Pedoman Mutu: Puskesmas Cempaka Kota Banjarmasin Propinsi Kalimantan Selatan 2019

PEDOMAN MUTU
PUSKESMAS CEMPAKA
KOTA BANJARMASIN
PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
2019
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar............................................................................................... i
Daftar Isi........................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................. 1
A. LATAR BELAKANG....................................................................... 1
B. PROFIL ORGANISASI.................................................................... 1
C. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS DAN TIM
MANAJEMEN MUTU...................................................................... 4
D. KEBIJAKAN MUTU........................................................................ 6
E. VISI.................................................................................................... 6
F. MISI................................................................................................... 6
G. TUJUAN ORGANISASI................................................................... 6
H. MOTTO ORGANISASI.................................................................... 7
I. TATA NILAI ORGANISASI............................................................ 7
J. LOGO ORGANISASI....................................................................... 7
K. BUDAYA ORGANISASI................................................................. 8
L. RUANG LINGKUP........................................................................... 9
M. TUJUAN............................................................................................ 9
N. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN............................................. 9
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN....................................... 11
A. PERSYARATAN UMUM................................................................. 11
B. PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN........................ 12
C. PENGENDALIAN DOKUMEN....................................................... 13
D. PENGENDALIAN REKAMAN....................................................... 16
E. SISTEM PENOMERAN................................................................... 16
F. PERUBAHAN DOKUMEN.............................................................. 17
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN.......................................... 18
A. KOMITMEN MANAJEMEN........................................................... 18
B. FOKUS PADA PELAYANAN DAN PELANGGAN
PUSKESMAS.................................................................................... 18
C. KEBIJAKAN MUTU........................................................................ 19
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
PENCAPAIAN INDIKATOR/ SASARAN KINERJA/ MUTU....... 19
E. WEWENANG, TANGGUNG JAWAB DAN TUGAS.................... 20
F. URAIAN WEWENANG, TANGGUNG JAWAB DAN TUGAS.... 21
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN........................................................... 32
A. UMUM............................................................................................... 32
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN........................................ 32
C. LUARAN TINJAUAN...................................................................... 33
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA................................................... 34
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA.................................................... 34

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA................................. 34
C. INFRASTRUKTUR.......................................................................... 35
D. LINGKUNGAN KERJA................................................................... 35
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN....................................... 36
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM).......................... 36

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
........................................................................................................53
C. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN..................................................... 57
D. PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN............. 69
BAB VII PENUTUP...................................................................................... 73
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................
DOKUMENTASI KEGIATAN.....................................................................
LAMPIRAN......................................................................................................
BAB 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pusat Kesehatan Masyarakat atauyang disebut Puskesmas adalah unit
pelaksana teknis dinas kabupaten/kota yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan disuatu wilayah kerja.Dalam
menjalankan tugasnya,Puskesmas Cempaka menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Pedoman mutu ini disusun untuk menjelaskan secara garis besar tentang
sistem manajemen mutu yang diterapkan di Puskesmas Cempaka kepada seluruh
staf. Semua ketentuan yangtertuang dalam pedoman mutu ini merupakan
acuan untuk menjalankan kegiatan Puskesmas.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk memastikan
Puskesmas dapat menghasilkan produk sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan sehingga dapat menjamin kepuasan pelanggan. Yang dimaksud
dengan produk adalah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas baik dalam
bentuk jasa maupun barang.Pedoman mutu ini disiapkan oleh tim manajemen
mutu dan keselamatan pasien Puskesmas Cempaka dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas. Puskesmas telah menunjuk ketua mutu untuk bertanggung jawab dan
menjamin pedoman ini dapat dipahami dan dilaksanakan oleh seluruh
staf.Pedoman mutu ini akan ditinjau ulang setiap tiga tahun sekali untuk
penyesuaian dan perbaikan atau disesuaikan dengan kondisi yang terjadi di
Puskesmas
B. PROFIL ORGANISASI
1. Sejarah Puskesmas Cempaka
Puskesmas CempakaBanjarmasin didirikan pada tahun 1960an dan
mulai digunakan pada tahun yang sama dengan menempati sebuah bangunan
sederhana di Taman Kamboja Banjarmasin yang berjarak kurang lebih 400 m
dari lokasi puskesmas saat ini.Pada tahun 2000 Puskesmas Cempaka resmi
menempati gedung baru yang terletak di jalan Cempaka Besar nomor1
Banjarmasin sampai dengan sekarang. Bangunan awal ini terdiri dari dua
lantai dengan luas bangunan ± 692,27 m² dan luas tanah ±1239 m². Pada
tahun 2009 mengalami perluasan dengan menambahkan gedung baru
23
dibagian belakang Puskesmas untuk menunjang peningkatan mutu layanan
yang terdiri dari ruang laboratorium, ruang radiologi, ruang fisioterapi, ruang
EKG, aula, mushola dan 2 buah toilet. Sepuluh tahun kemudian,tepatnya
pada tahun 2019, untuk meningkatkan mutu layanan pada pasien TB Paru,
Puskesmas Cempaka kembali melakukan perluasan dengan menambah 1
ruangan untuk program TB paru dan perluasan ruang.
2. Gambaran Umum
Puskesmas Cempaka terletak di Jl. Cempaka Noomor 1 Kelurahan
Kertak Baru Ilir, Kecamatan Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin. Keadaan
Geografi Kecamatan Banjarmasin Tengah sendiri terletak pada ketinggian
0,16 meter dibawah permukaan laut, dengan kondisi daerah berpaya-paya
dan relatif datar sehingga pada air laut pasang hamper seluruh wilayah ini
digenangi air.
Adapun batas-batas wilayah kerja puskesmas cempaka adalah sebagai
berikut :
Utara : Kelurahan Antasan Besar, Kecamatan Banjarmasin Tengah
Timur : Kelurahan Pekapuran Laut, Kecamatan Banjarmasin Timur
Selatan : Kelurahan Teluk Dalam, Kecamatan Banjarmasin Tengah
Barat : Kelurahan Teluk Tiram, Kecamatan Banjarmasin Barat
3. Wilayah Kerja
Wilayah kerja Puskesmas Cempaka terdiri dari4 kelurahan, dengan
rincian luas wilayah dan data demografi sebagai berikut:
Luas Jumlah Jumlah
N Jumla Jumla Jumlah
Kelurahan Wilayah Penduduk Keluarga
o h RT h RW Keluarga
(km²) (Jiwa) Miskin
1 Kertak Baru Ilir 0,75 15 2 3412 1013 543
2 Kertak Baru Ulu 0,51 10 2 1800 669 83
3 Mawar 0,88 15 2 5756 1642 103
4 Kelayan Luar 0,51 12 1 5330 1875 208
Total 2,33 52 7 16298 5199 937
23
4. Jaringan dan Jejaring Puskesmas
No Jaringan/ jejaring Puskesmas Jumlah
1 Puskesmas Pembantu 0
2 Klinik 2
3 Dokter Umum Praktek Mandiri 16
4 Dokter Gigi Praktek Mandiri 4
5 Bidan Praktek Swasta 0
6 Perawat Praktek Mandiri 0
7 Apotik 5
8 Optik 14
9 Laboratorium Klinik 1
5. UKBM dan Pemberdayaan Kesehatan

 Jumlah Posyandu Aktif : Pratama : 0 Buah
Madya : 11 Buah
Purnama : 1 Buah
Mandiri : 0 Buah
 Jumlah Sekolah Dasar dan Menengah
Melaksanakan UKS : 18 Buah
 Jumlah Posyandu Lansia : 6 Buah
 Jumlah Poskestren : 0 Buah
 Jumlah Posbindu PTM : 4 Buah
6. Pola Ketenagaan Tahun 2019
No Sarana Ketenagaan Kesehatan Jumlah

1. Dokter Umum 3
2. Dokter Gigi 1
3. Perawat 8
4. Perawat Gigi 4
5. Bidan 7
6. Apoteker 1
7. Asisten Apoteker 2
8. Analis Kesehatan 4
9. Sanitarian 2
10. Refraksionist Optisien 1
11. Radiografer 1
12. Fisioterapis 1
13. Nutrisionist 4
14. Administrasi 9
23
15. Penyuluh Kesehatan 2
16. Struktural/Top Manajemen 1
Sumber : Bagian Kepegawaian Puskesmas Cempaka Tahun 2019
PETA WILAYAH
PUSKESMAS CEMPAKA
PASAR LAMA
SEBERANG
MASJID
ANTASAN
BESAR
TELUK MELAYU
GADANG
DALAM
KERTAK
BARU ULU
SUNGAI
BARU
MAWAR KERTAK
BARU ILIR PEKAPURAN LAUT
KELAYAN LUAR
23
C. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS DAN TIM MANAJEMEN MUTU
1. Struktur Organisasi Puskesmas Cempaka
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS CEMPAKA
Keputusan Kepala KEPALA PUSKESMAS
Dinas Kesehatan drg.Emma Ariesnawati, MM KASUB.BAG.TATA USAHA
Nomor 502 TAHUN Iswahyudi,SKM
2019 tanggal 10 Juni
2019
PENANGGUNG JAWAB KEUANGAN SISTEM INFORMASI PERENCANAAN UMUM
Bendahara : Sri Hartati,A.Md. PUSKESMAS DAN PENILAIAN &KEPEGAWAIAN
Bendahara Pembantu : Hj. 1.Yuliana,S.kep KINERJA UMUM : Tyka Puspita
Maimunah 2. M. Risky PUSKESMAS Sari
F,S.Kom Iswahyudi,SKM KEPEGAWIAN :
Bendahara JKN : Wahyu Dini
Taty,SKM
Oktavia, AMG
Bendahara BOK :Sri Hartati,A.Md
PENANGGUNG JAWAB UKM
PENANGGUNG JAWAB UKP,
Yunni Novita Sari A.Md.Keb KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM
dr.Evi Rustanti Nurhanayati
PENANGGUNG JAWAB UKMESSENSIAL DAN PENAGGUNG JAWAB UKMPENGEMBANGAN

KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT Firman,A.Md.RO
Trismid Jaya ,AMK
PENANGGUNG JAWAB RAWAT JALAN PELAYANAN PELAYANAN
PROMKES DAN UKS GIZI KESEHATAN Pemeriksaan Rawat Jalan : dr.Evi Rustanti LABORATORIUM KEFARMASIAN
Tri Sugianto,SKM MASYARAKAT Nurhanayati Solihin M.juanda,S.Si.Apt
Titin Martina,A.Md.Kes KESEHATAN JIWA
Wahyu Dini Oktavia,AMG KESEHATAN GIGI Pemeriksaan Gigi dan Mulut : drg.Dyah Sinda P
Aisyah Alis Nur,AMd.Kep
&MULUT Pelayanan KIA/KB :Shinta Ledya Y,S.ST
KESLING
P2M Pelayanan Gawat Darurat : H.Syaipul Nazar,AMK
Netty Firgiena, AMKL
Trismid Jaya,AMK KESEHATAN LANSIA KESEHATAN OLAH RAGA Pelayanan Gizi :Wahyu Dini Oktavia, AMG
Elfa Yunika,AMG Maidina Aisyah,AMG Pelayanan Persalinan : Elliyana,AM.Keb
KIA/KB 1.Imunisasi
Pelayanan Radiologi : Nawaitul Nur,AMd.Rad
Shinta LY,SST S.ST 2. P2 ISPA Pelayanan Fisioterapi : Siti Kamsiyah,A.Md.Fis
KESEHATAN INDERA BATRA KOMPLEMENTER
1. Kesh.Ibu 3.P2 TB MATA : FIRMAN, AMD.RO Pelayanan EKG : Masniah,S.Kep.Ns
PENDENGARAN :Firman,A.Md.RO Syaipul anzar,AMK
4. P2 Diare
2. KB
5.P2 Kusta
3. Kesh.Anak KESEHATAN KERJA
6.P2 DBD JARINGAN PELAYANAN &JEJARING
4. Kesh.Remaja 7.Rabies
Sof’an Yusuf A,AMKL FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
5. Kesh.Reprod 8.P2 Malaria
uksi 9. Survailans PUSLING BIDAN KELURAHAN UKBM
PUSTU
10.Kecacingan dr.Eka Mahyunie
11.P2 PTM
2. Struktur Manajemen Mutu Puskesmas Cempaka
Wakil Manajemen Mutu

drg. Dyah Sinda Primaningrum
Sekretaris Mutu
Taty, SKM
PJ Audit Internal PJ Manajemen Komplain PJ Survey PJ Manajemen Resiko

M. Juanda, S.Si.,Apt. Sudarmaji Syaipul Nazar, AMK dr. Eka Mahyunie
PJ Admen PJ UKM PJ UKP

Iswahyudi, SKM Yunni Novita Sari, A.Md.Keb dr. Evi Rustanti Noorhanayati
D. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu Puskesmas Cempaka ditujukan untuk menetapkan arah bagi
pencapaian Visi. Didalamnya terkandung pernyataan komitmen untuk memenuhi
peraturan, melakukan perbaikan berkelanjutan dan memuat kerangka kerja untuk
menetapkan Sasaran Mutu. Puskesmas Cempaka menyatakan Kebijakan
Mutunya sebagai berikut :
“Puskesmas Cempaka bertekad memberikan pelayanan optimal dan
profesional yang mengedepankan kepuasan pelanggan sesuai dengan
peraturan dan perundangan yang berlaku, serta senantiasa melakukan
perbaikan yang berkesinambungan melalui implementasi Standar Mutu yang
telah ditetapkan”.
Untuk mendukung komitmen tersebut, pimpinan dan segenap pegawai di
Puskesmas Cempaka berupaya dengan bersungguh-sungguh :
1. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar mutu yang telah ditetapkan
untuk mencapai kepuasan pelanggan;
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, melalui standar mutu layanan,
kelengkapan sarana, dan profesionalisme sumber daya manusia;
3. Membangun citra Puskesmas dengan pelayanan yang Cepat, Profesional dan
Komunikatif;
4. Menjadi model pelayanan kesehatan yang berkualitas di Kota Banjarmasin.
E. VISI
Terwujudnya Pelayanan Kesehatan Berkualitas Tahun 2021 Menuju
Masyarakat Banjarmasin Sehat, Mandiri dan Berkeadilan.
F. MISI
1. Mendorong Kemandirian Perilaku Sehat Bagi Masyarakat di Wilayah Kerja
Puskesmas Cempaka;
2. Memberikan Pelayanan Kesehatan yang Bermutu, Merata, Terjangkau dan
Berkeadilan;
3. Menggerakkan Peran Aktif Masyarakat dalam Mewujudkan Lingkungan yang
Sehat;
4. Membangun Profesionalisme dengan Memberikan Pelayanan Kesehatan
yang Optimal Baik Individu, Keluarga dan Masyarakat.
G. TUJUAN ORGANISASI
1. Menurunkan Angka Kesakitan dan Kematian;
2. Meningkatkan Kesadaran, Kemauan dan Kemampuan untuk Hidup Sehat;
3. Meningkatkan Kualitas Pelayanan Secara Berkelanjutan yang Berorientasi
Pada Kepuasan Pelanggan (Pasien).
H. MOTTO ORGANISASI
“Kepuasan Anda Kebahagiaan Kami”
I. TATA NILAI ORGANISASI

