MATRIKS REKAPITULASI PEMANTAUAN PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

TINGKAT PUSKESMAS
IDENTIFIKASI
1 Provinsi : Jawa Barat
2 Kabupaten/ kota : Kota Bandung
3 Puskesmas : …………….
4 Hari dan tanggal rekaputasi : 31 Desember 2018

1 STANDARD 1: TENAGA KESEHATAN

Petugas Dokumen /
1.1 Pengetahuan dan kompetensi petugas Pimpinan Puskesmas Petugas PKPR Remaja Nilai Skor
Pendukung observasi
1.1.1 Telah dibentuk Tim PKPR 0
Ada pembagian tugas antara tenaga
kesehatan dipuskesmas ini untuk
1.1.2 0
melaksanakan pelayanan kesehatan
remaja
tenaga kesehatan puskesmas telah
1.1.3 0
terlatih PKPR

puskesmas pernah melaksanakan

1.1.4 0
sosialisasi internal tentang PKPR

puskesmas memiliki pedoman tentang

1.1.5 0
PKPR
pedoman PKPR selalu digunakan dalam
1.1.6 penyelenggaraan pelayanan kepada 0
remaja
petugas memiliki pengetahuan yang
1.1.7 0
baik tentang berbagai masalah remaja
petugas memiliki ketrampilan yang baik
1.1.8 0
ketika melayani remaja
petugas memiliki sikap yang
1.1.9 0
menyenangkan ketika melayani remaja
remaja merasa puas terhadap
1.1.10 pelayanan yang diberikan oleh petugas 0
puskesmas
Skor maksimal 22
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Pengetahuan dan kompetensi Petugas (= skor yang dicapai/skor maksimal 100%) 0

Petugas Dokumen
1.2 pelayanan konseling remaja pimpinan puskesmas petugas PKPR Remaja Nilai Skor
pendukung /Observasi
Ada tenaga kesehatan di puskesmas
yang terlatih konseling remaja ? (mis.
1.2.1 Yang tercangkup dalam pelatihan PKPR , 0
pelatihan PKPR sebara atau pelatihan-
pelatihan koseling remaja lainnya)
Puskesmas menyediakan pelayanan konseing 0
didalam gedung
1.2.2 Ada jadwal tetap 0
Dapat melayani permintaan konseling
1.2.3 0
diluar jadwal dengan perjanjian
Dapat melayani permintaaan konseling
1.2.4 0
diluarjadwal secara mendadak
Puskesmas menyelanggarakan pelayanan konseling 0
diuar gedung
1.2.5 Ada jadwal tetap 0
Dapat melayani permintaan konseling
1.2.6 0
diluar jadwal dengan perjanjian
Dapat melayani permintaan konseling
1.2.7 0
diluar jadwal secara mendadak
 Puskesmas memeiliki alat dibantu audio
visual yang memadai untuk digunakan
1.2.8 0
dalam memberikan palayanan konselng
remaja
Tenanga kesehatan menggunakan alat
1.2.9 bantu audio-visual dalam memberikan 0
pelayanan konseling remaja
Puskesmas Memiliki pendoman untuk
1.2.10 memberikan pelayanan konseling 0
remaja
pendomanan tersebut selalu digunakan
1.2.11 dalam memberikan pelayanan koseling 0
remaja
Tenaga kesehatan memiliki sikap yang
1.2.12 meyenangkan ketika memberikan 0
pelayanan konseling remaja

Informasi/ nasehat yang diberikan

1.2.13 tenaga kesehata dalam konseling 0
bermanfaat dan sesuai selera remaja

Alat bantu audio-visual yang digunakan

1.2.14 dalam pelayanan konseling menarik dan 0
sesuai remaja

Remaja merasa mudah untuk

1.2.15 0
memperoleh pelayanan konseling
Skor maksimal 38
skor yang di capai 0
Tingkat pemenuhan standar pelayanan konseling (= Skor yang dicapai/skor maksimal*100% 0

Pemenuhan Standar 1 : SDM Kesehatan

Skor Maksimal 60
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Tenaga Kesehatan (=Skor yang dicapai/Skor maksimal*100) 0
Catatan: Pelayanan PKPR di Luar Gedung belum dilakukan secara maksimal, belum terdapatnya jadwal tetap pelayanan PKPR di luar Gedung

