Algoritma Pandu PTM

Untuk memudahkan pelaksanaan Pandu PTM , maka

dibuatlah algoritma Pandu PTM yang berisi alur dan
penjelasan tentang tata laksana bagi pengunjung
puskesmas usia 15 tahun keatas mulai dari identifikasi
faktor resiko ( anamnesa, pengukuran dan pemeriksaan,
pemeriksaan prediksi resiko dan penegakan diagnosa
PTM bila ada), rujukan bila diperlukan dan rujuk balik
setelah kondisi stabil
 ALUR PANDU PTM DI FKTP
Pasien/ Pengunjung FKTP Loket Pendaftaran

Poli Rawat Jalan (PTM, KB/KIA, Umum, Lansia)

Wawancara Faktor Risiko PTM

Pengukuran antropometri dan Pemeriksaan

Gunakan Carta untuk kondisi:

Usia ≥40 tahun atau usia < 40 tahun yang memiliki ≥3 faktor risiko

Tentukan diagnosis dan nilai FR PTM

PTM Memiliki FR PTM Sehat

Rujuk Tidak Rujuk KIE dan Konseling

Tatalaksana sesuai standar Monitoring dan evaluasi

FKRTL
Rujuk Balik Deteksi dini komplikasi target organ

Rehabilitasi/ Paliatif
Bila ditemukan Komplikasi pada target organ
Kota
k 1 Sasaran Pandu PTM di FKTP

Usia 15 tahun keatas untuk kunjungan sehat/sakit

Rujukan Posbindu PTM

Posyandu Lansia
Intervensi Lanjutan PIS-PK
Pasien rujuk balik FKRTL
Ko
tak
2
Anamnesa Faktor Resiko PTM

a. Pola Makan
1) Konsumsi buah dan sayur ( 5 porsi/hari )
2) Konsumsi makanan manis /gula tambahan (4 sdm/hari )
3) Konsumsi makanan asin / garam ( 1 sdt/ hari )
4) Konsumsi makanan berlemak/ berminyak /ditumis ( 5
sdm/hari )

b. Kebiasaan Merokok
1) Tanyakan pada individu usia diatas 10 tahun
2) Kebiasaan merokok :
 Merokok
 Tidak merokok
 Berhenti merokok
Batas Aman Konsumsi GGL

G4 G1 L5
Gula 50 gram ( 4 sendok makan ) per hari

Garam 2000 miligram natrium / 5 gram garam ( 1 sdt)

Lemak 67 gram ( 5 sendok makan minyak )

Pesan Kesehatan Permenkes

30 tahun 2013

“Konsumsi Gula lebih dari 50 gram, Natrium lebih

dari 2000 mili gram, atau Lemak total lebih dari 67
gram per orang per hari berisiko hipertensi, stroke,
diabetes, dan serangan jantung”
Ko
tak
2
Anamnesa Faktor Resiko PTM

c. Kurang Aktifitas Fisik

1) Kriteria : Ringan , Sedang , Berat
2) Durasi yang dianjurkan : setiap hari selama 30 menit, 150
menit per minggu
3) Bila aktivitas fisik yang dilakukan berat dan kurang dari 30
menit/hari atau kurang dari 150 menit perminggu maka
diberikan KIE untuk merubah perilaku /aktifitas fisik

d. Berat Badan Berlebih

Anamnesis riwayat obesitas dilanjutkan dengan pengukuran

IMT
Ko
tak Anamnesa Faktor Resiko PTM
2
e Perempuan usia 30-50 tahun sudah menikah/pernah berhub. seksual

Inspekulo serviks sadanis

Curiga kanker Tidak ada

Tes IVA Tidak Ada benjolan
/servisitis berat benjolan

+ - Ya

Syarat krioterapi Tidak

terpenuhi
FKRTL
Ya

krioterapi
KIE
kontrol
Follow up
Ko
tak
3
Pemeriksaan

a. Tekanan Darah
Pengukuran TD dilakukan dengan baik dan benar ; langkah
penting untuk mendiagnosis hipertensi & mengevaluasi respon
pengobatan.

b. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu

Dianjurkan pemeriksaan GD secara enzimatik dengan bahan
plasma darah vena. Pemantauan hasil dapat dilakukan dengan
glukometer.
Mengukur Tekanan Darah