Tata nilai Puskesmas Cempaka merupakan singkatan dari kata Cempaka
yaitu CPK :
1. C Cepat
Menggambarkan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dapat
diukur dan dipertanggung jawabkan,berorientasi pada kepuasan
pelanggan,komitmen memberikan pelayanan terbaik pada pelanggan dan
berdasarkan peraturan serta perundangan yang berlaku
2. P Profesional
Menggambarkan seluruh karyawan kompeten dalam bidang atau
keahliannya,memiliki semangat juara dan berupaya meningkatkan
kemampuan diri
3. K Komunikatif
Menggambarkan bahwa seluruh pegawai mampu berkomunikasi dengan
percaya diri dan empati,berkomunikasi dengan bahasa yang jelas dan mudah
dimengerti serta mampu memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan
J. LOGO ORGANISASI
Arti logo Organisasi :
 Bentuk segi enam (hexagonal)
melambangkan :
1. Keterpaduan dan kesinambungan yang
terintegrasi dari 6 prinsip yang
melandasi penyelenggaraan
Puskesmas;
2. Makna pemerataan pelayanan
kesehatan yang mudah dan akses
masyarakat;
3. Pergerakan dan pertanggungjawaban Puskesmas di wilayah kerjanya.
 Irisan dua buah bentuk lingkaran melambangkan dua unsur upaya kesehatan,
yaitu :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan masyarakat
2. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan perorangan.
 Stilasi bentuk sebuah bangunan, melambangkan Puskesmas sebagai
tempat/wadah diberlakukannya semua prinsip dan upaya dalam proses
penyelenggaraan kesehatan.
 Bidang segitiga mewakili tiga faktor yang mempengaruhi status derajat
kesehatan masyarakat yaitu genetik, lingkungan, dan perilaku.
 Bentuk palang hijau berbentuk segi enam melambangkan pelayanan
kesehatan yang mengutamakan promotif preventif.
 Warna hijau melambangkan tujuan pembangunan kesehatan yang
diselenggarakan Puskesmas, dalam rangka mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.
 Warna putih melambangkan pengabdian luhur Puskesmas
K. BUDAYA KERJA
Budaya kerja pada Puskesmas Cempaka yaitu “5 S”, yang berarti :
• Senyum
• Salam
• Sapa
• Sopan
• Sabar
L. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya
kesehatan perorangan (UKP). UKM Esensial dan keperawatan kesehatan
masyarakat terdiri dari upaya kesehatan ibu dan anak, Keluarga Berencana, Gizi,
Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Menular, Surveilans, Penyakit Tidak Menular. UKM Pengembangan
terdiri dari Usaha Kesehatan Sekolah, Kesehatan Jiwa, Usaha Kesehatan Gigi
dan Mulut, Penyehat Tradisional, Kesehatan Olahraga, Usaha Kesehatan Kerja,
Kesehatan Indera, Usila, Perkesmas. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP
memperhatikan keselamatan indikator/ pasien dengan menerapkan manajemen
risiko.
M. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu, baik untuk penyelenggaraan kegiatan
admen, upaya kesehatan masyarakat (UKM), dan upaya kesehatan perorangan /
klinis (UKP).
N. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman/manual mutu
ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 tahun 2016
tentang Program Indonesia Sehat 2015 – 2019;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 tahun 2015
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Kementererian Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2014
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang UPT. Pusat
Kesehatan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
14. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
15. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
16. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 33 Tahun 2019tentang
Penanggung Jawab Tim Mutu dan Struktur Tim Mutu
17. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 36 Tahun 2019 tentang Struktur
Organisasi Puskesmas
18. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 38 Tahun 2019 tentang Visi, Misi,
Tujuan dan Tata Nilai
19. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 39 Tahun 2019 tentang
Pengendalian Dokumen dan Rekaman
20. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 51 Tahun 2019 tentang Kebijakan
Mutu
21. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 64 Tahun 2019 tentang Indikator
dan Standar Kinerja (Penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja)
Komunikasi Internal
23. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 78 Tahun 2019 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
Penetapan Penanggung Jawab dan Uraian Tugas Tim Manajemen Mutu
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar
akreditasi puskesmas.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Cempaka menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara, dan meningkatkan terus menerus sistem manajemen mutu dengan
cara :
1. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Indikator / Sasaran Mutu.
2. Menetapkan kriteria (dalam bentuk sasaran mutu) dan metode (dalam bentuk
prosedur, instruksi kerja, standar dan dokumen lainnya) untuk memastikan
kegiatan pelaksanaan dan pengendalian proses sistem manajemen mutu
berjalan efektif.
3. Memastikan ketersediaan sumber daya dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung kegiatan operasional pelayanan dan memantau proses Sistem
Manajemen Mutu.
4. Memantau, mengukur dan menganalisa proses sistem manajemen mutu.
5. Melakukan tindakan untuk mencapai hasil yang ditetapkan dalam penerapan
sistem manajemen mutu dan melakukan peningkatan berkesinambungan
(continual improvement).
6. Manajemenn memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan
dan melakukan tindakan perbaikan.Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen: PDCA (Plan – Do – Check – Action) dan
pengendalian proses dilakukan sejak awal.PDCA adalah proses yang
berkesinambungan yang bertujuan untuk memperbaiki perencanaan,
meningkatkan kepuasan pelanggan, evaluasi kegiatan, danrencana perbaikan
yang berkelanjutan.
7. Menetapkan metode/ cara dan melakukan pengendalian, pengontrolan dan
mengevaluasi pelaksanaan kegiatan yang dilakukan pegawai puskesmas
termasuk kinerjanya sesuai dengan prosedur yang terdokumentasi.
8. Menetapkanperaturan dan kebijakan berdasarkan perundang-undangan yang
berlaku.
Puskesmas Cempaka menerapkan semua elemen persyaratan standar
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, kecualidesain dan pengembangan
karena tidak melakukan proses desain dan pengembangan produk/ jasa yang
diberikan, semua barang dan jasa diberikan berdasarkan peraturan yang telah
ditetapkan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
Puskesmas Cempaka menetapkan, menerapkan dan mengendalikan
dokumentasi sistem manajemen mutu, yang meliputi :
1. Pernyataan kebijakan mutu dan indikator mutu;
2. Pedoman mutu yang mencakup :
a. lingkup sistem manajemen mutu sesuai akreditasi, termasuk pengecualian
dan penjelasannya
b. referensi prosedur terdokumentasi yang menjelaskan penerapan sistem
manajemen mutu
c. penjelasan dari interaksi antar proses dalam sistem manajemen mutu
yang dituangkan dalam peta proses bisnis Puskesmas
3. Prosedur terdokumentasi yang disyaratkan oleh standar dan yang
diidentifikasi berdasarkan kebutuhan puskesmas;
4. Dokumen yang diperlukan oleh puskesmas untuk memastikan perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses berjalan efektif dalam bentuk rencana
mutu, kerangka acuan kegiatan / program, standar operasional prosedur dan
dokumen lainnya;
5. Rekaman mutu.
Puskesmas Cempaka menetapkan, menerapkan, dan memelihara prosedur

pengendalian dokumen untuk mengendalikan semua dokumen yang dibutuhkan
dan memastikan bahwa :
1. setiap dokumen disetujui oleh personil yang berwenang sebelum diterbitkan;
2. dokumen–dokumen ditinjau secara berkala melalui proses audit Internal dan
diubah jika diperlukan dan disetujui kembali oleh personil berwenang;
3. setiap perubahan dan status revisi terakhir dokumen diidentifikasi;
4. dokumen–dokumen yang relevan tersedia ditempat kerja;
5. dokumen mudah dibaca dan dapat diidentifikasi;
6. dokumen–dokumen yang tidak berlaku tidak digunakan;
7. identifikasi khusus (dengan stempel) diberikan untuk dokumen–dokumen yang
terkendali, tidak terkendali dan dokumen yang tidak berlaku namun masih
perlu disimpan;
8. dokumen–dokumen eksternal diidentifikasi dan dikendalikan distribusinya.
Puskesmas Cempaka menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
pengendalian rekaman mutu untuk memastikan bahwa rekaman mutu :
1. Dapat dibaca, teridentifikasi, mudah dicari / didapat, serta terlindung dari
kerusakan atau kehilangan;
2. Ditetapkan masa simpannya dan dimusnahkan jika telah melewati masa
simpan.
C. PENGENDALIAN DOKUMEN
Adapun Jenis dokumen yang ada di Puskesmas Cempaka adalah antara
lain :
1. Surat Keputusan
2. Pedoman
3. Panduan
4. Kerangka Acuan
5. Standar Prosedur Operasional
6. Dokumen Eksternal
7. Manual Mutu
8. Rekam Implementasi, Terdiri dari:
a. Notulen
b. Laporan Hasil
Prosedur pengendalian dokumen dan rekam implementasi :

1. Seluruh draft dokumen yang berasal dari tiap pojok kerja diperiksa dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
2. Setelah disahkan oleh Kepala Puskesmas, diberi nomor,
diagendakan/didaftar, digandakan sesuai kebutuhan oleh Penanggung Jawab
Pengendalian Dokumen.
3. Penomoran dokumen berdasarkan daftar jenis tiap dokumen, sesuai dengan
yang telah disyahkan.
4. Dokumen yang dijadikan acuan dalam melaksanakan pekerjaan telah
disahkan diberi nomor dan diagendakan, diberi keterangan stempel
“DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Dokumen digandakan dan didistribusikan ke unit pelaksana untuk acuan
kegiatan diberikan stempel “DOKUMEN TERKENDALI”.
6. Apabila didistribusikan untuk kepentingan eksternal dan tidak dapat digunakan
sebagai acuan, diberi keterangan stempel “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”.
7. Dokumen yang tidak digunakankarena sudah direvisi, diberi keterangan
stempel “DOKUMEN KADALUARSA” dan untuk selanjutnya dimusnahkan.
8. Tiap dokumen harus diberiidentitas sebagai berikut :
 Judul / Nama dokumen : diisi nama dokumen
 Nomor Dokumen : diisi nomor dokumen
 Nomor Revisi : diisi nomor revisi, misal: revisi ke-2
 Tanggal Penerbitan : diisi tanggal disahkan dokumen
 Persetujuan Kepala Puskesmas : ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
 Status Dokumen : diisi dengan stempel asli
“Terkendali / Tidak Terkendali /
Kadaluwarsa”
9. Tiap jenis dokumen terdaftar dalam Borang Dokumen
10. Penomoran dokumen
Penamaan jenis dokumen dan penggunaan kode dalam penomoran
Nama Dokumen Kode Dokumen
Surat Keputusan/Kebijakan SK
Pedoman PED
Kerangka Acuan Kegiatan KAK
Standar Operasi Prosedur SOP
Pedoman Mutu PM
Dokumen juga dikelompokkan menurut bagian pelayanan
Kelompok Pelayanan Kode Dokumen
Administrasi dan Manajemen Puskesmas Adm
Upaya Kesehatan Masyarakat UKM
Upaya Kesehatan Perorangan UKP
Format penomoran dokumen dengan urutan:

Asal dokumen / jenis dokumen / no. urut dokumen / bulan dikeluarkan /kode
puskesmas / tahun terbiit.
Contoh : Adm/SOP-01/IV/CPK/2019
SK Tentang ...
Nomor ... Tahun ...
Untuk surat keputusan hanya memuat nomor SK dan tahun penerbitan.
Contoh : SK Nomor……..Tahun………….
11. Penyimpanan dokumen
a. Setiap dokumen disimpan dalam bentuk cetakan kertas (hardcopy).
b. Setiap dokumen disimpan dalam lemari arsip dan berurutan sesuai borang
dokumen.
c. Pengendali dokumen bertanggung jawab atas penyimpanan dan distribusi
tiap dokumen.
d. Distribusi dokumen harus tercatat dalam borang distribusi dokumen.
12. Revisi dokumen
a. Revisi dokumen dapat diajukan oleh tiap unit pelayanan/kelompok
pelayanan.
b. Tiap pengajuan revisi dilengkapi dengan keterangan bagian yang direvisi.
c. Dokumen revisi yang telah disahkan kembali, diberi nomor, disimpan dan
didistribusikan sesuai prosedur pengendalian dokumen.
d. Dokumen yang pertama kali terbit diberi identifikasi nomor revisi (00) dan
nomor revisi (01) dan seterusnya.
13. Pemusnahan Dokumen
a. Dokumen yang sudah tidak relevan lagi dikembalikan kepada sekretaris
mutu dan di cap “KADALUWARSA”.
b. Dokumen yang kadaluarsa memiliki masa simpan satu tahun sebelum
akhinya dilakukan pemusnahan dokumen.
Puskesmas Cempaka melakukan pengendalian dokumen yang diperlukan

oleh sIstem manajemen mutu, mengesahkan kecukupan dokumen sebelum
diterbitkan, menjaga kerahasiaan setiap dokumen dengan cara identifikasi
dokumen dengan penomoran yang ditentukan oleh Puskesmas Cempaka
dengan kode sesuai tingkat dokumen. Selain penomoran dalam tiap dokumen
ditentukan tanggal terbitnya, revisi dan jumlah halaman didalam header halaman
Puskesmas Cempaka menjamin bahwa perubahan dan status revisi yang
berlaku dari dokumen teridentifikasi, menjamin bahwa dokumen yang relevan dan
berlaku tersedia ditempat penggunaan, dokumen tetap sah/ berlaku dan mudah
diidentifikasi, menjamin bahwa dokumen yang berasal dari luar, yang sesuai
dengan keperluan puskesmas untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu, telahdiidentifikasidandistribusinya dikendalikan.
Puskesmas Cempaka mencegah penggunaan dokumen kadaluarsa yang
tidak diharapkan, dan menerapkan identifikasi yang sesuai jika dokumen lama
disimpan untuk tujuan tertentu.Setiap tingkat dokumen diakhiri dengan format
rekaman histori perubahan. Setiap dokumen digandakan sesuai jumlah unit kerja
yang memerlukan dan untuk referensi di Sekretariat Tim Mutu Puskesmas
Cempaka. Setiap penggandaan yang bertujuan untuk studi harus dengan izin
ketua manajemen mutu.
Peraturan internal mengenai pengendalian dokumen di Puskesmas
Cempaka disusun dalam tata naskah Puskesmas Cempaka 2018 dan SOP
pengendalian dokumen.
D. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya 3 tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah tempat setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan jangka waktu 5 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas Cempaka harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiapresep harus diberi
tanda :
a. Umum : resep berwarna putih
b. BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi
kesehatan berwaran hijau
3. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan tata naskah dan
SOP pengendalian dokumen
4. Penyimpanan dokumen akreditasi untuk yang asli disimpan di sekretaris mutu,
untuk dokumen yang terkendali disimpan masing-masing pokja dan
pemmegang program.
E. SISTEM PENOMERAN
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kota Banjarmasin
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomeran dokumen diurut kan sesuai dengan pengkodean,
4. Urutan penomoran meliputi :
a. SK : Nomor Surat Keputusan dan Tahun penerbitan
Contoh : Keputusan Kepala Puskesmas Cempaka Banjarmasin
Nomor ... Tahun....
b. SOP : Asal dokumen / jenis dokumen & nomor urut dokumen / bulan
dikeluarkan / kode puskesmas / tahun terbit
Contoh : Adm/SOP-01/IV/CPK/2019
c. Dokumen eksternal : asal dokumen / ext / no dokumen / kode PKM / thn
Contoh : Adm/ext/002/CPK/2019
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun
inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan
dalam formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
2. Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam matrik
perubahan dokumen yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan
terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan revisi
01 maka riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi
antara revisi 00 dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan
seterusnya).
3. Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh
Sekretariat Mutu dan diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian, Sekretaris
Mutu mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.
4. Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama
dengan dokumen sebelumnya.Persetujuan oleh pejabat lain hanya
dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.
BAB 3
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Tanggung jawab manajemen mencakup penetapan tanggung jawab,
wewenang, dan sistem komunikasi internal yang efektif untuk menerapkan sistem
manajemen mutu di Puskesmas Cempaka. Kepala Puskesmas, penanggung
jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan
klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menetapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Kepala Puskesmas Cempaka melakukan langkah-langkah untuk mendukung
penerapan sistem manajemen mutu dengan cara :
1. Menetapkan dan mengkomunikasikan tugas, tanggung jawab, dan wewenang
yang dituangkan dalam struktur organisasi dan uraian tugas;
2. Menunjuk seorang dari manajemen sebagai wakil manajemen mutu dengan
tanggung jawab;
3. Menetapkan sistem komunikasi internal untuk memastikan efektivitas
penerapan sistem manajemen mutu melalui rapat, papan pengumuman,
memo internal, media elektronik, pertemuan rutin, sosial media dll.
B. FOKUS PADA PELAYANAN DAN PELANGGAN PUSKESMAS

