PUSKESMAS SUKOREJO

KABUPATEN PONOROGO
No. Dokumen : ……/……../2016
Revisi : ………………...
Tgl Berlaku : ……………2016
AKREDITASI MANUAL MUTU
PUSKESMAS

Manual Mutu Puskesmas SUKOREJO Kabupaten PONOROGO TAHUN 2016

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah

melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas Sukorejo

Tahun 2016 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi Puskesmas Sukorejo

sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak

langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Sukorejo.

Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi

pelaksanaan Puskesmas Sukorejosebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem

puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan

Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Sukorejo mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai

terhadap evaluasinya.

Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang Manual

Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring

dengan perkembangan di Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo.Harapannya Manual Mutu

yang dimiliki Puskesmas Sukorejo ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung

jawab dan unit-unit yang terkait pada Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 1

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................................ 1
DAFTAR ISI .................................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 4
A. LATAR BELAKANG ................................................................................ 4
1. Profil Organisasi.................................................................................. 4
2. Kebijakan Mutu................................................................................... 9
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)...................................................... 9
B. Ruang Lingkup ........................................................................................ 9
C. Landasan Hukum dan Acuan .................................................................. 9
D. Istilah dan Definisi ................................................................................... 10
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum ................................................................................. 12
B. Pengendalian Dokumen .......................................................................... 12
C. Pengendalian Rekaman Mutu ................................................................ 14
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ............................................................ 15
A. Komitmen Manajemen ............................................................................ 15
B. Fokus Pada Sesama / Pasien ................................................................. 15
C. Kebijakan Mutu ....................................................................................... 16
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/
Mutu ....................................................................................................... 16
E. Tanggung Jawab dan Wewenang ........................................................... 16
F. Penanggungjawab Manajemen Mutu....................................................... 17
G. Komunikasi Internal ................................................................................ 17
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN ............................................................................. 18
A. Umum ..................................................................................................... 18
B. Masukan Tinjauan Manajemen ............................................................... 18
C. Luaran Tinjauan Manajemen ................................................................. 18
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA .................................................................... 19
A. Penyediaan Sumber Daya ...................................................................... 19
B. Manajemen Sumber Daya ...................................................................... 19
C. Infrastruktur ............................................................................................. 19
D. Lingkungan Kerja .................................................................................... 20
BAB VI PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN
KELUARGA
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ..................................................... 21
1. Perencanaan Upaya esehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja ............................................................................................. 21
2. Proses Berhubungan dengan Sasaran ........................................... 21
3. Pembelian ....................................................................................... 22

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 2

 4. Penyelenggaraan UKM ................................................................... 23
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM . 24
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) .................................. 26
1. Perencanaan Pelayanan Klinis ....................................................... 26
2. Proses yang Berhubungnan dangan Pelanggan ............................. 27
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayan Klinis ....... 28
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis ................................................. 28
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien........ 31
6. Pengukuran,analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis ........... 32
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ........................................................................ 39
BAB VIII PENUTUP ........................................................................................................ 40
LAMPIRAN

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 3

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Sukorejo
a. Gambaran Umum Puskesmas Sukorejo
1) Data Situasi Umum
 Nama Puskesmas : Sukorejo
 Alamat : Jl.Hayam Wuruk 1,Desa Sukorejo
 Telpon : (0352) 751724
 Kode Pos : 63453
 Kecamatan : Sukorejo
 Kabupaten : Ponorogo
 Propinsi : Jawa Timur
 Email :puskesmas.sukorejo@yahoo.co.id
2) Batas Wilayah
 Luas wilayah : 59,58 km²
 Batas wilayah
 Sebelah Utara : Kec. Babadan
 Sebelah Timur : Kec. Ponorogo
 Sebelah Selatan : Kec. Sumoroto
 Sebelah Barat : Kec. Sampung
3) Jumlah desa wilayah kerja : 18 desa
Tabel: 1.1. Nama Desa dan luas wilayah.

LUAS
N
NAMA DESA WILAYAH JML. RT JML. RW
O
(Km.2)
1 Morosari 1.47 12 6
2 Sragi 0.96 10 4
3 Kalimalang 1.32 11 4
4 Karanglo Lor 1.43 12 4
5 Golan 1.48 10 4
6 Gandukepuh 2.90 29 10
7 Nambangrejo 2.16 19 6
8 Lengkong 2.45 18 8
9 Nampan 1.70 8 3
10 Sukorejo 5.23 30 10
11 Bangunrejo 5.20 31 13
12 Sidorejo 4.32 28 8
13 Gelanglor 3.82 34 9
14 Kranggan 1.48 11 4
15 Serangan 2.55 20 4
16 Prajegan 8.42 45 13
17 Gegeran 5.13 20 10
18 Kedungbanteng 7.57 40 19

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 4

 JUMLAH 59.58 388 139

4. Data Kependudukan

 Jumlah penduduk : 50.358

 Jumlah bumil : 725
 Jumlah bulin : 694
 Jumlah batita (0-<3 th) : 2.075
 Jumlah balita (0-< 5 th) : 3.455
 Jumlah anak pra sekolah (5-6 th) : 649
 Jumlah remaja : 3.453
 Jumlah pasangan usia subur 15-49 th : 9.623
 Jumlah ibu meneteki : 1.371
 Jumlah usia lanjut > 60 th : 8.667

Puskesmas Sukorejo mempunyai wewenang dan tanggung jawab atas

pemeliharaan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Sedangkan
pelayanan kesehatan yang diberikan Puskesmas Sukorejo meliputi promotif,
preventif, kuratif serta rehabilitatif, yang ditujukan kepada semua penduduk dan
tidak dibedakan jenis kelamin dan golongan umur, agama suku bangsa serta
status sosialnya.

