…………………….

HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA

DIRUJUK
NO TGL NO REGISTER NAMA KLIEN UMUR NAMA SUAMI ALAMAT
NORMAL TUMOR/ CURIGA KEL.PAYU
BENJOLAN KANKER DARA LAIN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DST
TOTAL
 FORM D

NI
R RAHIM

HASIL PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

IVA IVA DIRUJUK KETERA
NEGATIF POSITIF LESI CURIGA KEL.GINEKO NGAN
PAPSMEAR
(NORMAL) LUAS KANKER LOGI LAIN
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

……………….
Kepala Puskesmas…………………………/

…………………………………………………
NIP…………………………………………….
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

PUSKESMAS :…………………….
KABUPATEN :……………………. BULAN :………………..
PROVINSI :……………………. TAHUN :………………..
HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA HASIL PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
(dirujuk) Dirujuk
NO KELOMPOK UMUR DIPERIKSA
tumor/ curiga kelainan payu IVA Positif Curiga
benjolan kanker dara lainnya Kanker
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun): ……..orang
Target 1 tahun (30-50 tahun): ……..orang
Cakupan IVA & CBE bulan/tahun ini (30-50 tahun) ……..orang
(…….%dari target 1 tahun)
 FORM F

I
HER RAHIM

EMERIKSAAN LEHER RAHIM

KRIOTERAPI
Dirujuk
KETERANGAN
Kelainan Pap Hari yg Hari yg
Ginekologi lain smear sama berbeda
(9) (10) (11) (12) (13)

……………….
Kepala Puskesmas…………………………/

…………………………………………………
NIP…………………………………………….
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR REGISTER IVA POSITIF

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS

PUSKESMAS/RS :…………………….
KABUPATEN :……………………. BULAN :………………..
PROVINSI :……………………. TAHUN :………………..
IVA IVA ULANG
PERTAMA PRA
NO TGL NO REGISTER NAMA KLIEN UMUR NAMA SUAMI ALAMAT (TGL) KRIO
NEGATIF POSITIF
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DST
TOTAL
 FORM E

F
R RAHIM

KRIOTERAFI KUNJUNGAN ULANG

HARI HARI YG ADA IVA PASCA KRIO IVA PASCA KETE
YANG BERBEDA KELUHAN 6 BLN KRIO 1 THN RANGAN
SAMA (TGL) POS NEG POS NEG
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

……………….
Kepala Puskesmas…………………………/

…………………………………………………
NIP…………………………………………….
 FORM G
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
RUMAH SAKIT

RS :…………………………
KABUPATEN/KOTA :……………… BULAN :……………….
PROVINSI :…………………………. TAHUN :……………….

RUJUKAN PUSKESMAS NON RUJUKAN

TINDAKAN
PEMERIKSAAN LEHER RAHIM HASIL PEMERIKSAAN
KRIOTERAPI
NO KELOMPOK UMURDIPERIKSA KETERANGAN
DISPLASIA/LESI KANKER KEL.GINEKOLO HARI YANG HARI YANG LEEP OPERASI
KOLPOSKOPI IVA PAPSMEAR
PRAKANKER/IVA (+) LEHER RAHIM GIS LAIN SAMA BERDBEDA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) 14
1 Usia <30 thn
2 Usia 30-39 thn
3 Usia 40-50 thn
4 Usia>50 thn
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Catatan : ……………….
Data non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS Kepala Bagian…………………………/
berasal Dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini

…………………………………………………
NIP…………………………………………….
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
FORM I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN : Karangasem BULAN : Oktober