Fokus pada pelanggan mencakup komitmen dan kebijakan manajemen
dalam memberikan perhatian kepada pelanggan dalam penerapan sistem
manajemen mutu di Puskesmas Cempaka. Puskesmas Cempaka memastikan
persyaratan pelanggan telah ditetapkan dan dipenuhi dengan tujuan tercapainya
kepuasan pelanggan dengan cara :
1. Melakukan identifikasi persyaratan pelanggan yang terkait dengan layanan.
2. Menginformasikan persyaratan pelanggan kepada fungsi yang terkait.
3. Menetapkan persyaratan layanan sesuai persyaratan pelanggan.
4. Memastikan layanan yang diberikan sesuai dengan persyaratan yang
ditetapkan.
5. Melakukan pengukuran kepuasan pelanggan sedikitnya 1 (satu) tahun sekali
untuk melihat efektivitas penerapan sistem manajemen mutu
Kepala Puskesmas memastikan persyaratan pelanggan diterjemahkan dan

dipenuhi untuk mencapai kepuasan pelanggan. Kepala satuan pelaksana atau
penanggung jawab upaya mengidentifikasi persyaratan pelanggan, menangani
keluhan pelanggan, dan melakukan pengukuran kepuasan pelanggan.Ketua
manajemen mutu memastikan persyaratan pelanggan telah dimengerti oleh
seluruh fungsi yang terkait di Puskesmas Cempaka dan memantau aktivitas
penanganan keluhan pelanggan dan pengukuran kepuasan pelanggan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang bermutu sebagaimana tertuang dalam SK Kebijakan Mutu,
meliputi :
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan
berkesinambungan.
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
5. Menetapkan indikator mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

INDIKATOR / SASARAN KINERJA / MUTU
Kepala PuskesmasCempaka menetapkan indikator/ sasaran mutu yang
terukur serta konsisten dengan kebijakan mutu di setiap tingkatan dan fungsi yang
ada di lingkungan Puskesmas. Kepala Puskesmas memastikan pencapaian
indikator/ sasaran mutu dengan cara :
1. menetapkan dan memelihara program kerja di dalam rencana manajemen
mutu untuk mencapai indikator / sasaran mutu yang telah ditetapkan;
2. menetapkan pembagian tanggung jawab untuk mencapai indikator / sasaran
mutu pada setiap fungsi dan tingkatan di dalam Puskesmas;
3. menetapkan rencana tindakan dan batas waktu yang ditentukan untuk
mencapai indikator / sasaran yang ditetapkan;
4. memantau pelaksanaan program kerja;
5. meninjau program kerja dan memastikan integritas sistem manajemen mutu
tetap terpelihara bila terdapat pengembangan atau modifikasi terhadap sistem
manajemen mutu.
Rekaman mutu yang diperlukan sebagai bukti bahwa proses pelayanan yang
diberikan / disediakan telah sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan. Setiap
unit dalam pokja Admen, UKP, dan UKM di Puskesmas Cempakamenetapkan
indikator / sasaransecara spesifik dan terukur termasuk indikator / sasaran kinerja
pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.Indikator mutu ditetapkan
berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-
indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya
membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit
kerjanya.Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas, indikator /
sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.Setiap koordinator unit/
upaya di Puskesmas Cempaka berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unit kerjanya termasuk :
1. merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya;
2. memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif;
3. memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai;
4. memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya;
5. melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu;
6. merencanakan peningkatan hasil kerja (objektif dan target).
Indikator / Sasaran Mutu Manajemen
No Program/Unit Indikator Mutu Admen Target

Data dan Ketepatan waktu pengelolaan kegiatan
1 100%
Informasi SP2TP
2 Umum Pengelolaan surat masuk dan keluar 100%
Inventaris Monitoring sarana tiap ruangan

3 100%
Barang dilaksanakan setiap bulan
50% Per
4 Keuangan Ketepatan waktu pelaporan keuangan
semester
Ketepatan waktu penyusunan
5 Perencanaan 100%
perencanaan tingkat puskesmas
6 Kepegawaian Gaji berkala 100%
E. WEWENANG, TANGGUNG JAWAB,DAN TUGAS

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan
jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan
yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan
1. Setiap karyawan/koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala Puskesmas
dibantu oleh bagian kepegawaian
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh unit kepegawaian
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
F. URAIAN TUGAS
1. Kepala Puskesmas
 Wewenang
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan
di puskesmas berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan
Kota Banjarmasin
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak
bertentangan dengan aturan diatasnya untuk mendukung
pelaksanaan fungsi Puskesmas.
 Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan
di puskesmas sesuai protap dan profesionalisme
- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan;
pelaksanaan pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian
program kerja puskesmas.
 Tugas
- Merencanakan kegiatan Puskesmas dalam pelayanan kesehatan
dengan upaya kesehatan perseorangan dan upaya kesehatan
masyarakat serta urusan ketatausahaan Puskesmas
- Membagi tugas kepada bawahan berdasarkan tugas dan tanggung
jawab masing-masing untuk kelancaran tugas
- Membimbing pelaksanaan tugas bawahan dilingkungan Puskesmas
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab yang diberikan agar
pekerjaan berjalan dengan tertib dan lancar
- Melaksanakan kegiatan pembinaan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) sesuai rencana kerja
Puskesmas untuk meningkatkan kesadaran dan kemauan melayani
diri sendiri dan peran serta masyarakat dalam pembangunan
kesehatan
- Melaksanakan kegiatan urusan ketatausahaan (perlengkapan, rumah
tangga, keuangan, kepegawaian ) berdasarkan prosedur dan
pedoman kerja untuk kelancaran
- Menyusun data penyelenggaraan kegiatan, pembinaan dan
pemantauan kegiatan pelayanan kesehatan dasar, UKP, UKBM dan
ketatausahaan sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku
- Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja / instansi terkait
berdasarkan prosedur dan pedoman kerja untuk kelancaran
pelaksanaan tugas
- Mengevaluasi pelaksanaan tugas dilingkungan sub bagian
perencanaan dan keuangan dengan cara mengidentifikasi hambatan
yang ada dalam perbaikan kinerja
- Melaporkan hasil kegiatan sesuai dengan kegiatan yang telah
dilaksanakan secara berkala sebagai akuntabilitas
- Melaksanakan tugas lainnya yang diperintahkan oleh pimpinan sesuai
petunjuk pelaksanaan ( Juklak ) untuk kelancaran pelaksanaan tugas
2. Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorangWakil Manajemen Mutu yang
bertanggungjawabuntukmengkoordinirseluruhkegiatanmutu di Puskesmas:
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan
 Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai wakil manajemen
 Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu
 Tugas
- Membuat panduan manual mutu bersama dengan penanggung
jawab lainnya
- Membuat rencana perbaikan mutu berdasarkan kesepakatan
bersama penanggung jawab dan Kepala Puskesmas
- Menyusun jadwal kegiatan perbaikan mutu dan melaksanakan
sesuai jadwal yang ada
- Melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 2 kali dalam
setahun
- Melakukan pemantauan terhadap SOP yang disusun oleh
penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan apakah sudah sesuai
tata naskah dan dipahami oleh Pelaksana kegiatan
- Memastikan semua staf memahami peran dan tugas masing-masing
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas
- Melaporkan secara rutin hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Puskesmas
5. Sub bagian Tata Usaha

1) Menyusun perencanaan dan kegiatan Puskesmas
2) Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan peralatan
serta kebersihan kantor
3) Melaksanakan administrasi kepegawaian
4) Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan
5) Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas
daerah
6) Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan
7) Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
6. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Uraian Tugas Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas:
1) Mempersiapkan data yang akan di analisis, sehingga untuk selanjutnya dapat
mempermudah perencanaan yang akan dibuat.
2) Mempelajari Kebijakan dan mendengarkan arahan Strategi dari Dinas
Kesehatan Kota Banjarmasin
3) Menyusun perencanaan tingkat Puskesmas sesuai dengan harapan dan
kebutuhan masyarakat serta kebijakan dan strategi dari Dinas Kesehatan
Kota Banjarmasin
4) Mensosialisasikan perencanaan tingkat Puskesmas kepada pelaksana
program.
5) Memonitoring Penyusunan RUK dan RPK secara rutin
6) Mengevaluasi Hasil Minlok Puskesmas pada awal tahun dan setiap bulan
7) Membantu penyusunan RUK dan RPK sesuai dengan pedoman yang berlaku
8) Bersama dengan Lintas Sektor dan Lintas Program untuk:
a. Identifikasi masalah
b. Menetapkan prioritas masalah
c. Merumuskan masalah
d. Mencari akar penyebab masalah
e. Prioritas pemecahan masalah
7. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

1) Menyusun rencana usulan kegiatan N+1 tahun berjalan sesuai dengan
tanggung jawabnya sesuai dengan prioritas masalah
2) Membuat indikator mutu dan penilaian kinerja UKM
3) Melengkapi dokumen sesuai kriteria penilaian Bab IV,V dan VI
4) Menyamakan persepsi dan pengetahuan tim pokja UKM
5) Berkoordinasi dengan pokja admen, UKP, tim audit dan penanggung
jawab mutu
6) Melakukan analisis terhadap pencapaian indicator mutu / kinerja dan
proses PDCA secara berkesinambungan untuk peningkatan mutu
pelayanan UKM
7) Melaksanakan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan Puskesmas
yang terkait dengan pencapaian indicator mutu dan penilaian kinerja UKM
8) Berkoordinasi dengan lintas sektor dan kegiatan umpan balik dari
masyarakat
9) Melaksanakan perbaikan dan peningkatan mutu di pelayanan luar gedung
bersama pelaksana kegiatan
8. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan

1) Menyusun rencana usulan kegiatan N+1 tahun berjalan sesuai dengan
tanggung jawabnya sesuai dengan prioritas masalah
2) Membuat indikator mutu dan penilaian kinerja UKP
3) Melengkapi dokumen sesuai kriteria penilaian Bab VII,VIII dan IX
4) Menyamakan persepsi dan pengetahuan tim pokja UKP
5) Berkoordinasi dengan pokja admen, UKM, tim audit dan penanggung
jawab mutu
6) Melakukan analisis terhadap pencapaian indicator mutu / kinerja dan
proses PDCA secara berkesinambungan untuk peningkatan mutu
pelayanan UKP
7) Melaksanakan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan Puskesmas
yang terkait dengan pencapaian indicator mutu dan penilaian kinerja UKP
8) Melaporkan kejadian atau pencapaian hasil kinerja minimal setiap bulan
pada Kepala Puskesmas
9) Melaksanakan perbaikan dan peningkatan mutu di pelayanan dalam
gedung bersama sama
9. Sub Unit Administrasi Manajemen

tulis
10. Tim Akreditasi Puskesmas

 Manajemen Akreditasi
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu Puskesmas Cempaka melalui proses
akreditasi puskesmas.
Manajemen akreditasi puskesmas dibagi menjadi 3 kelompok kerja yaitu:
1. Kelompok Kerja Administrasi
2. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kelompok Kerja Pelayanan Klinis
Dalam operasional sehari-hari yang berkaitan dengan Sistem Manajemen
Mutu, Kepala Puskesmas diwakili oleh Ketua Manajemen Mutu.
TUGAS POKOK
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu
untuk meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi
puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard dan
dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
puskesmas.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam
melaksanakan proses akreditasi Puskesmas.
Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang
dibutuhkan dalam melaksanakan proses akreditasi.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan
proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
penyelenggaraan manajemen puskesmas serta
mengerjakan dokumen master Bab I, II dan III.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
akreditasi puskesmas pada :
 Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
(PPP)
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
(KMP)
 Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan
proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
serta mengerjakan dokumen master Bab IV,V,dan VI
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
 Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran (UKMBS)
 Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya
Kesehatan Masyarakat(KMUKM)
 Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)
Pokja III
Ketua Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan
proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan
klinis/upaya kesehatan perorangan.
Sekretaris Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan
perorangan serta mengerjakan dokumen master Bab
VII,VIII,dan IX.
Anggota Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar
 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
(LKBP).
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
(MPLK).
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKP).
11. Tugas Auditor Internal
 Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa
kegiatan manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan
 Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit
internalnya untuk menyelesaikan permasalahan organisasi,
terutama ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan
dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum
 Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi :
pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan
surat kepada ketua manajemen mutu,menyiapkan semua sarana
untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada
di Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan,
meminta peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar
periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa silang , mewawancarai
auditee, melakukan survei, mencari informasi dari sumber luar,
menganalisis data dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/
manajemen mutu
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode
selanjutnya.
 Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
12. Tim Survey Kepuasan Pelanggan

 Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan
tanggung jawab sebagai surveyor diPuskesmasCempaka.
 Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas
pelaksanaan dan hasil survey yang telah dilakukannya
 Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada
ketua tim akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
 Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala
puskesmas dan ketua tim akreditasi/ketua manajemen mutu.
13. Koordinator Unit Pelayanan:

 Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan
kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
 Tanggung Jawab :
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-
target/ persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan
pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target
sasaran mutu masing-masing unit.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen
Mutu.
- Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
 Tugas :
- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional
Prosedur dan dipastikan terdokumentasi.
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya
peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk
mencapai sasaran mutu dan kepuasan pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali
yaitu agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan
nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk
Kepala Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan
pasien.
14. Karyawan / Karyawati Puskesmas :

 Tanggung Jawab :
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
 Tugas :
- Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.
15. Komunikasi Internal

Komunikasi internal antar pimpinan / karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik. Komunikasi internal antara pimpinan
puskesmas, penanggung jawab upaya kesehatan puskesmas dan pelaksana
upaya kesehatan agar kegiatan upaya kesehatan puskesmas dilaksanakan
secara efektif dan efisien dapat dilaksanakan secara langsung melalui rapat atau
menggunakan media elektronik (sms, telepon,WA, Email, Instagram) surat
undangan rapat, serta apel pagi.
16. PERATURAN INTERNAL

Adapun peraturan internal/ tata tertib di
PuskesmasCempakasebagaimana tertuang dalam Surat Keputusan Peraturan
Internal dan Perilaku dalam Pelayanan Puskesmas Cempaka, meliputi :
1. Tata Terib Pegawai
a. Kehadiran
i. Setiap pegawai hadir setiap hari kerja.
Jam Buka
No Hari Jam Kerja
Pendaftaran
08.30 s.d 15.00 08.00 s.d 12.00 wita
1 Senin – Kamis
wita
07.30 s.d 11.00 08.00 s.d 10.00 wita
2 Jum’at
wita
08.00 s.d 14.00 08.00 s.d 11.30 wita
3 Sabtu
wita
ii. Setiap pegawai harus melaksanakan absensi sidik jari dan manual
pada waktu datang dan pada waktu pulang.
iii. Apabila berhalangan hadir harus mohon izin secara tertulis kepada
atasan langsung.
iv. Apabila berhalangan hadir karena sakit lebih dari 2 hari agar disertai
surat keterangan dari Dokter/ Rumah Sakit.
v. Apabila terlambat hadir/ meninggalkan kantor pada jam kerja harus
minta izin pada atasan langsung.
b. Tugas dan Kewajiban

i. Semua pegawai harus membuat program kerja menurut tugas-tugas
yang direncanakan yang dituangkan dalam Sasaran Kerja Pegawai
(SKP)
ii. Semua pegawai melaksanakan tugasnya dengan tertib, rapi dan penuh
rasa tanggung jawab.
iii. Semua pegawai aktif dalam melaksanakan kegiatan apel di
Puskesmas.
iv. Semua pegawai wajib menjadi contoh yang baik dalam tingkah laku,
tutur kata dan berpakaian.
v. Semua pegawai harus bersikap ramah tamah dan sopan santun
terhadap pimpinan, bawahan, teman kerja dan amsyarakat yang
membutuhkan pelayanan.
vi. Semua pegawai harus menjaga dan memelihara nama baik Puskesmas
Cempaka.
c. Pakaian
i. Setiap pegawai harus berpakaian yang rapi dan pantas dengan
ketentuan pakaian sebagai berikut :
No Hari Pakaian
1. Senin – Selasa Seragam PDH
2. Rabu Baju putih, Celana/ Bawahan warna gelap
3. Kamis Sasirangan
4. Jum’at Pakaian olahraga
5. Sabtu Pakaian Batik/ Sasirangan
ii. Setiap pegawai wajib memakai atribut yang lengkap, terdiri atas : Name
tag, ID card, lambang Korpri, dan lain-lain sesuai ketentuan yang
berlaku.
iii. Pemakaian kosmetik dan perhiasan disesuaikan dan jangan terlalu
menyolok/ berlebihan.
d. Kinerja dan Penggunaan Peralatan Kantor
i. Setiap pegawai wajib membanguun etos kerja untuk meningkatkan
kinerja organisasi.
ii. Setiap pegawai wajib patuh dan taat terhadap standar operasional,
standar pelayanan dan tata kerja.
iii. Setiap pegawai harus memelihara peralatan kantor yang digunakan
untuk bekerja dengan sebaik-baiknya.
iv. Setiap pegawai harus mematikan komputer, peralatan elektronik dan
lampu yang tidak digunakan apabila akan meninggalkan kantor/ tempat
kerja.
v. Menjaga kebersihan peralatan kantor.
vi. Memelihara dan mengamankan barang inventaris kantor.
vii. Menjaga kerapihan dan ketertiban penyimpanan dokumen.
e. Larangan-larangan
i. Dalam menjalankan tugasnya pegawai dilarang menyalahgunakan hak
dan wewenangnya secara semena-mena.
ii. Didalam kehidupan sehari-hari pegawai dilarang berjudi, merokok di
tempat kerja dan perbuatan tercela lainnya.
f. Sanksi-sanksi
Setiap pegawai yang tidak mentaati Tata Tertib Pegawai di Lingkungan
Puskesmas Cempaka Kota Banjarmasin dapat dikenakan sanksi :
i. Teguran lisan.
ii. Teguran tertulis.
iii. Pernyataan tidak puas.
iv. Sanksi lain sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku.
BAB 4
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksanaan tentang permasalahan permasalahan yang terkait
dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran / indikator mutu
dan kinerja. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja,
antar unit kerja untuk masalah – masalah yang bersifat teknis dan operasional yang
dilakukan baik terjadwal maupun insidental sesuai dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan
sistim manajemen mutu secara periodik juga perlul dibahas bersama yang melibatkan
seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam
pertemuan tinjauan manajemen atau juga dikenal sebagai pertemuan telaah
manajemen mutu dan kinerja.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian
dan efektivitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
Puskesmas Cempaka melaksanakan tinjauan manajemen sekurang-kurangnya 6
(enam) bulan sekali dengan cara menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
tinjauan manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas
penerapan sistem manajemen mutu.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Puskesmas Cempaka melaksanakan tinjauan manajemen dan memastikan
masukan untuk tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit internal
2. Pemaparan hasil survei kepuasan pelanggan
3. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan;
4. Kinerja proses, termasuk hasil pencapaian sasaran mutu dan kesesuaian
layanan;
5. Status tindakan perbaikan dan pencegahan;
6. Penyampaian inidkator sasaran keselamatan pasien
7. Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya;
8. Perubahan yang dapat mempengaruhi sistem manajemen mutu.
C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas
sistem sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.Puskesmas
Cempaka melaksanakan tinjauan manajemen dan memastikan keluaran tinjauan
manajemen meliputi:
1. rekomendasi untuk peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan proses-
prosesnya;
2. peningkatan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan;
3. sumber daya yang dibutuhkan.
BAB 5
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Puskesmas Cempaka menetapkan dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu serta
melakukan peningkatan berkesinambungan terhadap efektivitasnya serta memenuhi
persyaratan pelanggan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan.
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Peningkatan sumber daya
harusditangani agar menunjang sistem manajemen mutu Puskesmas Cempaka.Untuk
menyediakan personil / sumber daya manusia yang dibutuhkan dalam penerapan
sistem manajemen mutu, Puskesmas Cempaka :
1. Memastikan setiap personil yang pekerjaannya mempengaruhi mutu produk memiliki
kompetensi yang sesuai berdasarkan pendidikan, pengalaman, keterampilan, dan
pelatihan;
2. Menetapkan kompetensi yang diperlukan untuk pekerjaan yang mempengaruhi
kesesuaian produk baik secara langsung maupun tidak langsung dalam bentuk Job
Specification (uraian tugas);
3. Menyediakan dan memberikan pelatihan atau kegiatan lainnya sesuai dengan
tanggung jawab, kemampuan, pendidikan dan resiko pekerjaannya untuk memenuhi
kompetensi yang diperlukan;
4. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari tindakan yang dilakukan;
5. Memastikan setiap karyawan/ personil sadar akan keterkaitan dan pentingnya
kegiatan mereka, serta kontribusinya terhadap pencapaian sasaran mutu;
6. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Puskesmas Cempaka menetapkan dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu serta
melakukan peningkatan berkesinambungan terhadap efektivitasnya dan memenuhi
persyaratan pelanggan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan.
Penyediaan personil/ sumber daya manusia di Puskesmas Cempaka meliputi
beberapa proses, yaitu :
1. Proses rekrutmen
2. Proses kredensial
3. Proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Cempaka menetapkan, menyediakan, dan memelihara infrastruktur
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian layanan meliputi :
1. Bangunan, tempat kerja, dan fasilitas pendukungnya;
2. Peralatan yang digunakan untuk layanan: alat kesehatan, ATK, dan perangkat lunak
3. Fasilitas pendukung komunikasi (WA, sms, instagram, FB), transportasi (ambulan)
dan sistem informasi (papan informasi, kotak info kesehatan, mading, leaflet dsb).
D. LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas Cempaka menentukan dan mengatur lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian persyaratan mutu layanan. Lingkungan kerja
Puskesmas Cempakadipengaruhi pula oleh faktor fisik, lingkungan sekitar dan faktor
lain seperti kebisingan, suhu, kelembaban, cahaya ataupun cuaca.
Pengukuran kebisingan, temperatur, kelembaban, cahaya ataupun cuaca di
lingkungan kerja Puskesmas Cempakadiukur secara rutin dalam kurun waktu yang
telah ditentukan oleh BTKL Banjarbaru.
.
BAB 6
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
Penyelenggaraan upaya kesehatan merupakan peran penting Puskesmas
yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang
optimal.Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
yang bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya.Puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat
pelayanan kesehatan strata pertama.Puskesmas sebagai pemberi layanan promotif
dan preventif dengan sasaran kelompok dan masyarakat untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit
Perencanaan adalah suatu kegiatan atau proses penganalisaan dan
pemahaman sistem, penyusunan konsep dan kegiatan yang akan dilaksanakan
untuk mencapai tujuan. Perencanaan kesehatan adalah suatu proses untuk
merumuskan masalah-masalah kesehatan yang berkembang di masyarakat,
menentukan kebutuhan dan sumber daya yang tersedia, menetapkan tujuan
program yang paling pokok dan menyusun langkah-langkah praktis untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan.Perencanaan disusun untuk mengatasi masalah
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya.Perencanaan ini disusun untuk kebutuhan
satu tahun agar Puskesmas mampu melaksanakan secara efektif, efisien dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Upaya kesehatan masyarakat (UKM) ditujukan untuk meningkatkan jumlah,
pemerataan, dan kualitas pelayanan kesehatan melalui puskesmas dan
jaringannya.Perencanaan upaya kesehatan masyarakat (UKM) di Puskesmas
Cempaka mengacu pada visi dan misi Puskesmas, serta dibuat berdasarkan
kebutuhan masyarakat, hasil pencapaian kinerja sebelumnya, dan analisis situasi.
Perencanaan upaya kesehatan masyarakat (UKM) di Puskesmas Cempaka
mengakomodir kegiatan-kegiatan program essensial maupun pengembangan dan
disesuaikan agar dapat diakses oleh masyarakat.Puskesmas Cempaka menetapkan
indikator / sasaran mutu sebagai pengukuran kinerja atas pelaksanaan upaya
kesehatan masyarakat (UKM). Indikator / sasaran mutu ini akan di monitor dan
evaluasi pencapaiannya untuk memastikan target kegiatan upaya kesehatan
masyarakat (UKM) tercapai dan terlaksana dengan baik.
2. PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN INDIKATOR / SASARAN
a. PENETAPAN PERSYARATAN INDIKATOR / SASARAN
Indikator / sasaran mutu upaya kesehatan masyarakat (UKM)
ditetapkan sebagai instrumen untuk menilai kinerja dan evaluasi efektifitas
kegiatan yang dilaksanakan. Sasaran kegiatan upaya kesehatan masyarakat
(UKM) adalah masyarakat / pengguna layanan kesehatan Puskesmas
Cempakadan untuk menjamin tercapainya kebijakan mutu puskesmas
menetapkan standar mutu Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) yaitu:
No Indikator Mutu UKM Target

Jumlah ibu hamil mendapatkan pelayanan Antenatal sesuai 100 %
1
standar
Jumlah ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan 100 %

2
sesuai standar
Jumlah bayi baru lahir mendapatkan pelayanan persalinan 100 %

3
sesuai standar
Jumlah balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100 %

4
standar
Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak 100 %

5
Pra Sekolah
Jumlah peserta didik pada Satuan Pendidikan Dasar 100 %

mendapatkan skrining kesehatan / penjaringan kesehatan
6 sesuai standar (Kelas I dan Kelas VII)
7 Kunjungan Pelayanan ke Posyandu Balita 100 %
Jumlah usia 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan 100 %

8
sesuai standar
Jumlah penderita hipertensi mendapatkan pelayanan 100 %

9
kesehatan sesuai standar
Jumlah penderita DM mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %

10
sesuai standar
Jumlah usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining 100 %

11
Jumlah Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) berat 100 %

12
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah penderita TB Paru mendapatkan pelayanan 72 %

13
14 Jumlah orang beresiko mendapatkan pemeriksaan HIV 100 %

sesuai standar
15 Ketepatan waktu pelaporan IMS 100 %
16 Penyuluhan keliling 100 %
17 Penyehatan Air 45 %
18 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 26 %
19 Inspeksi Tempat Pembuangan Sampah 100 %
20 Inspeksi sanitasi TTU 80 %
21 Monitoring pemakaian APD pada petugas kesehatan 100 %
22 Cakupan pelayanan kesehatan remaja 80 %
23 Penemuan kasus diare 100 %
24 Penemuan kasus pneumonia 95 %
25 Kasus DBD/DD yang ditangani 100 %
26 Cakupan imunisasi HB O <7 hari 95 %
27 Cakupan imunisasi BCG 95 %
28 Cakupan imunisasi DPTHBHib 1 95 %
31 Cakupan imunisasi Polio 1 95 %
35 Cakupan Imunisasi Polio IPV 95 %
36 Cakupan Imunisasi Campak Rubella (MR) 95 %
37 Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap 95 %
38 Cakupan Imunisasi DPT HB Hib Baduta 95 %
39 Cakupan Imunisasi Campak Rubella (MR) Baduta 95 %
40 Cakupan Imunisasi Campak Rubella (MR) Kelas 1 SD 95 %
41 Cakupan DT Kelas 1 SD 95 %
42 Cakupan TT Kelas 2 dan 5 SD 95 %
43 Cakupan Imunisasi TT2 Bumil 80 %
44 Cakupan Imunisasi Drop Out DPT HB Hib 1 – DPT HB Hib 3 <5 %