5) Ketenagaan
Tabel 1.2 Data ketenagaan Puskesmas Sukorejo

NO TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH

.
1. Dokter Umum 1
2. Dokter Gigi 1
3. Sarjana Apoteker 0
4. Sarjana Kesehatan Masyarakat 1
5. Sarjana Keperawatan 0
6. Sarjana Kebidanan 0
7. Sarjana Umum 0
8. APK 0
9. AKZI 1
10. AKPER 14
11. AAK 1
12. AKL 1
13. AKBID 21
14. D III FARMASI 2
15. AKG 1
16. AKAFARMA 0
17. SPK 2
18. SPRG 0
19. SAA/SMF 0
20. PEKKES/PCPP 0
21. SMA 5

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 5

 22. SMEA / STM 0
23. SLTP 1
24. SD 0
25. WIYATA BAKTI / KONTRAK 4/3
JUMLAH 59
Sumber : Data Dasar Puskesmas Sukorejo Tahun 2015

6) Sarana Kesehatan
 Puskesmas : 1 bangunan
 Puskesmas pembantu : 4 bangunan
 Polindes : 3 bangunan
 Ponkesdes : 10 bangunan
 Ambulans : 2 mobil

5. Visi Puskesmas Sukorejo

Mewujudkan Masyarakat Sukorejo Sehat yang Mandiri dan Berkeadilan

6. Misi Puskesmas Sukorejo

a) Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Sukorejo
b) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat secara
tepat,akurat dan cepat dengan mengutamakan mutu pelayanan
c) Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumberdaya kesehatan
d) Mewujudkan tertib administrasi dan keuangan yang baik
d. Tujuan
a) Munurunkan angka kesakitan dan kematian masyarakat Sukorejo
b) Perbaikan status gizi masyarakat Sukorejo
c) Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk ber-PHBS sehingga tercipta
lingkungan yang sehat
d) Meningkatkan kualitas dan mutu pelayanan kesehatan secara berkelanjutan
dengan berorientasi pada kepuasan pelanggan
e) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas pemanfaatan sumber daya
Puskesmas
f) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan untuk mewujudkan
tertib administrasi dan keuangan yang baik
e. Tata Nilai
Untuk mencapai visi Puskesmas Sukorejo maka nilai utama yang dijadikan
pedoman harus memenuhi kriteria sebagai berikut
a) Kejujuran
Sebagai insan yang beriman Puskesmas Sukorejo selalu menjaga kejujuran
dalam bertindak, kerja keras, disiplin, berkomitmen dan mendahulukan
kepentingan organisasi
b) Profesionalisme
Keyakinan terhadap tatanan dalam memberikan pelayanan yang berlandaskan
pada kaidah ilmiah dan kaidah profesi serta tidak bertentangan dengan norma

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 6

 norma yang berlaku di masyarakat dengan ciri ciri : bertanggungjawab,
inovatip, kreatip, dan optimis.
c) Keterbukaan
Terbuka dalam memberikan informasi pelayanan, serta siap menerima kritik
dan saran pelanggan agar pelayanan kesehatan yang diberikan selalu tercipta
perbaikan demi kepuasan pasien
d) Ramah dan Santun
Dalam memberikan pelayanan insan puskesmas Sukorejo selalu penuh empati,
berpikir positip dan ikhlas serta berprinsip pada senyum, sapa, dan salam
f. komitmen pelayanan

Kami bersungguh sungguh akan memberikan pelayanan sesuai

standar,melakukan perbaikan secara berkesinambungan,memberikan jaminan
pelayanan yang berkualitas disertai senyum,salam,sapa,sopan dan santun berusaha
rapi ringkes resik rawat dan rajin.

Motto pelayanan : Kepuasan pelanggan adalah kebahagiaan kami

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS SUKOREJO

KEPALA PUSKESMAS
MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016
NUR HIDAYATULLOH, SKM 7
 PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU KEPALA SUB BAGIAN
TATA USAHA
Dr. NUNUNG NURYANI S.
WINARNI, A.Md.Keb.

KEUANGAN KEPEGAWAIAN
1. LINDA DIARTI
2. YATIMIN MOH. JAEDUN
3. Drg.RENITHA WULANDARI

SISTEM INFORMASI
RUMAH TANGGA PUSKESMAS

ISTIJAB. LINDA DIARTI

PJ. UKM ESSENSIAL DAN PJ. UKM PJ. JARINGAN DAN

PJ. UKP, KEFARMASIAN DAN
PERKESMAS PENGEMBANGAN JEJARING
LABORATORIUM
Dr. NUNUNG NURYANI S.
MURYATI, A.Md.Keb. BILIK HARTINI Dr. NUNUNG NURYANI S.