2 STANDARD 2: FASILITAS KESEHATAN

Petugas Dokumen /
2.2 Paket Pelayanan Pimpinan Puskesmas Petugas PKPR Remaja Nilai Skor
Pendukung observasi
Puskesmas menyelenggarakan Paket Pelayanan
Kesehatan Remaja di dalam Gedung 0
Pencegahan dan penanggulangan
2.1.1 0
anemia dan masalah gizi
2.1.2 Tumbuh kembang Remaja 0
2.1.3 Kesehatan reproduksi remaja 0
Pencegahan dan penanggulangan
2.1.4 0
masalah kesehatan jiwa
Pencegahan dan penanggulangan
2.1.5 0
NAPZA
Pencegahan dan penanggulangan
2.1.6 0
kekerasan
Pencegahan, deteksi dan
2.1.7 0
penanggulangan ISR, IMS
Pencegahan, deteksi dan
2.1.8 0
penanggulangan HIV/AIDS
 Pencegahan, deteksi dan
2.1.9 0
penanggulangan tuberculosis
Pencegahan dan penganngulangan
2.1.10 0
kecaciangan
2.1.11 Sknining ststus TT remaja 0
Pencegahan dan penanganan kehamilan
2.1.12 0
pada remaja
Puskesmas memiliki pendoman untuk
menyelenggarakan Paket Pelayanan Kesehatan 0
Remaja di dalam gedung
Pecegahan dan penanggulangan anemia
2.1.13 0
dan masalah gizi
2.1.14 Tumbuh kembang Remaja 0
2.1.15 Kesehatan reproduksi remaja 0
Pencegahan dan penanggulan masalah
2.1.16 0
kesehatan jiwa
Pencegahan dan penanggulangan
2.1.17 0
penyalahgunaan NAPZA
Pencegahan dan penanggulangan
2.1.18 0
kekerasan
2.1.19 Pencegahan ISR, IMS 0
Pencegahan, deteksi dan
2.1.20 0
penanggulangan HIV/AIDS
Pencegahan, deteksi dan
2.1.21 0
penanggulangan tuberculosis
Pencegahan dan penanggulangan
2.1.22 0
cacingan
Pencegahan dan peananganan
2.1.23 0
kehamilan pada remaja
Pendoman tersebut selalu digunakan dalam
melaksanakan pelayanan bagi remaja di dalam 0
gedung
Pencegahan dan penanggulanan anemia
2.1.24 0
dan masalah gizi
2.1.25 Tumbuh kembang Remaja 0
2.1.26 Kesehatan reproduksi remaja 0
Pencegahan dan penanggulangan
2.1.27 0
masalah kesehatan jiwa
Pencegahan dan penanggulagan
2.1.28 0
kekerasan
Pencegahan dan peananggulangan
2.1.29 0
kekerasan
Pencegahan, deteksi dan
2.1.30 0
penanggulangan ISR, IMS
Pencegahan, dekteksi dan
2.1.31 0
penanggulangan HIV/AIDS
Pencegahan dan penanggulangan
2.1.32 0
tuberculosis
Pencegahan dan penanggulangan
2.1.33 0
cacingan
Pencegahan dan penanganan kehamilan
2.1.34 0
pada remaja
Puskesmas menyelenggrakan
2.1.35 penjaringan kesehatan bagi remaja di 0
luar gedung Puskesmas
Puskesmas memiliki pendoman untuk
2.1.36 menyelenggarakan penjaringan 0
kesehatan di luar gedung
Pendoman tersebut selalu digunakan
2.1.37 dalam melaksanakan penjaringan di luar 0
gedung
Remaja merasa puas terhadap
2.1.38 0
pelayanan di dalam gedung
 Remaja merasa puas terhadap
2.1.39 0
penjaringan kesehatan di luar gedung
Skor maksimal 88
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Pengetahuan dan kompetensi Petugas (= skor yang dicapai/skor maksimal 100%) 0
Prosedur, Tata laksana dan Alur Petugas Dokumen /
2.2 Pimpinan Puskesmas Petugas PKPR Remaja Nilai Skor
Pelayanan Pendukung observasi

Puskesmas memiliki prosedur, tata laksana dan

alur pelayanan bagi remaja mampu mencegah
0
terjadinya missed opportunity dan menjamin
kerahasiaan, privasi, kenyamanan, kecepatan