Cakupan Imunisasi Drop Out DPT HB Hib 1 – Campak <5 %
45
Rubella (MR)
46 Cakupan Imunisasi Drop Out Polio 1 – Polio 4 <5 %
47 Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) yang timbul < 48 jam 0%
48 Bumil KEK yang mendapat PMT 65 %
49 Bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapat ASI Eksklusif 50 %
50 Remaja putri yang mendapat Tablet Tambah Darah 20 %
51 Balita 6-59 bulan mendapatkan kapsul Vitamin A 85 %
Definisi Operasional :
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar. Pengertian
Pelayanan antenatal sesuai standar adalah pelayanan yang diberikan pada ibu
hamil minimal 4 kali selama kehamilan dengan jadwal satu kali pada trimester
pertama, sat kali pada trimester kedua dan dua kali pada trimester ketiga yang
yang dilakukan oleh bidan dan atau Dokter atau Dokter Spesialis Kebidanan
baik yang bekerja di Puskesmas maupun swasta yang memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR).
Yang disebut dengan standar pelayannan antenatal adalah pelayanan yang
dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi standar 10T yaitu :
1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
2. Ukur tekanan darah;
3. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas / LILA);’
4. Ukur tinggi puncak rahim (tinggi fundus Uteri);
5. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ);
6. Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi tetanus toxoid (TT)
bila diperlukan;
7. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan;
8. Tes laboratoriu, tes kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah (HB),
pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya),
pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi );
9. Tatalaksana / penanganan kasus sesuai kewenangan;
10. Temu Wicara (Konseling).
Definisi Operasional Capain Kinerja : dinilai dari cakupan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil (K4) sesuai standar di wilayah kabupaten/Kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun.
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar.
Pelayanan persalinan sesuai standar adalah persalinan yang di lakukan oleh
bidan dan atau Dokter atau Dokter Spesialis Kebidanan baik yang bekerja di
Puskesmas maupun swasta yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) baik
persalinan normal dan atau persalinan dengan komplikasi.
Standar Pelayanan persalinan normal mengikuti acuan persalinan normal
yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 tahun 2014
tentang pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, persalinan,
dan Masa sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan pelayanan Kontrasepsi, Serta
Pelayanan Kesehatan Seksual. Adapun untuk persalinan dengan komplikasi
mengikuti acuan dari buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas
Kesehatan Rujukan.
Definisi Operasional Capain Kinerja : dinilai dari cakupan Pelayanan
Kesehatan Ibu bersalin sesuai standar di wilayah kabupaten/Kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun.
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru lahir

Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah pelayanan yang
diberikan pada bayi usia 0-28 hari dan mengacu kepada Pelayanan Neonatal
Esensial sesuai yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25
tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak oleh bidan dan atau Dokter atau
Dokter Spesialis Kebidanan baik yang bekerja di Puskesmas maupun swasta
yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR).
Definisi Operasional Capain Kinerja : dinilai dari presentase jumlah bayi
baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
sesuai standar di wilayah kabupaten/Kota tersebut dalam kurun waktu satu
tahun.
4. Pelayanan Kesehatan Balita

Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehtan sesuai standar.
Pelayanan kesehatan balita sesuai standar adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada anak berusia 0-59 bulan dan dilakukan oleh bidan dan atau
Dokter atau Dokter Spesialis Kebidanan baik yang bekerja di Puskesmas
maupun swasta yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan diberikan
difasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta dan UBKM.
Beberapa kesehatan meliputi : a).Penimbangan minimal 8 kali setahun,
pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali setahun; b) pemberian kapsul
vitamin A 2 kali setahun; c) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
Definisi Operasional Capain Kinerja : dinilai dari cakupan balita yang
mendapatkan pelayanan kesehatan balita sesuai standar di wilayah
kabupaten/Kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
5. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar

Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar. Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar adalah penjaringan
kesehatan yang diberikan kepada anak usia pendidkan dasar, minimal satu kali
pada kelas 1, kelas 7 dan kelas 10 yang dilakukan oleh puskesmas.
Standar pelayanan penjaringan kesehatan adalah pelayanan yang
meliputi : a) Penilaian status gizi (tinggi badan,berat badan,tanda klinis anemia);
b) penilain tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi dan nafas); c) penilain
kesehatan gigi dan mulut; d) penilaian ketajaman indera penglihatan dengan
poster snellen; e) penilaian ketajaman indera pendengaran dengan garpu tala.
Semua anak usia pendidikan dasar di wilayah kabupaten/kota adalah
semua peserta didik kelas 1, kelas 7 dan kelas 10 disatuan pendidikan dasar
yang berada diwilayah kabupaten/kota.
Definisi Operasional Capain Kinerja : dinilai dari cakupan

pelayanankesehatan pada usia pendidikan dasar sesuai standar di wilayah
kabupaten/Kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
6. Pelayanan kesehatan pada usia produktif

Setiap warga negara Indonesia usia 15 s.d. 59 tahun mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar.
1. Pengertian Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun sesuai standar
adalah Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun diberikan sesuai
kewenanganya oleh: (1). Dokter; (2). Bidan; (3). Perawat; (4).
Nutrisionis/Tenaga Gizi; (5). Petugas Pelaksana Posbindu PTM terlatih.
2. Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun dilakukan di Puskesmas dan
jaringannya (Posbindu PTM).
3. Pelayanan skrining kesehatan usia15–59 tahun minimal dilakukan satu tahun
sekali.
4. Pelayanan skrining kesehatan usia 15–59 tahun meliputi : (1). Deteksi
kemungkinan obesitas dilakukan dengan memeriksa tinggi badan dan berat
badan serta lingkar perut; (2). Deteksi hipertensi dengan memeriksa tekanan
darah sebagai pencegahan primer; (3). Deteksi kemungkinan diabetes
melitus menggunakan tes cepat gula darah; (4). Deteksi gangguan mental
emosional dan perilaku; (5).Pemeriksaan ketajaman penglihatan; (6).
Pemeriksaan ketajaman pendengaran; (7). Deteksi dini kanker dilakukan
melalui pemeriksaan payudara klinis dan pemeriksaan IVA khusus untuk
wanita usia 30–59 tahun.
5. Pengunjung yang ditemukan menderita kelainan wajib ditangani atau dirujuk
ke Puskesmas.
Definisi Operasional Capaian Kinerja: dinilai dari persentase pengunjung usia

15–59 tahun yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
7. Pelayanan kesehatan pada usia lanjut

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar,
Pengertian Pelayanan skrining kesehatan warga negara usia 60 tahun ke atas
sesuai standar adalah : a) Dilakukan sesuai kewenangan oleh : (1. Dokter; (2).
Bidan; (3). Perawat; (4). Nutrisionis/Tenaga Gizi; (5). Kader
Posyandulansia/Posbindu.
Pelayanan skrining kesehatan diberikan di Puskesmas dan
jaringannya.Pelayanan skrining kesehatan minimal dilakukan sekali
setahun.Lingkup skrining adalah sebagai berikut :
1. Deteksi hipertensi dengan mengukur tekanan darah.
2. Deteksi diabetes melitus dengan pemeriksaan kadar gula darah.
3. Deteksi kadar kolesterol dalam darah
4. Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku, termasuk kepikunan
menggunakan Mini Cog atau Mini Mental Status Examination (MMSE)/Test
Mental Mini atau Abreviated Mental Test (AMT) dan Geriatric Depression
Scale (GDS).
5. Pengunjung yang ditemukan memiliki faktor risiko wajib dilakukan intervensi
secara dini
6. Pengunjung yang ditemukan menderita penyakit wajib ditangani atau dirujuk
ke Puskesmas.
Definisi Operasional Capaian Kinerja: dinilai dari persentase pengunjung berusia
60 tahun keatas yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal 1
kali di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
8. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi

Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
1. Sasaran adalah penduduk usia 15 tahun ke atas
2. Penderita hipertensi esensial atau hipertensi tanpa komplikasi memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar; dan upaya promosi kesehatan melalui
modifikasi gaya hidup di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
3. Penderita hipertensi dengan komplikasi (jantung, stroke dan penyakit ginjal
kronis, diabetes melitus) perlu dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut
(FKTL) yang mempunyai kompetensi untuk penanganan komplikasi.
4. Standar pelayanan kesehatan penderita hipertensi adalah:
a. Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di FKTP.
b. Pelayanan kesehatan sesuai standar diberikan kepada penderita
Hipertensi di FKTP.
c. Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi: pemeriksaan dan
monitoring tekanan darah, edukasi, pengaturan diet seimbang, aktifitas
fisik, dan pengelolaan farmakologis.
d. Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan untuk mempertahankan
tekanan darah pada <140/90 mmHg untuk usia di bawah 60 th dan <150/90
mmHg untuk penderita 60 tahun ke atas dan untuk mencegah terjadinya
komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus dan penyakit ginjal kronis.
e. Selama menjalani pelayanan kesehatan sesuai standar, jika tekanan
darah penderita hipertensi tidak bisa dipertahankan sebagaimana
dimaksud pada poin sebelumnya atau mengalami komplikasi, maka
penderita perlu dirujuk ke FKTL yang berkompeten.
Definisi Operasional Capaian Kinerja: dinilai dari persentase jumlah
penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
9. Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus

Setiap penderita Diabetes Melitus mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar.
1. Sasaran indikator ini adalah penyandang DM di wilayah kerja kabupaten/
kota.
2. Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang DM memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar dan upaya promotif dan preventif di
FKTP.
3. Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang DM dengan
komplikasi perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan untuk penanganan
selanjutnya.
4. Pelayanan kesehatan penyandang DM diberikan sesuai kewenangannya
oleh : Dokter/DLP, Perawat, Nutrisionis/Tenaga Gizi,
5. Pelayanan kesehatan diberikan kepada penyandang DM di FKTP sesuai
standar meliputi 4 (empat) pilar penatalaksanaan sebagai berikut: Edukasi,
Aktifitas fisik, Terapi nutrisi medis, Intervensi farmakologis.
6. Setiap penyandang DM yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
termasuk pemeriksaan HbA 1 C.
7. Bagi penyandang DM yang belum menjadi peserta JKN diwajibkan menjadi
peserta JKN.
Definisi Operasional Capaian Kinerja: dinilai dari persentase penyandang DM
yang mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
Pemerintah kabupaten/kota secara bertahap harus membuat rencana aksi untuk
bisa menjangkau seluruh penyandang DM di wilayahnya dan mengupayakan
agar semua penyandang DM tersebut memperoleh akses terhadap pelayanan
kesehatan sesuai standar. Secara nasional saat ini baru 30 persen penyandang
DM yang terdiagnosis dan mendapatkan pelayanan kesehatan.
10. Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat

Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar;
Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat adalah:
1. Pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan kesehatan jiwa
ODGJ berat (psikotik) dan mencegah terjadinya kekambuhan dan
pemasungan.
2. Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat diberikan oleh perawat dan
dokter Puskesmas di wilayah kerjanya.
3. Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat meliputi: a) Edukasi dan
evaluasi tentang: tanda dan gej ala gangguan jiwa, kepatuhan minum obat
dan informasi lain terkait obat, mencegah tindakan pemasungan, kebersihan
diri, sosialisasi, kegiatan rumah tangga dan aktivitas bekerja sederhana,
dan/atau b). Tindakan kebersihan diri ODGJ berat
Definisi Operasional Capaian Kinerja: dinilai dengan jumlah ODGJ berat
(psikotik) di wilayah kerja nya yang mendapat pelayanan kesehatan jiwa
promotif preventif sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun.
11. Pelayanan kesehatan orang dengan TB
Setiap orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB sesuai standar.
1. Pelayanan Tuberkulosis Sesuai Standar adalah pelayanan kesehatan
diberikan kepada seluruh orang dengan TB yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan sesuai kewenangannya di FKTP (puskesmas dan jaringannya)
dan di FKTL baik pemerintah maupun swasta
2. Pelayanan yang diberikan sesuai Pedoman Penanggulangan TB yang
berlaku antara lain : a). Penegakan diagnosis TB dilakukan secara
bakteriologis dan klinis serta dapat didukung dengan pemeriksaan penunjang
lainnya; b). Dilakukan pemeriksaan pemantauan kemajuan pengobatan pada
akhir pengobatan intensif, bulan ke 5 dan akhir pengobatan; c). Pengobatan
dengan menggunakan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan panduan OAT
standar.
3. Gejala Utama TB adalah batuk selama 2 minggu atau lebih. Batuk dapat
diikuti dengan dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan
lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, berkeringat malam hari
tanpa aktifitas fisik dan badan meriang lebih dari satu bulan.
4. Kegiatan Promotif dan preventif antara lain penemuan kasus secara dini,
penemuan kasus secara aktif, pemberian KIE untuk pencegahan penularan
dengan penerapan etika batuk, pengendalian faktor risiko dan pemberian
obat pencegahan
5. Prinsip pelayanan TB adalah penemuan orang dengan TB sedini mungkin,
ditatalaksana sesuai standar sekaligus pemantauan hingga sembuh atau
“TOSS TB” (Temukan, Obati Sampai Sembuh).
Definisi Operasional Capaian Kinerja: dinilai dari persentase jumlah orang yang
mendapatkan pelayanan TB sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
12. Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV

Setiap orang berisiko terinfeksi HIV (ibu hamil, pasien TB, pasien IMS,
waria/transgender, pengguna napza, dan warga binaan lembaga
pemasyarakatan) mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar.
1. Pelayanan Kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar
adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu hamil, pasien TB,
pasien infeksi menular seksual (IMS), waria/transgender, pengguna napza,
dan warga binaan lembaga pemasyarakatan, dilakukan oleh tenaga
kesehatan sesuai kewenangannya dan diberikan di FKTP (Puskesmas dan
Jaringannya) dan FKTL baik pemerintah maupun swasta serta di lapas / rutan
narkotika.
2. Pelayanan Kesehatan meliputi: a). Upaya pencegahan pada orang yang
memiliki risiko terinfeksi HIV; b). Pemeriksaan HIV ditawarkan secara aktif
oleh petugas kesehatan bagi orang yang berisiko dimulai dengan:
a. pemberian informasi terkait HIV-AIDS
b. pemeriksaan HIV menggunakan tes cepat HIV dengan menggunakan alat
tes sesuai standar nasional yang telah ditetapkan
c. orang dengan hasil pemeriksaan HIV positif harus dirujuk ke fasilitas yang
mampu menangani untuk mendapatkan pengobatan ARV dan konseling
tentang HIV dan AIDS bagi orang dengan HIV (ODHA) dan pasangannya
d. orang dengan infeksi menular seksual (IMS),
e. waria/transgender, pengguna napza, dan warga binaan lembaga
pemasyarakatan dengan hasil pemeriksaan HIV negatif harus dilakukan
pemeriksaan ulang minimal setelah tiga (3) bulan, enam (6) bulan dan 12
bulan dari pemeriksaan yang pertama.
3. KOMUNIKASI DENGAN SASARAN