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

1. PROMKES 1. LANSIA 1. PEL.PEMERIKSAAN UMUM 1. PUSTU GEGERAN

BILIK HARTINI. SUMIATI, A.Md.Kep. DYAH RETNO D.R., A.Md.Kep. NITTA W., A.Md.Keb.
UKS DAN Remaja
ENDANG S.A., A.Md.Keb. 2. KESEHATAN JIWA 2. PELAYANAN GIGI DAN MULUT 2. PUSTU KEDUNGBANTENG
2. PL CAROLINA I.R., A.Md.Keb.
ARIS SUHADI Drg. RENITHA WULANDARI
BILIK HARTINI
3. PUSTU BANGUNREJO
3. KIA-KB 3. PELAYANAN KIA-KB WIDIASTUTI, A.Md.Keb.
MURYATI, A.Md.Keb.
MURYATI, A.Md.Keb.
4. GIZI 4. PUSTU GELANG LOR
PARYONO WINARSIH, A.Md.Keb.
4. PELAYANAN JIWA
5. P2 DBD ARIS SUHADI 5. PON. GANDU KEPUH
SUNARTI, A.Md.Kep SANTI INDRIATI, A.Md.Keb
P2 KUSTA 5. PELAYANAN KEFARMASIAN
DWI SUSILOWATI, A.Md.Farm 6. PON. KALIMALANG
SUNARTI, A.Md.Kep SEPTI PRIMA, A.Md.Keb.
P2 HIV/AIDS
SUNARTI, A.Md.Kep 6. PELAYANAN LABORATORIUM 7. PON. KARANGLO LOR
RAHAYU KURNIA,A.Md.AK RINI SETYOWATI, A.Md.Keb
P2 TB
ARIS SUHADI
8. PON. KRANGGAN
P2 DIARE NERISA RIA, A.Md.Keb.
WINARNI, A.Md.Keb.
P2 ISPA 9. PON. LENGKONG
SUIS HASMA, A.Md.Keb.
WINARNI, A.Md.Keb.
IMUNISASI 10. PON. NAMBANGREJO
WAHYU WITRYA YUSTIARI R., A.Md.Keb.
SURVEILANCE
ENDANG S. A 11. PON. NAMPAN
MUSRIFAH L., A.Md.Keb.
. A.Md.Keb
KESEHATAN HAJI 12. PON. SERANGAN
DYAH R. D.R., A.Md.Kep NUNIK ASTUTIK, A.Md.Keb.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 8

 2. Kebijakan Mutu
a. Melaksanakan proses administrasi dan manajemen secara tertib dan terpadu
b. Meningkatkan kesadaran masyarakat dan melaksanakan pola hidup bersih dan
sehat
c. Selalu berusaha memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu secara
berkelanjutan
3. Proses Pelayanan
a. Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada pasien.
b. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang
akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang dipersyaratkan.
c. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai penanggung
jawab pelaksana prosedur tersebut oleh Kepala Puskesmas.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang meliputi upaya kesehatan ibu dan
anak serta keluarga berencana, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya promosi
kesehatan, upaya penyehatan lingkungan dan upaya pencegahan dan pengendalian
penyakit menular serta pelayanan klinis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 9

D. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
Masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan puskesmas sesuai dengan ruang
lingkup pelayanan puskesmas dan berulang.

2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah respon berupa perasaan puas yang timbul karena
pengalaman menggunakan suatu produk atau layanan yang diinginkan.
3. Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan, perbaikan, pemeriksaan.

5. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu.

6. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
suatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standart tertentu;

7. Manual mutu
Pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu.

8. Dokumen mutu
Dokumen mutu adalahkumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu kegiatan
tertentu;
9. Rekaman
Merupakan catatan yang dibuat sebagai bukti rekaman kegiatan yang dilakukan dalam
penerapan sistem manajemen mutu.

10. Efektifitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai.Dimana makin besar persentase target yang
dicapai, makin tinggi efektifitasnya.

11. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu kondisi atau keadaan, dimana penyelesaian suatu pekerjaan
dilaksanakan dengan benar dan penuh kemampuan yang dimiliki.

12. Proses

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 10

 Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap
tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah sesuatu yang diinginkan atau dituju, terkait mutu. Dengan kata
lain sasaran mutu merupakan tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses pada
suatu organisasi.

14. Perencanaan mutu

Perencanaan mutu adalahi proses penyusunan langkah-langkah kegiatan menyeluruh
secara sistematis, rasional, berkiat, serta berdasarkan visi, misi, dan prinsip tertentu
untuk memenuhi kebutuhan mendasar dan menyeluruh para pelanggan.

15. Kebijakan mutu

Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh pucuk pimpinan. Kebijakan
mutu merupakan azas yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu.
Kebijakan mutu merupakan pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip atau maksud sebagai
garis pedoman untuk manajemen dalam usaha mencapai sasaran mutu.

16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.

17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
produksi.

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 11

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Sukorejo menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, dan penyediaan sumber
daya.

Penyelenggaraan itu sendiri mulai perencanaan yang berdasarkan kebutuhan

pelanggan/masyarakat, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasi-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual
b. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo dapat berbentuk
data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku,
dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data dinyatakan sah bila
telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh ketua Manajemen Mutu dan dibuatkan
permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas Sukorejo. Untuk menjamin agar dokumen
yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam
“Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen didistribusikan sesuai dengan statusnya,dokumen induk merupakan dokumen
asli yang disahkan oleh Kepala FKTP,Dokumen terkendali yang merupakan dokumen
didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Tim manejemen Mutu atas persetujuan
kepala Puskesmas dapat diberikan kepada unit terkait secara selektif diberi cap tidak
terkendali sehingga apabila ada koment direvisi maka pengendali dokumen tidak
berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.Jika dokumen
direvisi maka master terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan
masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan “Kadaluwarsa”.
Secara Umum dokumen-dokumen yang disusun di Puskesmas Sukerejo meliputi
kebijakan-kebijkan,Pedoman/panduan,kerangka acuan, Standar operasional Prosedur
(SOP) dan rekaman-rekaman kegiatan. Dokumen Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Sukorejo telah mendokumentasikan dokumen-dokumen untuk menjelaskan komitmen

