FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) DIARE

Nomor Epid

Tanggal Penyelidikan : .................................... Pukul : ...................................

UNTUK PEWAWANCARA
Pertama Perkenalkan diri anda :
Nama saya : ............................... Petugas : ......................
Kedua Menjelaskan tujuan kunjungan dan wawancara
Ketiga Pertanyaan dilakukan dengan hati-hati, jelas, tidak terlalu
cepat dan dengan sikap yang baik.

WAWANCARA DILAKUKAN TERHADAP KEPALA KELUARGA, PENDERITA, PENJAMAH

MAKANAN.

I. IDENTITAS KEPALA KELUARGA & TEMPAT

1. NAMA KEPALA KELUARGA ………………………………………..

2. KABUPATEN/KOTA ………………………………………..

3. KECAMATAN ……………………………………….

4. KEL / DESA ………………………………………..

5. DUSUN ……………………………………….

6. RW / RT ……./……..

II. IDENTITAS PENDERITA

1. Nama Penderita : ……………………………………….

2. Umur : ……………………………………….

3. Jenis Kelamin :L / P

4. Pekerjaan : ……………………………………….

5. Riwayat Kesakitan

Apakah anda sejak tanggal …..s/d

Sekarang pernah sakit diare ? : Ya / Tidak

Diare Cair : Ya / Tidak

Diare dengan lendir : Ya / Tidak
Diare dengan darah : Ya / Tidak
Sakit Perut : Ya / Tidak
Kram Perut : Ya / Tidak
Sakit Kepala : Ya / Tidak
Demam : Ya / Tidak
Menggigil : Ya / Tidak
Mual : Ya / Tidak
Muntah : Ya / Tidak
Tenesmus : Ya / Tidak
Lain – lain : ……………………………(Sebutkan)

Gejala Pertama yang dirasakan :

1. Diare Cair (…..)
 2. Diare Lendir (…..)
3. Diare Darah (…..)
4. Demam (…..)
5. Mengigil (…..)
6. Muntah (…..)
7. Mual (…..)
8. Tenesmus (…..)
9. Sakit Kepala (…..)
10. Sakit Perut (…..)
11. Pusing (…..)
12. ………….. (…..)
13. ………….. (…..)

Tanggal Mulai Timbulnya gejala : ……………………………………

Pertama ?

Jam Berapa mulai timbul gejala : ……………………………………

Pertama?

Apakah ada penderita diare lainnya : Ya / Tidak

Dirumah yang anda tempati?

Apakah penderita tsb yang mulai diarenya lebih : Ya / Tidak

Awal dibanding sakit saudara ?

Apakah anda sudah berobat ? : Ya / Tidak

Dimana anda berobat ? : 1. Rumah Sakit (…….)

2. Puskesmas (…….)
3. ……………

6. Hygiene perorangan
Apakah dirumah ini memiliki jamban/WC ? : Ya / Tidak

Apakah anda biasa berak di jamban/WC ? : Ya / Tidak

Apakah anda mencuci tangan dengan sabun setelah : Ya / Tidak

Buang Air Besar ?

Apakah anda mencuci tangan dengan sabun : Ya / Tidak

Sebelum makan ?

Bagaimana keadaan penderita saat ini ? : sembuh/sakit/meninggal

(coret yang tidak perlu)

Bilamana penderita meninggal, tulis tanggalnya : Tgl………………………..

Dari mana sumber air bersih/minum anda ? : ……………………………

Apakah air minum anda dimasak ? : ……………………………

Untuk pewawancara :

Tanyakan pada penderita / informan, apakah ada penderita diare lainnya disekitar rumah
ini ?, dan apakah sudah diambil usap duburnya ?