Puskesmas Cempaka menyampaikan indikator/ sasaran mutu upaya
kesehatan masyarakat (UKM) yang telah ditetapkan kepada seluruh pelaksana
kegiatan agar dapat melaksanakan setiap kegiatan secara efektif dan efisien
serta monitoring dan evaluasi pencapaian indikator tersebut sebagai pengukuran
kinerja.
Kegiatan-kegiatan upaya kesehatan masyarakat (UKM) juga akan
disampaikan kepada lintas sektoral dan masyarakat agar dapat diketahui dan
dapat terlaksana sesuai dengan perencanaan yang telah ditetapkan. Masyarakat
dan lintas sektoral berkoordinasi dengan Puskesmas Cempaka dalam
mewujudkan terlaksananya kegiatan upaya kesehatan masyarakat (UKM).
Puskesmas Cempaka melakukan konfirmasi dengan pelanggan / pasien
untuk setiap perbedaan dengan persyaratan layanan dasar dan memberikan
informasi kepada semua pihak yang terkait bila terjadi perubahan persyaratan.
Puskesmas Cempaka menetapkan dan menerapkan sistem komunikasi yang
efektif dengan pelanggan meliputi:
1. informasi layanan, dalam bentuk brosur, leaflet;
2. penanganan permintaan pelanggan, termasuk permintaan di luar pelayanan
dasar yang ditetapkan;
3. penanganan umpan balik pelanggan, termasuk penanganan keluhan
pelanggan dan pengukuran kepuasan pelanggan.
4. PENGENDALIAN PROSES PENYELENGGARAAN PELAYANAN

Untuk mencapai kinerja yang diharapkan, Penanggung jawab UKM perlu
melakukan monitoring dan pengendalian terhadap proses penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas.Perencanaan, monitoring (dan
pengendalian) dan evaluasi merupakan kegiatan yang berkaitan. Berdasarkan
perencanaan yang telah disusun,serta lokakarya mini Puskesmas, pelaksanaan
kegiatan perlu dimonitor dan dikendalikan agar selalu disiplin mengikuti rencana
yang telah ditetapkan serta keputusan-keputusan dalam lokakarya mini. Perlu
pula dilakukan monitoring terhadap perubahan lingkungan organisasi yang
mungkin dapat mendasari perlunya dilakukan koreksi atau penyesuaian terhadap
kegiatan yang sedang dilaksanakan (seperti misal pemotongan anggaran,
adanya perubahan pola penyakit akibat terjadinya wabah, adanya bencana alam,
diberlakukannya aturan perundangan yang baru, dan sebagainya). Hasil
monitoring dan pengendalian harus dikemas dalam bentuk informasi yang jelas,
lengkap dan mudah dipahami bagi semua yang terlibat dalam kegiatan
(pimpinan sampai staf pelaksana/ pendukung) sehingga dapat dipakai untuk
melakukan koreksi (bila diperlukan) atau penyesuaian kegiatan atau bahkan juga
replanning.
Puskesmas Cempaka melakukan monitoring dan pengendalian terhadap
kegiatan program atau pelayanan kesehatan yang sedang berjalan, sehingga
koreksi (bia ditemukan penyimpangan) dapat dilaksanakan segera saat itu untuk
lebih dapat menjamin pencapaian tujuan Puskesmas atau tujuan yang telah
disesuaikan. Monitoring dan pengendalian proses penyelenggaraan upaya
dilakukan secara berkesinambungan selama kegiatan berjalan dan di evaluasi
secara periodik untuk menilai pencapaiannya.
5. VALIDASI PROSES PENYELENGGARAAN UPAYA

Puskesmas Cempaka memastikan proses penyelenggaraan upaya sesuai
dengan perencanaan dan proses/ prosedur yang telah ditetapkan sesuai tujuan
organisasi dan terdokumentasi serta melakukan validasi proses untuk penerapan
prosedur klinis di setiap unit pelayanan.
Puskesmas Cempaka menetapkan peraturan untuk validasi proses yang
diterapkan, meliputi : prosedur peninjauan ulang dan adanya kriteria persetujuan
dari proses-proses; persetujuan peralatan dan kualifikasi pegawai; penggunaan
prosedur dan metode yang dispesifikan; kebutuhan untuk pencatatan dan
pelaporan; serta validasi ulang.
6. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN / SASARAN

Puskesmas Cempaka menetapkan hak dan kewajiban pasien/ sasaran
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun
2014.
Hak Pasien/Sasaran
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik, psikis dan materi.
6. Menyampaikan keluhan/saran/kritik atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter lain yang
mempunyai surat izin praktek (SIP) di luar Puskesmas.
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya.
9. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan, tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam rawat jalan di
Puskesmas.
12. Berhak memilih tenaga medis (bila memungkinkan)
Kewajiban Pasien
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk petugas kesehatan.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan Perda
yang berlaku bagi Puskemas Cempaka.
7. MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN

Puskesmas Cempakadalam melaksanakan pelayanannya termasuk
dalam kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat harussenantiasa memperhatikan
keselamatan pasien (patient safety). Upaya keselamatan pasien adalah reduksi
dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui praktik yang terbaik untuk mencapai luaran
klinis yang optimum.
8. PENGUKURAN ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN INDIKATOR KINERJA

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
a. Umum
Puskesmas Cempaka menetapkan rencana dan penerapan aktivitas
pemantauan, pengukuran, dan analisis untuk memastikan : kesesuaian mutu
produk, meliputi layanan kesehatan (upaya kesehatan perorangan) dan
kesehatan masyarakat (upaya kesehatan masyarakat), kesesuaian sistem
manajemen mutu dengan persyaratan dan peningkatan berkesinambungan
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu.
b. Pemantauan dan pengukuran

Dalam penyelenggaraan upaya, baik upaya kesehatan perorangan
maupun upaya kesehatan masyarakat, Puskesmas Cempaka melakukan
pemantauan dan pengukuran untuk memastikan kesesuaian penerapan sistem
manajemen mutu.
1. Pengukuran Kepuasan Pelanggan
Pengukuran kepuasan pelanggan Puskesmas Cempaka diperoleh
dengan melakukan survey sederhana menggunakan kuesioner kepada
sasaran setiap setahun sekali.
Kebijakan :
1) Puskesmas Cempaka melakukan pengukuran kepuasan pelanggan
menggunakan metode yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2) Pengukuran kepuasan pelanggan dapat dilakukan dengan menyediakan
masukan dari sumber seperti survey kepuasan pelanggan, survey opini
pelanggan, dll;
3) Melakukan perencanaan terhadap pelaksana, memastikan pelaksanaan
dilakukan sesuai dengan tujuan, mengumpulkan data hasil pelaksanaan
dengan melakukan analisa terhadap hasil untuk mendapatkan kesimpulan
/ tindakan lanjut.
2. Audit Mutu Internal

Audit mutu internal Puskesmas Cempaka dilakukan minimal 6 bulan
sekali atau jika terdapat permasalahan yang harus segera diselesaikan lebih
lanjut oleh tim auditor internal. Adapun kebijakan untuk melaksanakan audit
internal antara lain :
1) Puskesmas Cempaka melakukan audit internal secara berkala;
2) Merencanakan program audit sesuai dengan status dan kepentingan
proses yang akan diaudit;
3) Memastikan pencatatan hasil audit dan tindak lanjut dari personil yang
bertanggung jawab terhadap kegiatan yang diaudit;
4) Memastikan tindakan perbaikan terhadap temuan audit dilakukan tepat
pada waktunya;
5) Memastikan dilakukan verifikasi dan pelaporan terhadap pelaksanaan
serta efektivitas tindakan perbaikan.
3. Pengukuran dan Pemantauan Proses

Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Cempaka memantau
proses yang terkait dengan sistem manajemen mutu untuk memastikan
bahwa proses tersebut mencapai hasil sesuai dengan hasil yang
direncanakan.Pemantauan dan pengukuran proses, dilaksanakan melalui
monitoring capaian bulanan.
4. Pengukuran dan Pemantauan Pelayanan

Puskesmas Cempaka memantau dan mengukur layanan untuk
memastikan persyaratan layanan telah dipenuhi sesuai dengan rencana mutu
dan memastikan ketersediaan bukti berupa rekaman yang ditetapkan sesuai
pengaturan terencana.Pemantauan dan pengukuran hasil layanan,
dilaksanakan melalui monitoring capaian kegiatan bulanan untuk disesuaikan
dengan jadwal kegiatan dan target yang telah ditetapkan,pembinaan dan
penilaian kinerja setiap enam bulan sekali.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Puskesmas Cempaka meninjau dan melakukan pengendalian jika ada
hasil yang tidak sesuai untuk mengidentifikasi dan mengendalikan hasil yang
tidak sesuai dengan cara :
1) mengidentifikasi dan mengendalikan layanan tidak sesuai sampai
penyelesaiannya dapat diterima;
2) menetapkan tanggung jawab untuk meninjau, dan wewenang untuk
menetapkan pengendalian layanan yang tidak sesuai;
3) menetapkan penanganan terhadap layanan tidak sesuai :
4) menghilangkan/melakukan koreksi terhadap ketidaksesuaian yang terjadi;
5) layanan yang telah dikoreksi, diperiksa/divalidasi ulang untuk memastikan

kesesuaiannya.
d. Analisis Data
Dalam penyelenggaraan upaya, Puskesmas Cempaka menetapkan,
mengumpulkan, dan menganalisis ketepatan data untuk memastikan kelayakan
dan keefektifitasan sistem manajem mutu, untuk :
1. memperlihatkan kesesuaian dan efektivitas penerapan sistem manajemen
2. mengevaluasi perlunya melakukan peningkatan berkesinambungan
Analisis data yang dilaksanakan oleh Puskesmas Cempaka terkait dengan
:kepuasan pelanggan;kesesuaian persyaratan pelayanan yang
diberikan;karakteristik dan kecenderungan proses dan pelayanan, termasuk
peluang untuk melakukan tindakan pencegahan; dan kinerja pemasok.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Cempaka melakukan peningkatan berkesinambungan
terhadap efektivitas penerapan sistem manajemen mutu pada Upaya Kesehatan
Masyarakat dengan meninjau kebijakan mutu, pencapaian sasaran mutu, hasil
audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan, dan tinjauan
manajemen serta memastikan bahwa tindakan perbaikan diambil dengan
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian.
a. Tindakan Korektif
Puskesmas Cempaka mengambil tindakan untuk menghilangkan penyebab dari
ketidaksesuian untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut. Tindakan korektif
harus sesuai dengan dampak ketidaksesuaian yang ditimbulkan.
Puskesmas Cempaka memastikan tindakan perbaikan meliputi :
1. Identifikasi dan peninjauan ketidaksesuaian yang terjadi (termasuk keluhan
pelanggan)
2. Menentukan penyebab ketidaksesuaian
3. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian
tidak terjadi lagi/berulang
4. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan
5. Mencatat tindakan yang dilakukan
6. Meninjau keefektifan hasil tindakan perbaiakan yang telah dilakukan
b. Tindakan Preventif
Puskesmas Cempaka memastikan tindakan pencegahan diambil dengan
menghilangkan penyebab dari potensi ketidaksesuaian untuk mencegah
terjadinya ketidasesuaian dan sesuai dengan efek/akibat yang mungkin
ditimbulkannya. Puskesmas Cempaka memastikan tindakan pencegahan
meliputi:
1. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya
2. Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah timbulnya
ketidaksesuaian
3. Menentukan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4. Mencatat hasil tindakan yang diambil
5. Meninjau efektifitas tindakan preventif yang diambil
B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Perencanaan pelayanan klinis
Puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan perseorangan primer
dimana peran Puskesmas dimaknai sebagai gate keeper atau kontak pertama
pada pelayanan kesehatan formal dan penakis rujukan sesuai dengan standard
pelayanan medik.Perencanaan upaya kesehatan perorangan (UKP) di
Puskesmas Cempaka mengacu pada visi dan misi organisasi, serta dibuat
berdasarkan kebutuhan masyarakat, hasil pencapaian kinerja sebelumnya, dan
analisis situasi.Penyusunan rencana kegiatan Puskesmas dilakukan secara
sistematis untuk memecahkan masalah kesehatan masyarakat di wilayah
kerjanya. Hal ini meliputi :upaya kesehatan wajib,upaya kesehatan
pengembangan, dan upaya penunjang.
Puskesmas Cempaka menetapkan indikator / sasaran mutu sebagai
pengukuran kinerja atas pelaksanaan upaya kesehatan perorangan (UKP).
Indikator / sasaran mutu ini akan di monitor dan evaluasi pencapaiannya untuk
memastikan target kegiatan upaya kesehatan perorangan (UKP) tercapai dan
terlaksana dengan baik.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Puskesmas Cempaka menetapkan dan memelihara proses yang terkait
dengan pelanggan dengan cara mengidentifikasi persyaratan pelanggan yang
terkait dengan produk, melakukan tinjauan terhadap persyaratan pelayanan dan
memastikan bahwa Puskesmas Cempaka memiliki kemampuan untuk
memenuhinya, melakukan konfirmasi dengan pelanggan/pasien untuk setiap
perbedaan dengan persyaratan layanan dasar, memberikan informasi kepada
semua pihak yang terkait bila terjadi perubahan persyaratan, dan menetapkan
serta menerapkan sistem komunikasi yang efektif dengan pelanggan.
3. Pembelian pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses Pembelian
Puskesmas Cempaka menetapkan, menerapkan dan memelihara
proses pengadaan barang / jasa sesuai dengan Keputusan Presiden RI
Nomor 80 Tahun 2003 dengan cara memastikan proses seleksi terhadap
pemasok baru sesuai ketentuan dan prosedur dan memastikan pengadaan
barang / jasa dilaksanakan sesuai prosedur.
Puskesmas Cempaka mengevaluasi dan memilih pemasok
berdasarkan pada kemampuannya untuk memasok produk sesuai dengan
persyaratan yang ditentukan. Kriteria untuk pemilihan, evaluasi dan evaluasi
ulang harus ditetapkan.Catatan hasil evaluasi dan bila ada tindakan yang
diperlukan sebagai hasil dari evaluasi tersebut harus dipelihara .
b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Cempaka memastikan pengadaan barang / jasa sesuai
dengan kebutuhan unit dan anggaran yang ada dan memastikan produk yang
dibeli sesuai dengan surat pesanan.Puskesmas Cempaka menetapkan dan
menerapkan inspeksi atau kegiatan lainnya yang diperlukan untuk
memastikan bahwa produk yang dibeli memenuhi persyaratan pembelian
yang ditetapkan. Jika Puskesmas Cempaka bermaksud untuk melaksanakan
verifikasi di tempat pemasok, Puskesmas Cempaka akan menyatakan
pengaturan verifikasi tersebut dan metode pelepasan produk di dalam
informasi pembelian.
c. Kontrak dengan pihak ketiga