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 12

 organisasi dalam penerapan sistem manajemen mutu. Adapun dokumen-dokumen yang
disusun di Puskesmas Sukorejo terdiri dari:
a. Regulasi penyelenggaraan manajemen puskesmas :
1) Kebijakan kepala puskesmas.
2) Pedoman mutu/manual mutu.
3) Pedoman-pedoman manajemen.
4) Standar Operasional Prosedur (SOP).
5) Rencana Bisnis dan Anggaran.
6) Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
7) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang memuat Rencana Usulan
Kegiatan (RUK dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
8) Kerangka acuan kegiatan.
b. Regulasi penyelenggaraan UKM:
1) Kebijakan kepala puskesmas.
2) Pedoman upaya puskesmas.
3) Standar Operasional Prosedur (SOP).
4) RUK program UKM dan rencana tahunan program.
5) Kerangka acuan kegiatan upaya puskesmas.
c. Regulasi Pelayanan Klinis
1) Kebijakan kepala puskesmas tentang pelayanan klinis.
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis.
3) Kerangka acuan kegiatan pelayanan klinis.
4) Pedoman pelayanan klinis.

Puskesmas Sukorejo telah menetapkan Sekretariat Akreditasi Puskesmas yang

akan bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen yang ada sesuai tata cara
pengendalian dokumen, sedangkan Pengendalian Dokumen Prosedur dan Rekaman
Kegiatan ini menjelaskan tentang persyaratan pendokumentasian yang dibutuhkan
seperti :

a. Pengesahan dokumen sebelum diterbitkan.

b. Peninjauan dan pembaharuan dokumen sesuai dengan kebutuhan serta
pengesahan ulang dokumen.
c. Perubahan dan status revisi dokumen terbaru telah diidentifikasi.
d. Versi dokumen yang berlaku tersedia pada lokasi penggunaannya.
e. Dokumen tetap dapat dibaca dan mudah diidentifikasi.
f. Dokumen eksternal diidentifikasi dan terkendali distribusinya.
g. Pencegahan penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen kadaluarsa dan
menggunakan identifikasi yang sesuai jika dokumen kadaluarsa tersebut disimpan
untuk tujuan tertentu.
h. Kerahasiaan dokumen dan data.
Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang dapat dilihat pada table
2.1 di bawah ini.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 13

 Tabel 2.1 Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang

Diperiksa
No Jenis Dokumen Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Oleh
1 Manual Mutu TIM Manajemen Mutu PJ MM Kepala Puskesmas
2 Surat Keputusan TIM Manajemen Mutu PJ MM Kepala Puskesmas
3 Kerangka Acuan Pj. Poli/ Unit/Program PJ MM Kepala Puskesmas
4 SOP Pj. Poli/ Unit/Program PJ MM Kepala Puskesmas
Poli/Unit/Program
5 Dokumen penunjang Pj. Poli/ Unit/Program/ PJ Kepala Puskesmas
(buku bantu, form, penanggung jawab Program
dsb) kegiatan

Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa

seijin Penanggungjawab Manajemen Mutu (PJMM), dokumen tersedia pada tempat
dimana dokumen tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari peredaran
untuk diserahkan pada PJMM.

Masing-masing koordinator/penanggung jawab program /unit pelayanan mencatat

dokumen yang berasal dari luar organisasi seperti keluhan pelanggan dan spesifikasi
pelanggan. Koordinator/penanggung jawab program/unit pelayanan secara periodik
memeriksa status dokumen untuk memastikan pengguna dokumen menggunakan versi
yang terakhir. Apabila menerima dokumen baru yang relevan atau perubahan dari
dokumen yang lama, maka koordinator/penanggung jawab program/unit pelayanan
menginformasikan kepada pihak terkait di bagian masing-masing atau bagian lain yang
memerlukan.

C. Pengendalian Rekaman Mutu

Puskesmas Sukorejo telah menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan serta
memelihara rekaman mutu untuk menunjukkan kesesuaian dan bukti pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu. Organisasi telah membuat pengendalian terhadap
Rekaman Mutu sehingga dapat mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan mudah
diambil.Rekaman mutu ini yang termasuk hasil dari kegiatan medis, olah data, dan data
administrasi lainnya yang tata cara pengendaliannya tidak diatur oleh UU atau
peraturan yang berlaku.

Puskesmas Sukorejo telah menetapkan prosedur pengendalian rekaman mutu

untuk mendefinisikan pengendalian rekaman mutu tersebut dalam hal identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, penarikan kembali, waktu penyimpanan dan disposisi
rekaman mutu.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 14

 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Puskesmas Sukorejo berkomitmen akan selalu menghasilkan kualitas pelayanan
yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari pelanggan. Dalam menunjang kualitas
pelayanan, maka Puskesmas Sukorejo berkomitmen untuk menyediakan dan memelihara
sarana pendukung terkait dengan pelayanan Puskesmas Sukorejo serta meningkatkan
kemampuan sumber daya manusia yang ada.