Puskesmas mengatur alur pelayanan

2.2.1 bagi remaja intuk menjecah terjadinya 0
miss opportunity
Puskesmas mengatur pengelolaan
2.2.2 rekam medik klien remaja untuk 0
menjamin kerahasiaanya
Ada ruang yang menjamin privasi untuk
2.2.3 0
melayani remaja
Pelayanan bagi remaja disediakan juga
2.2.4 0
diluar jam buka puskesmas
Puskesmas melakukan pengaturan
2.2.5 sehingga remaja dapat memperoleh 0
pelayanan
Apakah di Puskesmas ini tersedia
pendoman tentang prosedur, tata
2.2.6 0
laksana dan alur pelayanan bagi remaja
sehingga mencegah missed opportunity

Klien remaja dilayani dengan prosedur, tatalaksana

dan alur pelayanan yang mampu mencegah
0
terjadinya missed opportunity dan menjamin
kerahasiaan, privasi, kenyamanan dan kecepatan

2.2.7 Menegah missed ppotrunity 1 1 2

2.2.8 Menjamin kerahasiaan 1 1 2
2.2.9 Menjamin Privasi 1 1 2
2.2.10 Menjamin keyamanan 1 1 2
2.2.11 Menjamin kecepatan 1 1 2
Skor maksimal 36
Skor yang dicapai 10
Tingkat Pemenuhan Standar Pengetahuan dan kompetensi Petugas (= skor yang dicapai/skor maksimal 100%) 27.77777778
PEMENUHAN STANDAR 2: FASILITAS KESEHATAN
Skor Maksimal 124
Skor yang dicapai 10
Tingkat Pemenuhan Standar Fasilitas Kesehatan (Skor yang dicapai/Skor minimal*100%) 8.064516129
Catatan :

3 STANDARD 1:REMAJA
Petugas Dokumen /
3.1 Kegiatan KIE Pimpinan Puskesmas Petugas PKPR Remaja Nilai Skor
Pendukung observasi
Puskesmas mengidentifikasi berbagai
3.1.1 pihak yang dapat meyelenggarakan 0
pelayanan KIE bagi Remaja
Puskesmas mengatur pembagian peran
3.1.2 0
dan tugas antar berbagai pihak tersebut
 Puskesmas memiliki pengaturan tentang
alokasi dana yang dapat digunakan
3.1.3 untuk menyelenggarakan pelayanan 0
untuk menyelenggarakan pelayanan KIE
bagi remaja
Puskesmas memiliki pengaturan tentang
tentang alokasi dana yang dapat
3.1.4 0
digunakan untuk menyelenggarakan
pelayanan KIE bagi remaja
Puskesmas memiliki materi, bahan-
bahan dan alat bantu audio-visual yang
3.1.5 dapat digunakan dalam 0
menyelenggarakan pelayanan KIE bagi
remaja
Puskesmas memiliki metode yang
3.1.6 digunakan dalam menyelenggarakan 0
pelayanan KIE bagi remaja
Petugas yang melaksanakan kegatan pemberian
0
Informasi (Pelayanan KIE)
Memiliki pengetahuan yang baik
3.1.7 0
tentang masalah kesehatan remaja
3.1.8 Memiliki keterampilan yang baik 0
memiliki sikap yang menarik dan
3.1.9 0
menyenangkan
Alat bantu audio-visual (mis. Leaflet
poster, lembar balik, film) yang
3.1.10 digunakan petugas puskesmas dalam 0
memberikan pelayanan KIE menarik dan
sesuai dengan kebutuhan remaja
Metode (misa. Ceramah, diskusi,
simulasi, bermain peran) yang
3.1.11 digunakan dalam memberikan 0
pelayanan KIE menarik dan sesuai
dengan kebutuhan remaja
Puskesmas melaksanakan kegiatan pemberian
0
informasi (Pelayanan KIE) kepada remaja tentang
3.1.12 Tumbuh Kembang remaja 0
3.1.13 Bahaya prilaku seksual beresiko 0
bahaya NAPZA (Termasuk rokok dan
3.1.14 0
alkohol)
Infeksi Saluran Reproduksi, penyakit
3.1.15 0
Menular Seksual dan HIV/AIDS
Akibat pernikahan dini dan kehamilan
3.1.16 0
tak dikehendaki
Skor maksimal 38
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Pengetahuan dan kompetensi Petugas (= skor yang dicapai/skor maksimal 100%) 0