Tahap Persiapan

3
 Tahap Persiapan

4 5

6 7
Pelaksanaan

3
Evaluasi
Tabel Klasifikasi Hipertensi
Ko
tak
3 c. IMT ( untuk menentukan derajad obesitas)
Mengukur berat badan dan tinggi badan

Tabel Klasifikasi Indeks Massa Tubuh Orang Asia Dewasa

Gambar Carta Obesitas
Ko
tak
3 d. Mengukur Lingkar Perut
Digunakan untuk penentuan kategori
obesitas sentral

e. Pemeriksaan Inspekulo

f. Pemeriksaan Hemoglobin
 MENGUKUR LINGKAR PERUT (LP)

1. Tetapkan batas tepi tulang rusuk paling bawah (beri

tanda titik dengan spidol) → bagian kiri
2. Tetapkan batas atas ujung lengkung tulang pangkal
panggul (beri tanda titik dengan spidol).
3. Ambil titik tengah (diantara keduanya; point 1 dan 2)
dan beri tanda titik dengan spidol.
4. Lakukan pada sisi tubuh yang lain (bagian Kanan).
5. Lakukan pengukuran pada saat akhir mengeluarkan
nafas.
6. Lakukan pengukuran dimulai dari bagian kiri secara
sejajar mendatar ke kanan melingkari pinggang
melewati perut dan sampai ke bagian kiri.
7. Baca & catat angka yang tertera pada alat ukur.
 
MENGUKUR LINGKAR PERUT (LP)
Tetapkan batas atas ujung lengkung tulang pangkal
panggul, tandai dengan spidol

1 3
3

Ambil titik tengah,

Tandai dengan spidol point 2 dan 3

2 44
2
MENGUKUR LINGKAR PERUT (LP)

55

7
66 7
Ko
tak
3a Bagi perokok ditambahkan konseling UBM

Layanan Konseling UBM : suatu layanan kepada seseorang yang

ingin berhenti merokok yang diberikan oleh seorang tenaga
terlatih.

Di FKTP dilaksanakan 2 mgg sekali selama 3 bulan pertama dengan

durasi waktu 30 sd 60 menit, atau dilakukan min 6 kali pertemuan
untuk setiap klien.

Layanan UBM di FKTP dengan metode 4T :

Tanyakan …..
Telaah…..
Tolong dan Nasihati……
Tindak lanjut…..
 Manfaat Upaya Berhenti Merokok

2 minggu s.d 6 minggu Resiko infeksi pada luka setelah pembedahan berkurang secara
bermakna. Fungsi silia saluran nafas dan fungsi paru-paru
membaik. Nafas pendek dan batuk berkurang
1 tahun Risiko penyakit jantung koroner menurun setengahnya dibandingkan
orang yang tetap merokok
5 tahun Risiko stroke menurun pada level yang sama seperti orang tidak
pernah merokok
10 tahun Risiko kanker paru-paru berkurang setengahnya
Semua penyebab mortalitas dan risiko penyakit jantung koroner
menurun pada level yang sama seperti orang yang tidak pernah
meroko
Langkah-langkah yang dilakukan dalam metode 4 T
Lanjutan langkah 4T
Ko
tak
3b
Pemeriksaan Perempuan Usia 30 - 50 tahun

Tes IVA Sadanis

Ko-faktor kanker leher rahim :
• Memiliki pasangan seksual Kelompok risiko tinggi penting
multipel (perempuan atau untuk dilakukan SADARI DAN
pasangannya) SADANIS
• Pertama kali hubungan seksual Deteksi dini kanker payudara dapat
saat usia muda (< 20 tahun) dilakukan secara terintegrasi
• Infeksi Menular Seksual dengan skrining kanker leher rahim
• Penderita HIV/AIDS
• Merokok / terpapar asap rokok
• Malnutrisi atau defisiensi
beberapa vit. Anti-oksidan
Ko
tak
4 Penilaian Prediksi Risiko PTM

Menggunakan “Tabel Prediksi Risiko PTM “ ( untuk memprediksi

seseorang menderita penyakit kardiovaskuler 10 tahun mendatang,
berdasarkan jenis kelamin, umur tekanan darah sistolik , status merokok).