Adapun bentuk komitmen yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas Sukorejo

adalah sebagai berikut :

1. Kepemimpinan dan Manajemen

Pendirian Puskesmas Sukorejo memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap
kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan
kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan
kesehatan lingkungan.
2. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan
dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
3. Peningkatan Mutu Puskesmas
Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya
Penanggungjawab manajemen mutu (Penanggungjawab Manajemen Mutu) yang
bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

B. Fokus pada sasaran/pasien

Fokus pada kebutuhan dan harapan pasien merupakan kunci peningkatan mutu
pelayanan Puskesmas Sukorejo. Untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien,
Puskesmas Sukorejo perlu melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan pasien baik
melalui survey maupun pengukuran tingkat kepuasan pasien secara langsung (puas dan
tidak puas). Di samping itu beberapa hal yang dilakukan dalam bentuk komunikasi dengan
pasien antara lain:

1. Dengan menempatkan kotak saran di tempat-tempat yang yang mudah

dijangkau dan dilihat.
2. Sarana penyampaian keluhan/pengaduan pasien melalui sms pengaduan
masyarakat.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 15

 3. Melalui sarana survey kepuasan masyarakat
C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan Puskesmas Sukorejo berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pasien, memperhatikan keselamatan pasien, dan
melakukan penyempurnakan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Sukorejo yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis ,
UKM dan administrasi.

D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan penyelenggaraan UKM. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pasien, hak dan kewajiban pasien,
serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu
yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja sasaran keselamatan pasien.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien yaitu :
a. Tidak terjadinya kesalahan Identifikasi pasien 100%
b. Peningkatan komunikasi efektif 100%
c. Tidak terjadinya kesalahan dalam pemberian obat 100%
d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan 100%
e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di puskesmas ≥75%
f. Tidak terjadinya pasien jatuh di puskesmas
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

E. Tanggung jawab dan wewenang

Tanggung jawab dan wewenang merupakan sesuatu yang sangat penting dan vital
dalam organisasi puskesmas. Tanggung jawab merupakan keharusan untuk melakukan
semua kewajiban/tugas-tugas yang dibebankan kepadanya sebagai akibat dari wewenang
yang diterima atau dimilikinya. Sedangkan wewenang atau authority  pada dasarnya
merupakan bentuk lain dari kekuasaan yang sering kali dipergunakan dalam sebuah
organisasi. Wewenang merupakan kekuasaan formal atau terlegitimasi.

Kepala Puskesmas perlu melakukan pendelegasian wewenang dan koordinasi agar

mereka bisa menjalankan kegiatan manajemen dengan baik.Selain itu, pendelegasian
wewenang adalah konsekwensi logis dari semakin besarnya organisasi.Pendelegasian juga
dilakukan agar kepala puskesmas dapat memeberdayakan bawahan sehingga lebih dapat
memperkuat organisasi, terutama disaat terjadi perubahan susunanmanajemen.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 16

F. Tim Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas Sukorejo menunjuk beberapa karyawan untuk menjadi tim
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
puskesmas serta :

1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara.

2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dan sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pasien.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal di Puskesmas Sukorejo dilakukan dengan cara apel pagi setiap
hari senin (lokakarya mini),email, sms, media sosial (whatsapp), memo serta media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.

Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat

penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut :

1. Koordinator/penanggung jawab program/pelayanan klinis mengupayakan

agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
4. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
5. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan.
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
7. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik dan terjadwal
melaui kegiatan lokakarya mini puskesmas.
8. Bagian pelayanan dilengkapi dengan papan informasi yang dipergunakan
untuk komunikasi /penyebaran informasi.
9. Papan pengumuman digunakan untuk memberi informasi terkini dalam
rangka mendukung upaya pembinaan karyawan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 17

 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan untuk meninjau Sistem Manajemen Mutu
dengan rapat yang dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun melalui Rapat Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesinambungan, kesesuaian, kecukupan, dan
keefektifannya. Tinjauan ini termasuk pengkajian peluang peningkatan serta kebutuhan
untuk mengubah Sistem Manajemen Mutu.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen Puskesmas Sukorejo terdiri dari:

1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sisem manajemen mutu/sistem pelayanan.

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.

BAB V

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 18

 MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Puskesmas Sukorejo telah menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam
menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu secara terus menerus untuk
meningkatkan keefektifannya & kepuasan pasien.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Dalam rangka memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan Sumber Daya Manusia
sebagai penunjang peningkatan kualitas pelayanan Kepala Puskesmas Sukorejo
menetapkan Bagian Tata Usaha dan Penanggungjawab Manajemen Mutu sebagai
penanggung jawab proses ini seperti yang telah disebutkan dalam prosedur analisis
kompetensi dan pelatihan. Kebijakan yang ditetapkan meliputi:

1. Menetapkan kompetensi personil yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan yang

mempengaruhi mutu pelayanan.
2. Mengajukan program pelatihan sesuai dengan kompetensi yang diperlukan dan
dituangkan dalam matriks kompetensi &gap analysis kepada Penanggung Jawab
Umum dan Kepegawaian.
3. Memastikan bahwa seluruh personil sadar akan pentingnya tugas dan tanggung
jawab mereka yang berperan dalam pencapaian sasaran mutu
4. Masing-masing bagian terkait menyimpan dengan baik memelihara rekaman mutu
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman.