Petugas Dokumen /
3.2 Konselor Sebaya Pimpinan Puskesmas Petugas PKPR Remaja Nilai Skor
Pendukung observasi
Dalam setahun terkahir Puskesmas
3.2.1 pernah menjadi fasilitator dalam
pelatihan/orientasi Koselor Sebaya 0
Puskesmas membina remaja untuk
3.2.2
menjadi konselor Sebaya secara rutin 0
Konselor sebaya melaksanan kegiatan 0
Melaksanakan diskusi dengan teman
3.2.3 sebaya untuk menyebarluaskan
informasi 0
Menemukan kasus dan melakukan
3.2.4
konseling 0
 Memotivasi (merujuk)teman sebaya
yang memiliki masalah untuk mencari
3.2.5
pertolongan ke pihak-pikah yang lebih
kompeten 0
Konselor sebaya merasa kegiatan mereka
bermanfaat 0
3.2.6 Bagi Mereka sendiri
0
3.2.7 Bagi teman sebaya mereka
0
Puskesmas memiliki pendoman tentang
3.2.8
konselor sebaya 0
Puskesmas membina orang yang
3.2.9 bertugas sebagai Pendamping/Pembina
konselor sebaya secara rutin 0
Pendamping/Pembina Konselor Sebaya
melaksanakan kegiatan 0
3.2.10 Menegelola kegatan konselor sebaya
0
Membimbing konselor sebaya dalam
3.2.11
melaksanakan konseling bagi kelompok 0
sebayanya
Skor maksimal 32
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Pengetahuan dan kompetensi Petugas (= skor yang dicapai/skor maksimal 100%) 0
Pemenuhan Standar 3 :Remaja
Skor Maksimal 70
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Remaja (=Skor yang dicapai/Skor maksimal*100%) 0

4 STANDARD 4: JEJARING
Pimpinan Petugas Dokumen /
4.1 Pemetaan Pemangku Kepentingan Petugas PKPR Remaja Nilai Skor
Puskesmas Pendukung observasi
Puskesmas pernah melakukan
pemetaan pemangku kepentingan dan
4.1.1
pegiat dalam bidang kesehatan
remaja 0 0 0 0
Puskesmas membuat perencanaan
4.1.2
dan tindak lanjut atas hasil pemetaan 0 0 0 0
Skor maksimal 6
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Pengetahuan dan kompetensi Petugas (= skor yang dicapai/skor maksimal 100%) 0

pimpinan Petugas Dokumen

4.2 Paritisipasi Remaja petugas PKPR Remaja Nilai Skor
puskesmas pendukung /Observasi
Puskesmas dalam setahun terakhir
pernah mengikut sertakan remaja
dalam:
4.2.1 Merencanakan kegiatan PKPR 0
4.2.2 Melaksanakan kegiatan PKPR 0
4.2.3 Mengevaluasi kegiatan PKPR 0
Skor Maksimal 12
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Tenaga Kesehatan (=Skor yang dicapai/Skor maksimal*100) 0
PEMENUHAN STANDAR 4 : JEJARING
Skor Maksimal 18
Skor yang dicapai 12
Tingkat Pemenuhan Standar Tenaga Kesehatan (=Skor yang dicapai/Skor maksimal*100) 66.66666667
5 STANDARD 5: MANAjEMEN KESEHATAN
Pimpinan Petugas Dokumen /
5.1 AdvokasI Petugas PKPR Remaja Nilai Skor
Puskesmas Pendukung observasi
 Puskesmas pernah melakukan
advokasi ke berbagai pemangku
5.1.1 kepentingan lintas sektor dan lintas 0
program yang dibutuhkan untuk
Program Kesehatan Remaja
Apakah dihasilkan komitmen dari
kegiatan advokasi tersebut?
(misalnya komitmen penyediaan
5.1.2 0
tenaga,bantuan teknis, dana,
prasarana dan sarana, obat-obatan,
jadwal pelaksanaan, dll)
Puskesmas memiliki pedoman/
5.1.3 petunjuk pelaksanaan untuk 0
melakukan kegiatan advokasi
Puskesmas memiliki berbagai
5.1.4 dokumen yang dapat digunakan 0
dalam melakukan kegiatan advokasi
Remaja diikutsertakan dalam
5.1.5 0
melakukan kegiatan advokasi
Skor maksimal 16
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Pengetahuan dan kompetensi Petugas (= skor yang dicapai/skor maksimal 100%) 0
Pimpinan Petugas Dokumen /
5.2 Pencatatan dan Pelaporan Petugas PKPR Remaja Nilai Skor
Puskesmas Pendukung observasi
Puskesmas sudah memiliki pedoman
5.2.1 0
pencatatan dan pelaporan
Puskesmas sudah memiliki format
5.2.2 pencatatan dan pelaporan sesuai 0
pedoman
Puskesmas sudah menggunakan
5.2.3 format pencatatan dan pelaporan 0
sesuai pedoman
Puskemas sudah melaporkan hasil
5.2..4 pencatatan sesuai pedoman ke 0
jenjang yang lebih tinggi
Skor maksimal 11
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Pengetahuan dan kompetensi Petugas (= skor yang dicapai/skor maksimal 100%) 0
Catatan
Supervisi, Pemantauan dan Pimpinan Petugas Dokumen /
5.3 Petugas PKPR Remaja Nilai Skor
Penilaian Puskesmas Pendukung observasi