PROVINSI : Bali TAHUN : 2012
HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA HASIL PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
KRIOTERAPI
Puskesmas RS Puskesmas RS
NO Nama UMUR DIPERIKSA KETERANGAN
tumor/ curiga kelainan payu Kanker IVA Positif/ Curiga Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
benjolan kanker dara lainnya Payudara negatif Kanker Ginekologi lain Payudara sama berbeda
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Ni Wayan Ruwi 44 Th tidak negatif tidak _ negatif tidak _ _ _ _
2 Putu Sumiasih 43 Th tidak negatif tidak _ negatif tidak _ _ _ _
3 I A Nym Sri Widiasih 40 th tidak negatif tidak _ negatif tidak _ _ _ _
4 Ni Kt SuryanI 40 Th tidak negatif tidak _ negatif tidak _ _ _ _
5 Ni Luh Erniasih 31 th tidak negatif tidak _ negatif tidak _ _ _ _
6 Kadek Setiawati 20 th tidak negatif tidak _ negatif tidak _ _ _ _
7 Nengah Puriani 28 th tidak positif tidak _ positif ya _ _ _ ya
8 Ni Wyn Sriwati 47 th tidak negatif tidak _ negatif tidak _ _ _ _
9 Ni Wyn Tusti 49 th tidak negatif tidak _ negatif tidak _ _ _ _
10 Ni Nym Winartini 65 kg tidak positif tidak _ positif ya _ _ _ ya
TOTAL 10

Amlapura, 21 Oktober 2012

Keterangan : A.n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Target 5 tahun (30-50 tahun): ……..orang Karangasem,
Target 1 tahun (30-50 tahun): ……..orang Kepala Bidang Pengendalian Masalah
Cakupan IVA & CBE bulan/tahun ini (30-50 tahun) ……..orang Kesehatan,
(…….%dari target 1 tahun)

I Gede Wayan Suryawan, SE

 NIP. 19580713 198008 1 001

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
FORM I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN : Karangasem BULAN : Januari - Februari

PROVINSI : Bali TAHUN : 2014
HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA HASIL PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
KRIOTERAPI
Puskesmas RS Puskesmas RS
NO Nama UMUR DIPERIKSA KETERANGAN
tumor/ curiga kelainan payu Kanker IVA Positif/ Curiga Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
benjolan kanker dara lainnya Payudara negatif Kanker Ginekologi lain Payudara sama berbeda
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

TOTAL

Amlapura, 17 Maret 2014

Keterangan : A.n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Target 5 tahun (30-50 tahun): ……..orang Karangasem,
Target 1 tahun (30-50 tahun): ……..orang Kepala Bidang Pengendalian Masalah
Cakupan IVA & CBE bulan/tahun ini (30-50 tahun) ……..orang Kesehatan,
(…….%dari target 1 tahun)

I Gede Wayan Suryawan, SE

NIP. 19580713 198008 1 001
 FORM H
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
RUMAH SAKIT

RS :…………………………
KABUPATEN/KOTA :……………… BULAN :……………….
PROVINSI :…………………………. TAHUN :……………….

RUJUKAN PUSKESMAS NON RUJUKAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA HASIL PEMERIKSAAN TINDAKAN

NO KELOMPOK UMUR DIPERIKSA KETERANGAN
KANKER KELAINAN
USG MAMMOGRAFI TUMOR OPERASI
PAYUDARA PAYUDARA LAINNYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10
1 Usia <30 thn
2 Usia 30-39 thn
3 Usia 40-50 thn
4 Usia>50 thn
5
6
7
8
9
10
TOTAL
……………….
Kepala Bagian…………………………/

Catatan :
Data non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS
berasal Dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini NIP…………………………………………….
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
FORM I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN : Karangasem BULAN : Januari - Februari

PROVINSI : Bali TAHUN : 2014
HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA HASIL PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
KRIOTERAPI
Puskesmas RS Puskesmas RS
NO KELOMPOK UMUR DIPERIKSA KETERANGAN
tumor/ curiga kelainan payu Kanker IVA Positif/ Curiga Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
benjolan kanker dara lainnya Payudara negatif Kanker Ginekologi lain Payudara sama berbeda
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Usia <30 Tahun
2 Usia 30 - 39 Tahun
3 Usia 40 - 50 Tahun
4 Usia >50 Tahun

TOTAL

Amlapura, 17 Maret 2014

Keterangan : A.n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Target 5 tahun (30-50 tahun): ……..orang Karangasem,
Target 1 tahun (30-50 tahun): ……..orang Kepala Bidang Pengendalian Masalah
Cakupan IVA & CBE bulan/tahun ini (30-50 tahun) ……..orang Kesehatan,
(…….%dari target 1 tahun)

I Gede Wayan Suryawan, SE

NIP. 19580713 198008 1 001