C. Infrastruktur
Kepala Puskesmas Sukorejo menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien yaitu berupa:

1. Gedung pelayanan yang cukup luas.

2. Ruang kerja yang dilengkapi dengan fasilitas pendukung antara lain: penerangan,
tempat cuci tangan, meja, kursi, perangkat komputer, printer, kipas angin, dan
sebagainya.
3. Fasilitas ruangan tunggu yang dilengkapi dengan kursi, toilet bagi para pasien
maupun pengantar.
4. Fasilitas keamanan dan parkir yang akan menjamin keamanan pasien dan
barang bawaan pasien selama berada di lingkungan Puskesmas Sukorejo.
5. Fasilitas ruang pelayanan (ruang pemeriksaan umum, ruang kesehatan gigi dan
mulut, ruang KIA, KB dan imunisasi, ruang pelayanan TB paru dan jiwa.
6. Ruang pelayanan penunjang (loket, laboratorium, kamar obat).
7. Sarana transportasi & komunikasi : ambulans, pusling, sms pengaduan,
8. Sarana pengolahan limbah medis dan non medis dengan pihak ketiga.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 19

 9. Sarana penanganan keadaan darurat dan peralatan pendukungnya. Seperti alat
pemadam api ringan (APAR).
Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan Bagian Tata Usaha dan Penanggung
Jawab Sarana dan prasarana sebagai penanggung jawab seluruh fasilitas infrastruktur
yang ada.

D. Lingkungan Kerja
Kepala Puskesmas Sukorejo telah menetapkan pengelolaan lingkungan kerja
meliputi antara lain: penjagaan kebersihan ruangan dan lingkungan, penjagaan keamanan,
kondisi tempat evakuasi keadaan darurat, perparkiran, suhu ruangan, penerangan dan
sebagainya dengan mempertimbangkan kebutuhan dan kenyamanan pasien yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan medik. Untuk menjaga kebersihan ruang
kerja dan lingkungan puskesmas, Kepala Puskesmas Sukorejo menugaskan 1 orang
tenaga cleaning service dan 1 orang tenaga keamanan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 20

 BAB VI

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PELAYANAN KLINIS

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan UKM Puskesmas Sukorejo disusun berdasarkan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP), yang selanjutnya dibahas dalam forum Perencanaan
Tingkat Puskesmas (PTP). Hasil analisis program UKM menjadi dasar dalam
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
puskesmas. Selanjutnya masing-masing penanggung jawab program UKM harus
menyusun rencana tahunan dengan mengacu pada RUK dan RBA yang telah disusun.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi;
1) Sasaran Imunisasi;
- Imunisasi Polio pada anak usia balita
- Imunisasi BCG pada anak usia 0-1 th
- Imunisasi Campak ulang pada anak usia 18-36 bulan anak SD kelas 1
- Imunisasi DT pada anak SD kelas 1 dan kelas 2
2) Imunisasi DPT-hb combo pada anak usia 3bln-1thn
3) Sasaran gizi; bayi, balita, bumil, buteki ban bufas
4) Sasaran KIA; neonatus, bayi, balita, bumil, buteki ban bufas, apras dan remaja
5) Sasaran KB : PUS, peserta KB aktif.
6) Sasaran Posyandu Usila; penduduk dengan usia > 45 th
7) Sasaran Promkes desa siaga : 18 desa di kecamatan Sukorejo
8) Sasaran Kesehatan lingkungan; rumah sehat, KK ODF
9) Sasaran P2M ; Masyarakat TB, HIV/AIDS, kusta, DBD, diare, ISPA
10) Sasaran Perkesmas : keluarga rawan kesehatan
11) Sasaran kesehatan Jiwa : masyarakat dengan gangguan kejiwaan dan keluarga

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Sukorejo

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 21

 Kabupaten Ponorogo memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan yang
ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal
3. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara
berkala setahun sekali.
4. Media komunikasi berupa SMS pengaduan 082139025875, Survey kebutuhan
masyarakat, survey kepuasan masyarakat.

3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo memastikan pembelian maupun
pengadaan peralatan untuk keperluan kepada masyarakat diperoleh dari institusi
yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1). Toko Bu Banirah
Untuk Pembelian Susu Formula
2). Toko Lumintu
Untuk Pembelian bahan Lokal
3). Eva PRINT
Untuk Pembuatan Banner
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Ponorogo:
Untuk keperluan barang mebelair dan komputer
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 22

 Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan
- Pedoman/panduan
- Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
- Standar Operasional Prosedur (SOP)
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain
yang mencukupi;
- Peralatan berupa CHN Kit, Bidan Kit, UKS Kit, Imunisasi Kit, UKGS Kit,
Posyandu Kit, Kesling Kit.
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga dokter umum, dokter gigi, promosi kesehatan, sanitarian,
nutrisionis, Bidan, Perawat yang sesuai dengan kompetensi pendidikannya;
- Seluruh kader yang telah dilatih dan direfreshing minimal setahun sekali;

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau kegiatan
dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di Puskesmas
Sukorejo Kabupaten Ponorogo dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan
masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang
dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan
dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat tersebut;

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 23

 4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.

Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan upaya
kesehatan di masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
dokumen-dokumen yang sesuai dengan dokumen tata cara pelaksanaan
pengelolaan

f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

Puskesmas Sukorejo memastikan menerapkan manajemen risiko dan keselamatan
terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat
(UKM).Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap
masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan
Keselamatan Masyarakat.

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum:
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;.
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan:
Kepala Puskesmas Sukorejotelah menetapkan pengukuran kepuasan pelanggan
dilakukan melalui kegiatan Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) berdasarkan Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor 16 Tahun
2014 Tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggara
Pelayanan Publik.

2. Audit internal

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 24

 Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan pelaksanakan audit internal dilaksanakan 2
(dua) kali dalam setahun. Sedangkan pelaksanaan audit internal dilakukan oleh Tim
Audit Internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses Layanan Upaya:

Kepala Puskesmas Sukorejo menerapkan metode pemantauan dan pengukuran proses.

