Anda di halaman 1dari 4

Puskesmas : Dasuk FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

Kabupaten : Sumenep KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM


Provinsi : Jawa Timur PUSKESMAS / POLINDES / PONKESDES
Bulan : ................................................
Tahun : ................................................

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil


Tgl Dirujuk IVA Pap Sm
No No. Reg No. KTP/NIK Nama Umur Alamat
Periksa Normal Tumor Curiga Kel.Payu Kelas
PositifNegatif
/Benjolan Ca dara Lain 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

TOTAL

.............................

Kepala Puskesmas
........................
NIP. ..................
Form D
HIM

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim


Pap Smear Dirujuk
Keterangan
Kelas Kelas Kelas Kelas Lesi Curiga Kel. Gin IVA Pap
2 3 4 5 Luas Ca Lain positif Smear
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

................................................................

Kepala Puskesmas ..................................


.....................................................
NIP. ..................................................

Anda mungkin juga menyukai