KUESIONER

FAKTOR RESIKO KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT ( ISPA )

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS WUA-WUA KOTA KENDARI
TAHUN 2015

Kecamatan :
Desa :
Puskesmas :

Petunjuk : a. Isilah kotak yang tersedia sesuai dengan nomor jawaban

b. Isi garis titik sesuai jawaban responden

A. KARATEKRISTIK SUBYEK NO.VARIABEL

No. Urut Responden :

01. Nama KK :
02. Pendidikan Ibu : 02
1. Tidak sekolah/DO
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. PT/DIPLOMA
03. Nama anak :
04. Umur anak : 1. < 1 Tahun 04 04
2. 1 5 Tahun
05. Status anak : 1. Kasus 05
2. Kontrol
06. Jenis kelamin : 1. Laki - laki 06
2. Perempuan

B. VARIABEL YANG DITELITI

07. Berdasarkan hasil Diagnosa dokter atau paramedic pada catatan medis, anak Balita
dinyatakan :
1. ISPA
2. Tidak ISPA 07
08. Apakah anak pernah menderita ISPA ?
1. Ya. Pernah
2. Tidak pernah 08

09. Apakah Ibu mengunakan bahan bakar tumbuhan (Kayu/ arang) dalam memasak sehari-hari
?
1. Ya, 09
2. Tidak pernah
10. Apakah dapur ibu mempunyai cerobong asap ?
1. Ya. 10
2. Tidak.
11. Adakah anggota keluarga ibu punya kebiasaan merokok dalam rumah?
1. Ya 11
2. Tidak
12. Pada saat bayi, anak mendapat ASI Ekslusif sampai umur berapa ?
1. Sampai umur 6 bulan
2. Tidak sampai umur 6 bulan 12
13. Imunisasi anak menurut umurnya :
1. Lengkap
2. Tidak lengkap 13
14. Berapakah Berat Badan anak ibu pada saat lahir ?
1 . 2500 gr 14
2. < 2500 gr

Responden

(..........................)