Proses-proses yang berhubungan dengan realisasi pelayanan dipantau untuk
memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan
persyaratan, contoh: jam buka pelayanan, waktu tunggu pelayanan, suhu dan
kelembaban ruang tunggu pelayanan dan sebagainya.
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Koordinator/penanggung jawab program dan pelayanan klinis bertanggungjawab untuk
melakukan pemeriksaan terhadap pelayanan yang diterima pasien dan kualitas
pengiriman serta penyimpanan. Di samping itu koordinator/penanggung jawab
program/pelayanan klinis bertanggung jawab pada saat proses pelayanan sedang
berjalan.
Kepala Puskesmas Sukorejo memastikan bahwa pelayanan yang diberikan kepada
pasien harus dilakukan dengan baik dan dilakukan oleh dokter telah memiliki
kompetensi. Di samping itu dokter harus selalu memantau dan melayani pasien

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan dan memelihara prosedur

terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di masyarakat
yang salah tidak akan terulang;

2) Puskesmas Sukorejo Kabupaen Ponorogo menetapkan wakil manajemen bertanggung

jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai dan
diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan;

3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan di klasifikasikan sesuai dengan kasusnya;

4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan / tindakan
koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;

5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalianproduk atau hasil layanan upaya
yang tidak sesuai dibahas dalam kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan
Upaya Tidak Sesuai.

d. Analisa data
Tim Manajemen Mutu Puskesmas Sukorejo telah menentukan, mengumpulkan dan
menganalisa data yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 25

 Sistem Manajemen Mutu. Analisa data ini mencakup kepuasan pasien, keluhan pasien,
pencapaian sasaran mutu, adanya kecenderungan dari proses-proses sebagai peluang
untuk dilakukannya tindakan pencegahan.

e. Peningkatan berkelanjutan
Kepala Puskesmas Sukorejo menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen untuk
secara terus menerus melakukan peningkatan sistem manajemen mutu melalui
program-program perbaikan proses sistem pelayanan.

f. Tindakan korektif
Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan prosedur mutu tindakan perbaikan &
pencegahan dalam rangka untuk memperbaiki ketidaksesuaian yang timbul dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu dan memastikan adanya peninjauan terhadap hasil
perbaikan tersebut untuk memastikan efektifitasnya

h. Tindakan preventif

Kepala Puskesmas Sukorejo menetapkan prosedur mutu tindakan perbaikan &

pencegahandalam rangka menghilangkan penyebabketidaksesuaian yang bersifat
potensial sehingga dapat mencegah agar kejadiannya tidak terulang dan melakukan
peninjauan terhadap hasil tindakan pencegahan tersebut untuk memastikan
efektifitasnya.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara
konsisten sebagai persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan
perencanaan sebagai persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan
perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan
peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016;
- Pemberlakuan SK dan SOP terkait pelayanan klinis
- Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Klinis
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan rehabilitasi berat puskesmas sebelah selatan
- Perencanaan rehap gedung Ruang Tindakan baru;
- Perencanaan pengadaan peralatan medis;
- Perencanaan mebelair baru
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan ACLS, ATLS, BCLS, EKG, PPGD, Workshop untuk petugas terkait;

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 26

 - Pelatihan internal BLS, PPI, Apar terhadap seluruh petugas;
- Sosialisasi dan transfer ilmu hasil pelatihan petugas yang telah selesai pelatihan
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan
pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan
Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis meliputi; dengan
ketentuan sebagai berikut:
- Pasien lama membawa kartu berobat serta identitas lain seperti ktp , kartu BPJS
(kartu KIS, Askes, Jamkesmas)
- Pasien baru membawa kartu identitas serta fasilitas kartu lain yang dipunyai
seperti kartu BPJS ( kartu KIS, Askes, Jamkesmas)
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinik dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogoakan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis
melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, brosur, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-
tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan
3. Konsultasi kesehatan lewat sms

3.Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 27

 1. Toko alat kesehatan Amelys(memalui surat kesanggupan dan spj)
Untuk keperluan peralatan kesehatan dan suku cadangnya.
2. Toko Alif Mandiri Malang (melalui surat kesanggupan dan spj)
Untuk peralatan kesehatan
3. CV Saba Indo Medika Surabaya
Untuk keperluan bahan reagensia laboratorium.
4. Toko Nimas Medika
Untuk keperluan peralatan kesehatan
Kegiatan Pengadaan:
1). Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Ponorogo:
Untuk keperluan barang mebelair dan komputer
2). Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dibeli telah melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang
sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat
mutu.
4.Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
1) Penyelenggaraan proses pelayanan klinis
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil
yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Kepala Puskesmas
- Standar Operasional Prosedur terkait pelayanan klinis.
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat jalan yang memenuhi standar pelayanan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
- Tersedianya obat-obatan yang mencukupi.
c. Tersedianya jenis tenaga kesehatan yang sesuai, berupa
- Tenaga dokter umum dan dokter gigi;
- Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Sukorejo direncanakan mengikuti
pelatihan yang dipersyaratkan;
2) Validasi proses pelayanan
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo melakukan validasi pelayanan klinis
yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan
dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.Validasi
ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan
dilakukan maupun setelah diberikan.