Merupakan adaptasi dari “ WHO Cardiovascular Disesase Risk Charts”

( Carta Prediksi Risiko PJPD)

Terdapat 2 jenis tabel :

1. Tabel Prediksi Risiko PTM (Hasil Laboratorium)
Memprediksi risiko seseorang menderita penyakit kardiovaskuler 10 tahun
mendatang berdasarkan status diabetes Melitus, umur , tekanan darah sistolik dan
nilai kolesterol total.
2. Tabel Prediksi Risiko PTM ( Tanpa Hasil Laboratorium)
Memprediksi risiko seseorang menderita penyakit kardiovaskuler 10 tahun
mendatang berdasarkan jenis kelamin, status merokok, umur, tekanan darah sistolik
dan nilai IMT
 Manfaat Tabel Prediksi Resiko PTM

• Membantu menilai risiko penyakit jantung dan

pembuluh darah dalam kurun waktu 10 tahun
mendatang
• Memudahkan petugas kesehatan untuk
mengelola risiko
• Memotivasi penderita untuk mengubah gaya
hidup
• Rutin minum obat bila ada Faktor Resiko
Gambar 2.7 Tabel Prediksi Risiko PTM (Hasil Laboratorium)

23
 Gambar 2.8 Tabel Prediksi Risiko PTM (Tanpa Hasil Laboratorium)

Kotak 5
 Cara menggunakan Tabel Prediksi Risiko PTM ( Hasil Lab)

1. Tentukan apakah penyandang DM atau bukan, gunakan kolom sesuai

statusnya
2. Tentukan kolom jenis kelaminnya
3. Tentukan status merokok
4. Tentukan blok usia ( lajur paling kiri)
5. Lihat nilai tekanan darah pada lajur paling kanan
6. Lihat nilai kadar kolesterol pada lajur bawah
7. Tarik garis dari blok umur kearah dalam, tarik garis dari titik tekanan
darah ke arah dalam dan nilai kolesterol ke atas
8. Titik temu antara kolom umur, TD sistolik dan kolom kolesterol
menentukan besarnya risiko untuk mengalami penyakit
kardiovaskuler dalam kurun waktu 10 tahun mendatang
9. Penilaian berdasarkan tingkat risiko ini dilanjutkan dengan tata
laksana
Cara menggunakan Tabel Prediksi Risiko PTM ( Tanpa Hasil Lab)

1. Tentukan kolom jenis kelaminnya

2. Tentukan status merokok
3. Tentukan blok usia ( lajur paling kiri)
4. Lihat nilai tekanan darah pada lajur paling kanan
5. Lihat kolom IMT ( lajur paling bawah)
6. Tarik garis dari blok umur kearah dalam, tarik garis dari titik tekanan
darah ke arah dalam dan nilai IMT ke atas
7. Titik temu antara kolom umur, TD sistolik dan nilai IMT menentukan
besarnya risiko untuk mengalami penyakit kardiovaskuler dalam
kurun waktu 10 tahun mendatang
8. Penilaian berdasarkan tingkat risiko ini dilanjutkan dengan tata
laksana
Tata Laksana Hipertensi dan Diabetes Terpadu
Lanjutan …
Lanjutan …
Lanjutan …
Lanjutan …
 Kotak 5 & 6

Bila hasil pemeriksaan “penyandang PTM” lakukan

pengobatan dan tata laksana sesuai pedoman yang
berlaku ( PPK 1, PNPK, dll)
Jika ditemukan komplikasi lakukan rujukan ke FKRTL
FKRTL memberikan umpan balik hasil pelayanan dan saran
tindak lanjut kepada FKTP.