Penyusunan kontrak pengadaan barang / jasa memperhatikan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Penyusunan dokumen kontrak
antara penggguna dan penyedia jasa mengacu pada naskah draft kontrak
yang ada dalam dokumen permintaan usulan dan dokumen lainnya.
Puskesmas Cempaka melakukan evaluasi terhadap kinerja pemasok
sedikitnya sekali setahun.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis / Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Cempakamerencanakan dan mengendalikan proses
penyediaan pelayanan dengan memastikan :tersedianya informasi yang
menjelaskan jenis pelayanan, tersedianya prosedur (SOP) dan instruksi kerja
yang dibutuhkan, penggunaan peralatan yang sesuai, penyediaan dan
penggunaan alat ukur dan alat pantau yang sesuai, dan penerapan
pemantauan dan pengukuran.
b. Validasi proses pelayanan
Puskesmas Cempaka memastikan proses penyelenggaraan upaya
sesuai dengan perencanaandan tujuan yang telah ditentukan. Puskesmas
Cempaka menetapkan peraturan untuk validasi proses yang diterapkan,
meliputi : prosedur peninjauan ulang dan adanya kriteria persetujuan dari
proses-proses; persetujuan peralatan dan kualifikasi pegawai; penggunaan
prosedur dan metode yang dispesifikan; kebutuhan untuk pencatatan dan
pelaporan; serta validasi ulang.
c. Identifikasi dan ketelusuran

Puskesmas Cempaka mengendalikan dan mencatat identifikasi dari
setiap hasil rekaman pelayanan untuk kemudahan penelusuran. Secara garis
besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku registrasi,
laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya.
d. Hak dan Kewajiban Pasien

Puskesmas Cempaka menetapkan hak dan kewajiban pasien yaitu:
a. Hak Pasien/Sasaran
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi
dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik, psikis dan materi.
6. Menyampaikan keluhan/saran/kritik atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter lain
yang mempunyai surat izin praktek (SIP) di luar Puskesmas.
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
9. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan, tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam rawat
jalan di Puskesmas.
12. Berhak memilih tenaga medis (bila memungkinkan)
b. Kewajiban Pasien
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk petugas kesehatan.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai
dengan Perda yang berlaku bagi Puskemas Cempaka.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Cempakamerawat barang milik pelanggan selama berada
di bawah kendali atau digunakan. Puskesmas Cempaka mengidentifikasi,
memverifikasi, melindungi dan menjaga barang milik pelanggan yang
disediakan untuk digunakan. Jika ada barang milik pelanggan hilang, rusak
ataupun ditemukan tidak sesuai untuk penggunaannya, hal ini harus
dilaporkan ke pelanggan / pasien, dan catatannya dipelihara. Puskesmas
Cempaka melakukan pengendalian terhadap barang milik pelanggan
termasuk data pribadi seperti Rekam Medis, spesimen, dan hasil
pemeriksaan penunjang.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol
dan kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Puskesmas Cempaka
menerapkan manajemen risiko dan keselamatan pasien melalui proses :
menetapkan lingkup risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko,
dan tindakan yang diambil terhadap risiko. Identifikasi risiko dilakukan melalui
hasil audit, keluhan pelanggan, insiden / kejadian. Analisis risiko diawali
dengan analisa tingkat keparahan risiko. Evaluasi risiko dilakukan untuk
menetapkan apakah suatu risiko memerlukan tindakan atau tidak.
Pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan pasien dilakukan dengan
sistem pencatatan pelaporan serta monitoring dan evaluasi. Kepala
Puskesmas melakukan monitoring dan evaluasi pada unit-unit layanan di
puskesmas, terkait dengan pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan
pasien di puskesmas.
Kepala Puskesmas Cempaka melakukan monitoring secara berkala
dan melakukan evaluasi terhadap program keselamatan pasien puskesmas
yang dilaksanakan oleh tim mutu dan keselamatan pasien puskesmas setiap
6 bulan sekali. Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan setiap bulannya dan
membuat tindak lanjutnya. Tim mutu dan keselamatan pasien puskesmas
melakukan evaluasi minimal 2 tahun sekali terhadap penerapan pedoman
keselamatan pasien puskesmas, kebijakan, dan prosedur keselamatan
pasien yang dilaksanakan di Puskesmas Cempaka.
C. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis / upaya kesehatan perorangan (UKP)
Indikator / sasaran mutu upaya kesehatan perorangan (UKP) ditetapkan
sebagai instrumen untuk menilai kinerja dan evaluasi efektifitas pelayanan klinis
yang dilaksanakan. Puskesmas Cempaka menetapkan indikator / sasaran mutu
upaya kesehatan perorangan (UKP), sebagai berikut :
INDIKATOR MUTU UKP
No Pelayanan Indikator Target

Kelengkapan input data Pcare pasien
100%
BPJS yang berobat
1 Pendaftaran
Pengembalian buku rekam medis 100%
Kelengkapan pengisian SOAP pada

100%
Umum (MTBS, rekam medis
2
Anak, Dewasa) Pemberian Zink pada kasus diare
100%
(paasien balita)
Informed consent pada pasien
3 Gigi 100%
pencabutan gigi tetap
4 KIA-KB Pemeriksaan HBS Ag pada ibu hamil 20%
Pemeriksaan HIV pada ibu hamil 20%
Waktu pengerjaan obat non racikan

100%
kurang dari 5 menit.
5 Farmasi
Tidak ada kesalahan pemberian obat 100%
Pemberian leafet daftar diet sesuai

6 Gizi 100%
penyakit pada pasien gizi
Kunjungan pasien penyakit berbasis

7 Klinik Sanitasi 20%
lingkungan ke klinik sanitasi
Kegagalan Pengambilan sampel

Maks. 1%
darah
8 Laboraturium
Pengulangan pengambilan sampel Maks. 5%
Pemberian layanan fisioterapi adalah

9 Fisioterapi 100%
fisioterapis
Waktu penyelesaian pemeriksaan
10 Radiologi 100%
foto rontgen maks. 30 menit.
Informed consent pada pasien
11 Tindakan 100%
tindakan bedah
Definisi Operasional :
FARMASI
Judul Tidak ada kesalahan pemberian obat
Dimensi mutu Terjaminya upaya keselamatan pasien dengan

ketepatan identifikasi pasien sebelum pemberian obat.
Definisi operasional Identifikasi pasien adalah suatu upaya mengenali /

mengidentifikasi pasien dengan minimal 2 identitas
( nama, alamat ) yang diterapkan salah satunya oleh
farmasi.
Identifikasi pasien di farmasi minimal dilakukan pada
saat sebelum memberikan obat kepada pasien.
Frekuensi Setiap bulan
Periode 3bulan sekali
Numerator Jumlah pengambilan obat yang tidak terjadi kesalahan

pemberian dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pengambilan obat di farmasi dalam 1

bulan
Sumber data Register farmasi
Standar 100%
PJ pengumpulan data Koordinator farmasi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat non racikan maks. 5

menit
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Defisini operasional Waktu tunggu pelayanan obat non racikan adalah

tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat non racikan.
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat non

racikan yang di survey/sampling dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang di surve /sampling dalam waktu 1

bulan.
Sumber data Sampel
Standar 100%
PJ pengumpulan data Koordinator farmasi
LABORATORIUM
Judul Pengulangan pengambilan sampel darah di

laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Untuk menggambarkan kwalitas petugas laboratorium

dalam pengambilan darah dan kepuasan pasien
Definisi operasional Pengambilan darah adalah darah yang diambil dari

tusukan pada jari atau melalui pembuluh darah dibagian
tubuh tertentu, seperti lengan dengan menggunakan
jarum
Numerator Jumlah pasien yang diulang dalam melakukan

pengambilan darah baik yang melalui tusukan pada jari
atau pun melalui pembuluh darah dibagian tubuh
tertentu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang diulang dalam melakukan

pengambilan darah dalam 1 bulan
Standar 5%
Sumber data Jumlah pasien yang diulang dalam pengambilan darah

dilaboratorium
PJ pengumpulan data Kepala unit laboratorium puskesmas cempaka
RADIOLOGI
Judul Waktu penyelesaian pemeriksaan foto rontgen maks. 30

menit
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tersedianya pelayanan radiologi yang efektif
Definisi operasional Waktu penyelesaian pemeriksaan foto rontgen adalah

waktu yang diperlukan mulai pasien di foto rontgen
sampai foto rontgen selesai dicetak.
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyelesaian pemeriksaan foto

rontgen dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan

foto rotgen dalam waktu 1 bulan
Standar 100%
Sumber data Register harian radiologi
PJ pengumpulan data Koordinator radiologi.
RUANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Judul Informed concern pada pasien pencabutan gigi tetap

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab tenaga medis dalam

memberikan informasi dan meminta persetujuan pasien
untuk tindakan medis yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed concern adalah persetujuan tertulis yang

diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien.
Numerator Jumlah informed concern pasien pencabutan gigi tetap

dalam 1 bulan
Denimonator Jumlah pasien pencabutan gigi tetap dalam 1 bulan
Sumber data Register harian ruangan pemeriksaan kesehatan gigi

dan mulut
Standar 100%
PJ pengumpulan data Koordinator ruangan pemeriksaan kesehatan gigi dan

mulut
PENDAFTARAN
Judul Pengembalian rekam medis
Dimensi mutu Kesinambung pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tersedianya data informasi medis pasien untuk

kesinambungan pelayanan kesehatan
Definisi operasional Rekam medis yang keluar ke unit-unit pelayanan dalam

1x24 jam harus sudah kembali ke ruang pendaftaran
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan
Numerator Jumlah rekam medis yang kembali dalam 1 bulan
Denominator Jumlah buku rekam medis yang keluar dalam 1 bulan
Sumber data Ceklist/buku bantu
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator ruang pendaftaran

pengumpulan data
Judul Kelengkapan input data PCare peserta BPJS yang

berobat
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tersedianya data informasi peserta BPJS yang berobat

untuk kesinambungan pelayanan kesehatan
Definisi operasional Peserta BPJS yang berobat datanya terinput dalam

aplikasi PCare BJPS
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Numerator Jumlah peserta BPJS berobat yang diinput di PCare

dalam 1 bulan
Denominator Jumlah peserta BPJS yang berobat dalam 1 bulan
Sumber data Ceklist/register harian
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator ruang pendaftaran

pengumpulan data
RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
Judul Kelengkapan pengisian SOAP pada rekam medis
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

kelengkapan informasi rekam medis
Definisi operasional Rekam medis yang lengkap setidaknya memuat

informasi tentang keluhan utama pasien (S), hasil
pemeriksaan fisik/penunjang (O), diagnosis/assessment
(A) serta tatalaksana yang diberikan (P)
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan
Numerator Jumlah rekam medis yang diisi lengkap(SOAP) dalam 1

bulan
Denominator Jumlah rekam medis dalam 1 bulan
Sumber data Ceklist/buku bantu
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator ruangan pemeriksaan umum

pengumpulan data
MTBS
Judul Pemberian zinc pada kasus diare pasien balita
Dimensi mutu Kualitas, kompetensi teknis dan keselamatan diri.
Tujuan Terjaminya pelayanan medis yang sesuai dengan

prosedur klinis
Definisi operasional Diare adalah BAB konsistensi cair, frekuensi≥3x sehari
Pasien balita : usia 0-59 bulan
Zinc : mikronutrien, dosis : <6 bulan1x10mg
6 bulan 1x20mg
Numerator Jumlah pasien balita dengan kasus diare yang diberi

zinc dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien balita dengan kasus diare dalam 1 bulan
Sumber data Register harian MTBS
Standar 100%
PJ pengumpulan data Koordinator MTBS
RUANGAN TINDAKAN
Judul Informed concern pada pasien tindakan bedah

memberikan informasi dan meminta persetujuan pasien
untuk tindakan medis yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed concern adalah persetujuan tertulis yang

diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien.
Periode `analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah informed concern pasien tindakan bedah dalam

1 bulan
Denominator Jumlah pasien tindakan bedah dalam 1 bulan
Sumber data Register harian ruangan tindakan
Standar 100%
PJ pengumpulan data Koordinator ruangan tindakan

FISIOTERAPI
Judul Pemberi pelayanan fisioterapi adalah fisioterapis.
Dimensi mutu Akses, kualitas dan kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan fisioterapi oleh tenaga

fisioterapis yang kompeten dan professional
Definisi operasional Pemberi pelayanan fisioterapi adalah fisioterapis.
Perode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah hari buka pelayanan fisioterapi yang dilayani

oleh fisioterapis dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah hari buka pelayanan fisioterapi dalam 1 bulan
Sumber data Register harian fisioterapi
Standar 100%
PJ pengumpulan data Koordinator Fisioterapi
2. Penetapan Indikator Prioritas Upaya Kesehatan Perorangan

Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan
manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan di Puskesmas maka
perlu ditentukan area prioritas berdasarkan kriteria 3H+1P,maka prioritas
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Cempaka
adalah:
1. Pelayanan Farmasi
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi
4. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Pelayanan Pendaftaran
Penghitungan area prioritas dengan 3H + 1P kami jelaskan pada table berikut :
AREA KLINIS HIGH RISK HIGH COST HIGH PROBLEM TOTAL PERINGKAT
VOLUME PRONE
nilai bobot nilai bobo nilai bobo nilai bobot
t t
Tindakan 6 4 6 3 5 1 7 2 61 6
Gigi 7 4 6 3 6 1 6 2 64 4
Farmasi 9 4 7 3 9 1 9 2 84 1
Laboratoriu 8 4 6 3 8 1 8 2 74 2
m
Radiologi 8 4 5 3 7 1 8 2 70 3
Umum 5 4 4 3 8 1 5 2 55 7
Pendaftaran 7 4 5 3 6 1 5 2 62 5
3. Pengukuran pencapaian indikator keselamatan pasien

Puskesmas Cempaka mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien yang
disesuaikan dengan situasi dan kondisi puskesmas. Puskesmas Cempaka
menetapkan enam indikator / sasaran keselamatan pasien yang dilaksanakan
oleh seluruh satuan kerja secara terpadu dan terkoordinasi.
Enam indikator / sasaran keselamatan pasien yang ditetapkan di
Puskesmas Cempaka yaitu :
1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan pada Pasien Yang Benar
5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
6. Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Jatuh.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
N
Sasaran Keselamatan Pasien Target
o
1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar 100%
2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif 100%
3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai 100%
4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang 100%

Benar, Pembedahan pada Pasien Yang Benar
5 Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan 100%
6 Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Jatuh 100%
Sasaran 1 : Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Puskesmas Cempaka menyusun pendekatan untuk memperbaiki ketepatan identifikasi
pasien.
Kesalahan karena keliru pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan
pengobatan.
Kegiatan yang dilaksanakan :
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi.
Sasaran 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

Puskesmas Cempaka menyusun pendekatan agar komunikasi di antara para petugas
pemberi perawatan semakin efektif.
Komunikasi efektif yang tepat waktu , akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
penerima, akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien.
1. Perintah lisan dan yang melalui telpon ataupun hasil pemeriksaan ditulis secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telpon.
Sasaran 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

Puskesmas Cempaka mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki keamana obat-
obatan yang harus diwaspadai.
Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan
manajemen yang benar penting/krusial untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-
obatan yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah obat yang presentasinya
tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel
(sentinel event), obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama
Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike/LASA).
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai.
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
4. Elektrolit konsetrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang
jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
Sasaran 4 : Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
Puskesmas Cempaka mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
1. Puskesmas Cempaka menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat pembedahan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.
2. Petugas yang melakukan pembedahan menerapakan dan mencatat prosedur dari
tindakan pembedahan.
3. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur
medis dan tindakan pengobatan gigi/dental.
Sasaran 5 : Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

