PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

KUNJUNGAN BERKALA
Tahun / Bulan Tahun / Bulan
Tolak Ukur Nilai 20... 20...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tinggi Badan

Berat Badan

P > 90 cm ; W > 80 cm
Lingkar Perut
P < 90 cm ; W < 80 cm

> 140/90mmHg
Tekanan Darah 130 - 139/80 - 89 mmHg
< 130/80mmHg

> 25 kg/m2
Indeks Massa Tubuh 23 - 25 kg/m2
18,5 - 22,9 kg/m2

> 200 mg/dl

Gula Darah Sewaktu 145 - 199 mg/dl
80 - 144 mg/dl

> 190 mg/dl

Kolesterol Total 150 - 189 mg/dl
< 150 mg/dl

> 150 mg/dl

Trigliserida 140 -150 mg/dl
< 140 mg/dl

Benjolan Tidak Normal Ditemukan

Pada Payudara Tidak Ditemukan

Arus Pernafasan Ekspirasi < Nilai Prediksi (ltr/mnt)

(APE) > Nilai Prediksi (ltr/mnt)
 KUNJUNGAN BERKALA KARTU MENUJU SEHAT
Tahun 20... Tahun 20... FAKTOR RESIKO
FAKTOR RESIKO PRILAKU Bulan Bulan PENYAKIT TIDAK MENULAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( KMS FR -PTM )
Merokok
IDENTITAS PRIBADI
Makan Sayur dan Buah
< 5 Porsi Sehari No. Urut Pendaftaran :..................................................................................
Tanggal Kunjungan Pertama:..................................................................................
Kurang Aktifitas Fisik
No. Kartu Identitas (KTP) :..................................................................................
Konsumsi Minuman No. Kartu BPJS/KIS :..................................................................................
Berlkohol Nama Lengkap :..................................................................................
Kesulitan tidur dimalam hari Tanggal Lahir/umur (tahun):..................................................................................
dan kehilangan nafsu makan Jenis Kelamin : L/P*
Suku :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Masalah Kesehatan Saran dan
Alamat :..................................................................................
No Tanggal Tanggal Dirujuk Alasan Dirujuk
Pendidikan Terakhir :..................................................................................
Yang Ditemukan Tindak Lanjut
Pekerjaan :..................................................................................
Status Perkawinan : Menikah / Tidak Menikah *
Golongan Darah :..................................................................................

KUNJUNGAN PERTAMA

Riwayat Riwayat
Penyakit Tidak Menular Penyakit Tidak Menular
Pada Keluarga Pada Diri Sendiri
Penyakit Diabetes mellitus ( ya / tidPenyakit Diabetes mellitus ( ya / tidak )
Penyakit Hipertensi ( ya / tid Penyakit Hipertensi ( ya / tidak )
Penyakit Jantung ( ya / tid Penyakit Jantung ( ya / tidak )
Penyakit Stroke ( ya / tid Penyakit Stroke ( ya / tidak )
Penyakit Asma ( ya / tidaPenyakit Asma ( ya / tidak )
Penyakit Kanker ( ya / tid Penyakit Kanker ( ya / tidak )
Kolesterol Tinggi ( ya / tid Kolesterol Tinggi ( ya / tidak )

PUSKESMAS BOJONGSOANG
UPT YANKES KECAMATAN BOJONGSOANG
2018
 tidak )
tidak )
tidak )
tidak )
tidak )
tidak )
dak )