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 28

 3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Sukorejo Kabupaten
Ponorogo mulai dari awal proses penerimaan pasien di loket pendaftaran sampai
dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan
identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo
secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien
4) Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga
diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien
juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati,
sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
a. Hak Pasien :
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas.
2. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan
standar profesi kedokteran atau kedokteran gigi tanpa diskriminasi
4. Pasien berhak mendapatkan kenyamanan dan kecepatan dalam pelayanan
5. Pasien berhak mendapatkan informasi yang jelas meliputi:
a. Penyakit yang diderita.
b. Tindakan medis yang akan dilakukan.
c. Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk
mengatasinya.
d. Alternatif terapi yang lainnya.
e. Prognosa (perjalanan penyakit).
b. Perkiraan biaya pengobatan.
6. Pasien berhak menyetujui/memberikan ijin atas tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas kesehatan sehubungan dengan penyakit yang
diderita.
7. Pasien berhak menolak tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.
8. Pasien berhak atas privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.

b. Kewajiban Pasien
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas
untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat:
a) Penggunaan layanan BPJS membawa kartu BPJS

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 29

 b) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu
kunjungan/ berobat
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi specimen, hasil laborat atau
dokumen rekam medik
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Sukorejo memastikan kelengkapan instrumen dan standar implementasi
dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.Keselamatan pasien (patients
safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di
puskesmas.
Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di
bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Sukorejo yaitu: keselamatan
pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Sukorejo
memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Sukorejo;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Sukorejo terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas Sukorejo;
dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Sukorejo.

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
pelayanan klinis di Puskesmas Sukorejo sebagaimana ketentuan dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 30

 4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas
Sukorejo harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-
langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas Sukorejo,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan
langsung yaitu Penanggung jawab unit masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Sukorejo, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Sukorejo, waktu
maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan
Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 31

 laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Sukorejo;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh
Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas Sukorejo melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak
diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan
form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas Sukorejo. Kejadian
tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.
d. Penerapan manajemen risiko
Puskesmas Sukorejo menjalankan implementasi atau penerapan manajemen
risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja
keselamatan pasien di Puskesmas Sukorejo, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Sukorejo memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan apa
yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana
langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa
yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Sukorejo memiliki kebijakan yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas Sukorejo;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien;

2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf dalam

program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Sukorejo memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak
dalam dalam program keselamatan pasien;

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 32

 3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan
staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya;

3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

Penerapan/Implementasi:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko klinis
maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan insiden
dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap
kepedulian pasien;

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Sukorejo melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan
insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu;

5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Sukorejo memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien
dan keluarganya;
2) Puskesmas Sukorejo memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;

6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.

Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Sukorejo memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Sukorejo memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 33

 metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah
terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi;

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem keselamatan

pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Sukorejo menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit
serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur
dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk
menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien;

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

a. Umum:
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang
diperlukan yang bertujuan;
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Pemantauan dan Pengukuran
a. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas Sukorejo
Kabupaten Ponorogo memantau informasi tentang persepsi pelanggan mengenai
apakah Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo telah memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk
memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak
kepuasan di bagian pelayanan, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM)
serta survei kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan
Klinis

b. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di Puskesmas
Sukorejo Kabupaten Ponorogo dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan
terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan
unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 34

 dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP)
audit internal Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo. Metode audit dilakukan
dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi
yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit
yang tidak dapat terselesaikan kepada Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo sebagai bahan
masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian
lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang
dan Tata Kerja Tim Audit Internal .

c. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Puskesmas Sukorejo menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan
pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis.Metode
-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan
perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan klinis.
d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:
1) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar
akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh
Penanggung Jawab Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas Sukorejo
Kabupaten Ponorogo;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.

e. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah
tidak akan terulang;
2) Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo menetapkan Penanggung Jawab
Manajemen Mutu meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 35

 sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan
koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai

f. Analisis Data:
Puskesmas Sukorejo menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data layanan
klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus.
Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan klinis
yang tidak sesuai.

g. Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogo secara terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu,
hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Ponorogoakan terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.

h. Tindakan Koreksi:

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 36

 Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Sukorejo pada Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Sukorejo;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Sukorejo atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran
dari pelayanan klinis;
12) Ketidak sesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggung Jawab Manajemen
Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi. Keluhan dari
pelanggan Puskesmas Sukorejo (baik lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian
layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau
secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei
dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Penanggung Jawab Manajemen
Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan
pelanggan.

i. Tindakan Pencegahan:
Penanggung Jawab manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-
resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 37

 4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 38

 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Pelaksanaan kegiatan yang telah disusun bersama memerlukan tahapan untuk

monitoring dan evaluasi setiap steping kegiatan yang telah disepakati bersama benar-benar
dilakukan.
Puskesmas Sukorejo memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan monitoring
dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku.
Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses
analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Sukorejo maksimal
disampaikan setiap triwulan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Sub Bagian Umum dan Kepala Puskesmas Sukorejo. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu
dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian;
2. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan dan
Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 39

 BAB VIII

PENUTUP

Untuk keberhasilan pelaksanaan Sistem manajemen Mutu Puskesmas Sukorejo perlu

dilakukan sosialisasi yang luas, mengingat hal ini tergantung sepenuhnya pada partisipasi dan
komitmen dari seluruh karyawan, masyarakat serta sektor terkait yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Sukorejo. Semoga Pedoman/Manual Mutu ini bisa menjadi acuan petugas
kesehatan Puskesmas Sukorejo dalam melaksanakan pelayanan kesehatan yang prima dan
bermutu.

Ponorogo, April 2016

KEPALA PUSKESMAS SUKOREJO

NUR HIDAYATULLOH, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19741111 200003 1 001

MANUAL MUTU PUSKESMAS SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2016 40