Puskesmas Cempaka mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
1. Puskesmas Cempaka mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum.
2. Puskesmas Cempaka menerapkan pragram hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Sasaran 6 : Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Puskesmas Cempaka mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko
pasien dari cedera karena jatuh.
1. Puskesmas Cempaka menerapkan proses asesmen awal resiko pasien jatuh
dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diidentifikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap beresiko.
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien

1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
 Ciptakan budaya adil dan terbuka.
2. Memimpin dan mendukung staf
 Tegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien si seluruh
lingkungan Puskesmas Cempaka.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Bangun sistem dan proses untuk mengelola resiko dan mengidentifikasi
kemungkinan terjadinya kesalahan.
4. Mengembangkan sistem pelaporan
 Pastikan staf mudah untuk melaporkan insiden secara internal
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tetntang Keselamatan Pasien
 Dorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna pembelajaran
tentang bagaimana dan mengapa terjadi insiden.
7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien

 Pembelajaran lewat perubahan-perubahan di dalam praktek, proses atau sistem.
Untuk sistem yang sangat komplek seperti Puskesmas, untuk mencapai hal-hal
diatas dibutuhkan perubahan budaya dan komitmen yang tinggi bagi seluruh staf
dalam waktu yang cukup lama.
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Puskesmas Cempaka menyiapkan format untuk pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien dan melakukan pencatatan dan
pelaporan insiden yang meliputi : kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian
nyaris cedera (KNC), kondisi potensial cedera (KPC), kejadian tidak cedera
(KTC). Pelaporan insiden terdiri dari : pelaporan internal, yaitu mekanisme alur
pelaporan keselamatan pasien puskesmas di internal puskesmas; pelaporan
eksternal, yaitu pelaporan dari puskesmas ke Dinas Kesehatan Kota
Banjarmasin. Pelaporan eksternal wajib dilakukan oleh puskesmas.
Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) pasien
melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan
kegiatan kepada pimpinan puskesmas. Tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien merekapitulasi laporan insiden di puskesmas, melakukan kajian dan
analisis dari laporan insiden puskesmas serta melakukan sosialisasi hasil
analisis dan solusi masalah ke Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin dan
seterusnya.
5. Analisis dan tindak lanjut

Analisis dilakukan dengan menentukan derajat risiko atau insiden tersebut
untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab
untuk mengelola/ mengendalikan risiko/ insiden tersebut termasuk dalam
kategori warnabands mana. Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana
selanjutnya. Untuk risiko/insiden dengan kategori hijau dan kuning maka evaluasi
cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori merah muda dan
merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam.
6. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Cempaka menetapkan rencana penerapan keselamatan
pasien sebagai penerapan manajemen risiko.
Rencana penerapan keselamatan pasien Puskesmas Cempaka sebagai berikut :
1. membuat kebijakan tentang keselamatan pasien puskesmas baik jangka
pendek dan jangka panjang dengan membuat surat keputusan Kepala
Puskesmas;
2. menunjuk unit / personil / membentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang bertanggung jawab terhadap program keselamatan pasien;
3. Puskesmas menyusun program keselamatan pasien;
4. menyiapkan sarana dan prasarana untuk keselamatan pasien, seperti :
 Membuat jalur evakuasi;
 Mengganti atau merevisi buku status pasien;
 Menyiapkan formulir untuk laporan insiden;
 Mensosialisasikan standar operasional prosedur (SOP);
 Melakukan pelatihan untuk teamwork;
5. mensosialisasikan kepada seluruh karyawan / unit kerja;
6. mencanangkan program keselamatan pasien puskesmas;
7. penerapan program 7 langkah keselamatan pasien;
8. menetapkan area prioritas keselamatan pasien di unit kerja (laboratorium dan
pelayanan obat puskesmas).
D. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

1. Umum
Puskesmas Cempaka menetapkan rencana dan penerapan aktivitas
pemantauan, pengukuran, dan analisis untuk memastikan : kesesuaian mutu
produk, meliputi layanan kesehatan (upaya kesehatan perorangan) dan
kesehatan masyarakat (upaya kesehatan masyarakat), kesesuaian sistem
manajemen mutu dengan persyaratan dan peningkatan berkesinambungan
2. Pemantauan dan pengukuran

Dalam penyelenggaraan upaya, baik upaya kesehatan perorangan
maupun upaya kesehatan masyarakat, Puskesmas Cempaka melakukan
pemantauan dan pengukuran untuk memastikan kesesuaian penerapan sistem
manajemen mutu.
3. Pengukuran Kepuasan Pelanggan

Pengukuran kepuasan pelanggan Puskesmas Cempaka diperoleh dengan
melakukan survey sederhana menggunakan kuesioner kepada indikator 1 tahun
sekali.
Kebijakan :
1) Puskesmas Cempaka melakukan pengukuran kepuasan pelanggan
menggunakan metode yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2) Pengukuran kepuasan pelanggan dapat dilakukan dengan menyediakan
masukan dari sumber seperti survey kepuasan pelanggan, survey opini
pelanggan, dll;
3) Melakukan perencanaan terhadap pelaksanaan, memastikan pelaksanaan
dilakukan sesuai dengan tujuan, mengumpulkan data hasil pelaksanaan
dengan melakukan analisa terhadap hasil untuk mendapatkan kesimpulan /
tindakan lanjut
4. Audit Mutu Internal
Audit mutu internal Puskesmas Cempakapada tahun 2019 dilakukan
setiap satu bulan sekali dan jika terdapat permasalahan, harus diselesaikan lebih
lanjut oleh tim auditor internal dan auditee sampai tuntas.
Kebijakan audit internal :
a) Puskesmas Cempaka melakukan audit internal secara berkala;
b) Merencanakan program audit sesuai dengan status dan kepentingan proses
yang akan diaudit;
c) Memastikan audit internal dilakukan oleh personil yang kompeten (telah
mengikuti pelatihan dan dinyatakan lulus) dan independen dari kegiatan yang
diaudit;
d) Memastikan pencatatan hasil audit dan tindak lanjut dari personil yang
bertanggung jawab terhadap kegiatan yang diaudit;
e) Memastikan tindakan perbaikan terhadap temuan audit dilakukan tepat pada
waktunya;
f) Memastikan dilakukan verifikasi dan pelaporan terhadap pelaksanaan serta
efektivitas tindakan perbaikan.
5. Pengukuran dan Pemantauan Proses

Puskesmas Cempaka memantau proses yang terkait dengan sistem
manajemen mutu untuk memastikan bahwa proses tersebut mencapai hasil
sesuai dengan hasil yang direncanakan. Pemantauan dan pengukuran proses,
dilaksanakan melalui monitoring capaian bulanan.
6. Pengukuran dan Pemantauan Pelayanan

Puskesmas Cempaka memantau dan mengukur layanan untuk
memastikan persyaratan layanan telah dipenuhi sesuai dengan rencana mutu
dan memastikan ketersediaan bukti berupa rekaman yang ditetapkan sesuai
pengaturan terencana. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan,
dilaksanakan melalui monitoring capaian bulanan untuk disesuaikan dengan
kegiatan dan target yang telah ditetapkan.
7. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Puskesmas Cempaka meninjau dan melakukan pengendalian jika ada
hasil yang tidak sesuai untuk mengidentifikasi dan mengendalikan hasil yang
tidak sesuai. Puskesmas Cempaka :
1) mengidentifikasi dan mengendalikan layanan tidak sesuai sampai
penyelesaiannya dapat diterima;
2) menetapkan tanggung jawab untuk meninjau, dan wewenang untuk
menetapkan pengendalian layanan yang tidak sesuai;
3) menetapkan penanganan terhadap layanan tidak sesuai :
a) menghilangkan/melakukan koreksi terhadap ketidaksesuaian yang
terjadi;
b) menyetujui penggunaan, pengeluaran, atau penerimaan melalui
kesepakatan untuk ketidaksesuaian administratif dan dapat diterima
oleh pelanggan;
c) melakukan tindakan untuk menghindari/mencegah layanan tidak
sesuai berlanjut ke proses berikutnya, tanpa pengendalian yang
sesuai;
4) layanan yang telah dikoreksi, diperiksa/divalidasi ulang untuk memastikan
kesesuaiannya.
8. Analisis Data
Dalam penyelenggaraan upaya, Puskesmas Cempaka menetapkan,
mengumpulkan, dan menganalisis ketepatan data untuk memastikan kelayakan
dan keefektifitasan sistem manajemen mutu, untuk :
a) memperlihatkan kesesuaian dan efektivitas penerapan sistem manajemen
mutu;
b) mengevaluasi perlunya melakukan peningkatan berkesinambungan
Analisis data yang dilaksanakan oleh Puskesmas Cempaka terkait
dengan : kepuasan pelanggan; kesesuaian persyaratan pelayanan yang
diberikan; karakteristik dan kecenderungan proses dan pelayanan, termasuk
peluang untuk melakukan tindakan pencegahan; dan kinerja pemasok.
9. Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Cempaka melakukan peningkatan berkesinambungan
terhadap efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dengan meninjau
kebijakan mutu, pencapaian sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan, dan tinjauan manajemen serta memastikan bahwa
tindakan perbaikan diambil dengan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian.
10. Tindakan Korektif
Puskesmas Cempaka mengambil tindakan untuk menghilangkan
penyebab dari ketidaksesuaian untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut.
Tindakan korektif harus sesuai dengan dampak ketidaksesuaian yang
ditimbulkan. Puskesmas Cempaka memastikan tindakan perbaikan meliputi :
a. identifikasi dan peninjauan ketidaksesuaian yang terjadi (termasuk keluhan
pelanggan);
b. menentukan penyebab ketidaksesuaian;
c. mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian
tidak terjadi lagi / berulang;
d. menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan;
e. mencatat tindakan yang dilakukan;
f. meninjau keefektifan hasil tindakan perbaikan yang telah dilakukan.
11. Tindakan Preventif

Puskesmas Cempaka memastikan tindakan pencegahan diambil dengan
menghilangkan penyebab dari potensi ketidaksesuaian untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian dan sesuai dengan efek / akibat yang mungkin
ditimbulkannya. Puskesmas Cempaka memastikan tindakan pencegahan :
a) menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya ;
b) mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah timbulnya
ketidaksesuaian ;
c) menentukan dan menerapkan tindakan yang diperlukan ;
d) mencatat hasil tindakan yang diambil ;
e) meninjau efektifitas tindakan preventif yang diambil.
BAB 7
PENUTUP
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah salah satu sarana pelayanan

kesehatan masyarakat yang amat penting di Indonesia. Puskesmas adalah unit
pelaksana teknis dinas kabupaten/kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. Upaya pelayanan yang
diselenggarakan meliputi : pelayanan kesehatan masyarakat yang lebih mengutamakan
pelayanan promotif dan preventif, dengan kelompok masyarakat serta sebagian besar
diselenggarakan bersama masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerja
puskesmas dan pelayanan medik dasar yang lebih mengutamakan pelayanan,kuratif
dan rehabilitatif dengan pendekatan individu dan keluarga pada umumnya melalui
upaya rawat jalan dan rujukan.
Menurut Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
193; Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan
mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektivitas tindakan,
kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya. Pemberian pelayanan
publik yang berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat
merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah. Untuk mewujudkan
pelayanan publik yang berkualitas, Puskesmas harus melaksanakan sistem manajemen
mutu yang berkesinambungan demi terciptanya pelayanan yang lebih baik.
Pelaksanaan penyelenggaraan upaya, baik upaya kesehatan perorangan
maupun upaya kesehatan masyarakat mengacu pada sistem manajemen mutu yang
secara garis besar tertuang dalam manual mutu ini. Penerapan sistem manajemen
mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran secara umum sistem manajemen mutu
dalam mencapai komitmen mutu, indikator / sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan
sehingga tujuan secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.
Demikian pedoman manajemen mutu (manual mutu) ini dibuat untuk kemudian
menjadi acuan dalam penyelenggaraan upaya dan implementasi sistem manajemen
mutu di Puskesmas Cempaka.

Pedoman Mutu: Puskesmas Cempaka Kota Banjarmasin Propinsi Kalimantan Selatan 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu: Puskesmas Cempaka Kota Banjarmasin Propinsi Kalimantan Selatan 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN MUTU

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN........................................................... 32

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA................................................... 34

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA.................................................... 34

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN....................................... 36

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM).......................... 36

5. UKBM dan Pemberdayaan Kesehatan

6. Pola Ketenagaan Tahun 2019

No Sarana Ketenagaan Kesehatan Jumlah

PENANGGUNG JAWAB UKMESSENSIAL DAN PENAGGUNG JAWAB UKMPENGEMBANGAN

Wakil Manajemen Mutu

PJ Audit Internal PJ Manajemen Komplain PJ Survey PJ Manajemen Resiko

PJ Admen PJ UKM PJ UKP

I. TATA NILAI ORGANISASI

N. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Puskesmas Cempaka menetapkan, menerapkan, dan memelihara prosedur

Prosedur pengendalian dokumen dan rekam implementasi :

Nama Dokumen Kode Dokumen

Kerangka Acuan Kegiatan KAK

Standar Operasi Prosedur SOP

Dokumen juga dikelompokkan menurut bagian pelayanan

Kelompok Pelayanan Kode Dokumen

Administrasi dan Manajemen Puskesmas Adm

Upaya Kesehatan Masyarakat UKM

Upaya Kesehatan Perorangan UKP

Format penomoran dokumen dengan urutan:

Puskesmas Cempaka melakukan pengendalian dokumen yang diperlukan

B. FOKUS PADA PELAYANAN DAN PELANGGAN PUSKESMAS

Kepala Puskesmas memastikan persyaratan pelanggan diterjemahkan dan

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

Indikator / Sasaran Mutu Manajemen

No Program/Unit Indikator Mutu Admen Target

2 Umum Pengelolaan surat masuk dan keluar 100%

Inventaris Monitoring sarana tiap ruangan

6 Kepegawaian Gaji berkala 100%

E. WEWENANG, TANGGUNG JAWAB,DAN TUGAS

2. Wakil Manajemen Mutu

5. Sub bagian Tata Usaha

6. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

7. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

8. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan

9. Sub Unit Administrasi Manajemen

10. Tim Akreditasi Puskesmas

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

12. Tim Survey Kepuasan Pelanggan

13. Koordinator Unit Pelayanan:

14. Karyawan / Karyawati Puskesmas :

15. Komunikasi Internal

16. PERATURAN INTERNAL

b. Tugas dan Kewajiban

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

No Indikator Mutu UKM Target

Jumlah ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan 100 %

Jumlah bayi baru lahir mendapatkan pelayanan persalinan 100 %

Jumlah balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100 %

Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak 100 %

Jumlah peserta didik pada Satuan Pendidikan Dasar 100 %

7 Kunjungan Pelayanan ke Posyandu Balita 100 %

Jumlah usia 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan 100 %