KATA PENGANTAR

Pertama-tama kami panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas limpahan rahmat dan karuniaNya sehingga penyusunan dokumen Pola Tata Kelola
yang merupakan Dokumen Administratif Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) UPTD
Puskesmas Gaji ini dapat di selesaikan.
Puskesmas Gaji adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas di Satuan Kerja Pemerintah
Daerah (SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Provinsi Jawa Timur. Dimana Status
Puskesmas Gaji adalah Puskesmas Rawat Jalan. Dalam mewujudkan penyelengaraan
BLUD harus didukune oleh tata kelola Puskesmas yang baik.
Pola Tata Kelola (PTK) memaparkan struktur, prosedur kerja, pengelompokan fungsi
yang logis, pengelolaan SDM sesuai standar kompetensi dengan tujuan menegakkan
prinsip kerja yang Akuntabel, Transparan, Responsif, dan Independen dalam Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
Dengan disusunnya dokume Pola Tata Kelola UPTD Puskesmas Gaji ini, diharapkan
dapat menjadi acuan dalam penyelenggaraan tata kelola yang akuntabel. Kami
mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu proses penyusunan
Pola Tata Kelola (PTK).

Tuban, 10 Oktober 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gaji

drg. RISA WAHYUNINGSIH

NIP. 19780125 200501 2 005

i
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR........................................................................................ i
DAFTAR ISI..................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................. 1
A. Latar Belakang.......................................................................... 1
B. Pengertian Pola Tata Kelola...................................................... 2
C. Prinsip-Prinsip Tata Kelola........................................................ 2
D. Tujuan Penerapan Tata Kelola.................................................. 3
E. Dasar Hukum............................................................................ 3
F. Perubahan Tata Kelola.............................................................. 4
BAB II STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA LAKSANA ......................... 5
A. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas...................................... 5
1) Struktur Organisasi............................................................. 5
2) Uraian Tugas Puskesmas.................................................. 7
3) Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Setelah
Penerapan BLUD............................................................... 27
4) Tugas Pokok dan Wewenang dalam Organisasi BLUD...... 29
B. Prosedur Kerja.......................................................................... 38
1) Prosedur Manajerial........................................................... 38
2) Pelayanan Medik................................................................ 40
3) Pelayanan Non Medik........................................................ 40
C. Pengelompokan Fungsi............................................................. 41
D. Pengelolaan SDM..................................................................... 42
1) Ketersediaan Sumber Daya Manusia................................. 42
2) Pengembangan Sumber Daya Manusia ............................ 45
3) Suksesi Manajemen dan Jenjang Karir.............................. 48
4) Sistem Remunerasi ........................................................... 48
5) Pembinaan dan Pengawasan Pegawai ............................. 49
6) Pemutusan Hubungan Kerja ............................................. 49
BABIII SISTEM AKUNTABILITAS KINERJA............................................... 51
A. Sistem Akuntabilitas Berbasis Kinerja....................................... 51
1. Standar Pelayanan Minimal (SPM)..................................... 51
2. Rencana Strategis BLUD................................................... 51
3. Perencanaan Kinerja ......................................................... 52
4. Pengukuran Kinerja dan Analisis........................................ 52
5. Pelaporan Kinerja .............................................................. 52
6. Monitoring dan Evaluasi .................................................... 52
B. Sistem Akuntabilitas Keuangan................................................. 53
1. Perencanaan dan Penganggaran....................................... 53

ii
 2. Pelaksanaan dan Penatausahaan...................................... 54
3. Sistem akuntansi................................................................ 54
4. Pelaporandan Pertanggungjawaban.................................. 55
C. Kebijakan Tarif.......................................................................... 56
D. Akuntabilitas Kerja.................................................................... 57
E. Pengelolaan Lingkungan dan Limbah....................................... 58
BAB IV TRANSPARANSI............................................................................. 59
BAB V RESPONSIBILITAS......................................................................... 61
BAB VI INDEPENDENSI.............................................................................. 62
BAB VII ETIKA DAN INTEGRITAS................................................................ 63
A. Penerapan Nilai-nilai Puskesmas, Budaya Kerjadan
Budaya Organisasi.................................................................... 63
B. Komitmen terhadap Panduan Perilaku...................................... 63
C. Loyalitas kepada Puskesmas.................................................... 63
D. Gratifikasi dan Suap.................................................................. 64
E. Jamuan Bisnis........................................................................... 66
F. Pertentangan Kepentingan (Conflict of Interest) ....................... 66
G. Penggunaan Wewenang dan Jabatan...................................... 67
H. Pemeliharaan Lingkungan Puskesmas..................................... 68
I. Perlindungan Aset, Informasi dan Rahasia Pasien.................... 68
J. KesadaranTerhadap Efisiensi Biaya......................................... 69
K. Integritas Pelaporan.................................................................. 70
L. Aktivitas Politik.......................................................................... 70
M. Menjaga Nama Baik Puskesmas............................................... 70
N. HubunganDenganStakeholdersUtama...................................... 71
O. Hubungan Dengan Stakeholders Lainnya................................. 73
P. Pemantauan.............................................................................. 75
Q. Pelaporanatas Pelanggaran...................................................... 76
R. Penanganan atas Pelanggaran................................................. 77
S. Sanksi atas Pelanggaran.......................................................... 78
BABVIII PENUTUP........................................................................................ 80
BABIX DAFTAR REFRENSI RUJUKAN ..................................................... 81
LAMPIRAN : DAFTAR SOP DI UPT PUSKESMAS GAJI KABUPATEN TUBAN

iii