Puskesmas dalam setahun terakhir

pernah melakukan kegiatan evaluasi
diri, pemantauan & penilaian
terhadap pelaksanaan PKPR

Evaluasi diri dengan menggunakan

5.3.1 0
instrumen Supervisi Fasilitatif
program PKPR
Pemantauan pencapaian Standard
5..3.2 0
Nasional PKPR
Penilaian (evaluasi) tahunan program
5.3.3 0
PKPR
Puskesmas telah melakukan tindak
lanjut atas hasil evaluasi diri, 0
pemantauan dan penilaian tersebut
Tindak lanjut hasil evaluasi diri
5.3.4 dengan menggunakan instrumen 0
Supervisi Fasilitatif program PKPR
Tindak lanjut hasil pemantaian
5.3.5 0
pencapaian standar PKPR
Tindak lanjut hasil penilaian tahunan
5.3.6 0
program PKPR
 Skor maksimal 18
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Pengetahuan dan kompetensi Petugas (= skor yang dicapai/skor maksimal 100%) 0
Pimpinan Petugas Dokumen /
5.4 Sistem Rujukan Petugas PKPR Remaja Nilai Skor
Puskesmas Pendukung observasi

5.4.1 Puskesmas membangun sistem

Rujukan Medik 0
5.4.2 rujukan
Rujukan Hukuminstitusi/instansi lain
dengan 0
5.4.3 Rujukan Sosial 0
Puskesmas melaksanakan pelayanan 0
5.4.4 rujukan
Rujukan medik 0
5.4.5 Rujukan Hukum 0
5.4.6 Rujukan Sosial 0
Sistem rujukan yang kini ada berfungsi dengan
0
baik
5.4.7 Rujukan medik 0
5.4.8 Rujukan Hukum 0
5.4.9 Rujukan Sosial 0
Remaja mengetahui bahwa berbagai
jenis kasus bisa dilayani di
0
Puskesmas dan dirujuk ke Rumah
5.4.10 Sakit
Skor maksimal 25
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Pengetahuan dan kompetensi Petugas (= skor yang dicapai/skor maksimal 100%) 0
PEMENUHAN STANDAR 5 : Manajemen Kesehatan
Skor Maksimal 70
Skor yang dicapai 0
Tingkat Pemenuhan Standar Tenaga Kesehatan (=Skor yang dicapai/Skor maksimal*100) 0

TINGKAT PEMENUHAN STANDAR NASIONAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA(PKPR)

Tingkat
Skor yang
Sistem Rujukan Skor maksimal pemenuhan
dicapai
(%)
1
Standar 1 : SDM Kesehatan 0 #DIV/0!
2 Standar 2 : Fasilitas Kesehatan 10 #DIV/0!
3 Standar 3 : Remaja 0 #DIV/0!
4 Standar 4 : jejaring 12 #DIV/0!
Standar 5 : MANAJEMEN
5 0
KESEHATAN #DIV/0!
Standar Nasional PKPR 22 #DIV/0!
Ket: Paripurna : ≥ 80% --- Hijau; Optimal 60%-79,99% --- Kuning , Minimal <60%---Merah
Mengetahui, Bandung, 2 Januari 2018
Kepala UPT Puskesmas ……………….. Pengelola PKPR

NIP. NIP.