Bila hasil pemeriksaan “ bukan penyandang PTM” ( dengan

faktor risiko /tidak) diberikan KIE dan kontrol berkala sesuai
tabel Prediksi Risiko PTM
 Kotak 7
Rujukan ke FKRTL dan Rujuk Balik

Kondisi cukup berat / terdapat kegawatdaruratan medik ( FKTP tidak dapat

melakukan penanganan secara optimal ) maka dilakukan rujukan ke FKRTL agar dapat
ditangani oleh dokter spesialis/Sub spesialis.
FKRTL memberikan umpan balik ( saran tindak lanjut) kepada FKTP, pasien dapat
ditangani kembali di FKTP bila kondisi penyakitnya sudah stabil melalui Program Rujuk
Balik (PRB).
PRB diberikan kepada penyandang penyakit kronis ( kondisi terkontrol /stabil) dan
masih memerlukan pengobatan /perawatan jangka panjang yang dilaksanakan di FKTP
atas rekomendasi dokter spesialis/ sub spesialis yang merawat.
Pelayanan obat PRB dilakukan selama 3 bulan di FKTP, kemudian dapat dirujuk
kembali ke FKRTL untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/subspesialis.
Bila kondisi pasien tidak stabil dapat dilakukan rujukan ke FKRTL sebelum 3 bulan
dengan menyertakan keterangan medis dan /atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter
di FKTP yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil/ perburukan gejala dan perlu
penatalaksanaan lanjut oleh dokter spesialis/sub spesialis
 Kotak 8
penyampaian KIE Pencegahan dan Pengendalian PTM

Penyampaian KIE merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

penyelenggaraan Pandu PTM.
Penyampaian KIE melalui slogan CERDIK ( semua kelom[pok
masyarakat), dan PATUH ( masyarakat penyandang PTM).
CERDIK : Cek kesehatan secara berkala, Enyahkan asap rokok, Rajin
aktifitas fisik, Diet sehat dan gizi seimbang, Istirahat cukup, Kelola stres.
PATUH : Periksa kesehatan secara rutin & ikuti anjuran dokter, Atasi
penyakit dengan pengobatan yg tepat & teratur, Tetap diet sehat dengan
gizi seimbang, Upayakan beraktifitas fisik dengan aman, Hindari rokok,
alkohol & zat karsinogenik lainnya.
 Promosi Kesehatan

Edukasi pasien untuk :

 Lakukan aktifitas fisik secara teratur
 Berhenti merokok dan konsumsi alkohol
 Diet sehat
 Patuh terhadap pengobatan
 Lakukan aktifitas secara teratur

 Tingkatkan aktifitas fisik secara progresif untuk

mencapai tingkat moderat seperti jalan cepat
minimal 30 menit per hari ( lima hari dalam
seminggu)
 Kontrol berat badan dan hindari kelebihan berat
badan dengan mengurangi makanan berkalori
tinggi dan lakukan aktifitas fisik yang cukup
 Berhenti merokok

 Mendorong semua bukan perokok untuk tidak

mulai merokok
 Menganjurkan semua perokok untuk berhenti
merokok dan membantu upaya untuk berhenti
merokok
 Individu yang menggunakan tembakau bentuk
lain harus disarankan untuk berhenti
 Pantangan terhadap alkohol harus diperkuat
 Diet sehat
Garam :
Batasi garam kurang dari 5 gram ( 1 sdt) perhari
Kurangi garam saat memasak, batasi konsumsi makanan olahan dan
cepat saji
Gula :
Konsumsi gula maksimal 4 sdm
Lemak :
Total konsumsi lemak 5 sdm/hari, batasi daging berlemak, susu dan
minyak.
Buah dan sayuran :
Konsumsi buah & sayuran 5 porsi /hari ( 400-500 gr)/hari
1 porsi setara dengan 1 buah jeruk, apel, mangga dll atau 3 sdm
sayur yang dimasak
Ikan
Konsumsi ikan sedikitnya 3 x/minggu
 Patuh terhadap pengobatan

 Bila pasien diberi resep obat : ajarkan cara minum obat

dirumah, jelaskan perbedaan antara obat pemakaian
jangka panjang dan jangka pendek, jelaskan efek
samping obat dan alasan pemberian obat.
 Tunjukan kepada pasien dosis yang tepat dan jelaskan
berapa kali pemakaian perhari, bungkus masing-masing
tablet dan berikan label.
 Pastikan bahwa pasien sudah paham sebelum
meninggalkan fasilitas kesehatan.
 Jelaskan pentingnya menjaga ketersediaan obat dan
minum obat secara teratur sesuai yang disarankan