RESUME PADA BY NY.

W DENGAN BBLR
DI RUANG POLI ANAK
RSD IDAMAN BANJARBARU

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Anak

Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh:
Peni Raswati, S. Kep
11194561911008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG BAYI (MERAH DILEMA)

Nama Mahasiswa : Peni Raswati, S.Kep

Tempat Praktek : Ruang Poli Anak
Tanggal Praktek : 17 Juni 2021

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. W Alamat : Guntung Manggis
Tempat/Tgl.lahir : Banjarbaru, 02-05-2021 Agama : Islam
Usia : 1 bln 16 hr Suku Bangsa: Banjar
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan Ayah: S1
Nama Ayah/Ibu : Ny. W Pendidikan Ibu: S1
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta

B. KELUHAN UTAMA
Orang tua pasien mengatakan anak lahir prematur dengan usia kehamilan 5
bulan dengan berat 1,2 kg dan berat sekarang hanya 1 kg

Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal:
Usia ibu saat hamil : 28 tahun
Usia Kehamilan : 5 bulan
GPA : G1 P0 A0
Frekuensi pemeriksaan kehamilan : 6 kali, ke bidan dan dokter
Keluhan yang dialami saat hamil : mual muntah, selama ibu hamil
tidak minum jamu, minum obat yang diberikan dari bidan dan dokter
Komplikasi kehamilan : Tidak pernah

2. Intranatal:
Jenis persalinan : Normal (pervaginam)
Lama persalinan : ± 15 jam dari kala 1- kala 2
Tempat persalinan : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
 Penyulit persalinan : Tidak ada
3. Post natal:
Ibu pasien mengatakan anak lahir prematur dengan usia kehamilan 5 bulan
dengan berat 1,2 kg dan berat sekarang hanya 1 kg

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Orang tua pasien mengatakan mengatakan anak lahir prematur dengan usia
kehamilan 5 bulan dengan berat 1,2 kg dan berat sekarang hanya 1 kg ,orang
tua pasien merasa cemas karena berat badan anaknya menurun, sehingga
dibawa ke dokter spesialis anak. Dari dokter anak, pasien disarankan dan diberi
rujukan untuk kontrol ke poli anak..

D. RIWAYAT PENYAKIT & KESEHATAN DAHULU/ MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan (operasi) : tidak ada
5. Alergi : tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
6. Kecelakaan: tidak ada

E. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA (Disertai genogram 3 Generasi,

Identitas (Nama, Umur) Status kesehatan.
Orang tua pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti Dm, Hipertensi, orang tua pasien juga mengatakan tidak ada anggota
keluarga dengan kesulitan bicara
Keterangan
: Perempuan : Perempuan meninggal
: Laki- laki : Laki- Laki Meninggal
: Pasien : Tinggal Bersama

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: Bila kedua orang tua bekerja, anak di asuh oleh kakek dan
neneknya.
2. Hubungan dengan anggota keluarga: hubungan keluarga baik
3. Hubungan dengan teman sebaya: -
4. Pembawaan secara umum: -
5. Lingkungan rumah: tempat tinggal pasien adalah lingkungan masyarakat
yang baik
6. Psikologi orang tua: orang tua pasien merasa sangat cemas dengan berat
badan anaknya yang berkurang

G. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan yang disukai/tidak disukai : Orang tua pasien mengatakan anaknya
minum ASI dan susu formula
Selera : Orang tua pasien mengatakan anaknya kurang
mau minum ASI dan susu formula
Pola minum asi / jam : Dari lahir sampai sekarang bayi hanya minum
ASI dan susu formula ±10 ml setiap 3 jam sekali, tanpa PASI. Bayi kurang
mau minum ASI dan susu formula hal ini lah yang menyebabkan berat
badan bayi berkurang
2. Pola tidur : 7 jam (dari jam 22.00 wita sampai dengan pagi
jam 05.00 wita) anak sesekali terbangun ketika pampersnya penuh.
Kebiasaan sebelum : Ibu bayi mengatakan tidak ada masalah dalam
pola istirahat dan tidur sang bayi. Bayi sering tertidur setelah diberi ASI
3. Mandi : 2x/ hari (pagi dan sore) dibantu orang tua
4. Aktivitas bermain :-
5. Eliminasi : Ibu mengatakan anaknya tidak ada masalah
pada eliminasi bayinya. Pada saat BAB dan BAK, bayi biasanya menangis,
bayi menggunakan pampers dan diganti setiap penuh
H. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis : BBLR
2. Status nutrisi : IMT
BBL (gr) +(usia x 600 gram)
1,200 gr (1 bln x 600 gr) = 1,800 gr
3. Pemeriksaan DDST :
Hasil pemeriksaan DDST mengunakan metode KPSP dengan menggunakan
KPSP form 1 bulan di simpulkan bahwa anak sudah bisa tersenyum kepada
orang tuanya

I. DATA TAMBAHAN
Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada

J. Terapi Farmakologis
Po : periz 1x1 tab

K. DATA FOKUS
DS
1) Orang tua pasien mengatakan mengatakan anak lahir prematur dengan usia
kehamilan 5 bulan dengan berat 1,2 kg dan berat sekarang hanya 1 kg.
2) Orang tua pasien mengatakan anaknya kurang mau minum asi dan susu
formula
3) Orang tua pasien merasa cemas karena berat badan anaknya menurun
DO
1) Bayi tampak sangat kurus BB 1 kg
2) Terjadi penurunan berat badan yang semula 1,2 kg menjadi 1 kg
3) Bayi tampak tidak menghabisakan susu formula yang di sediakan
4) Orang tua tampak cemas dan bertanya mengenai penyakit anaknya
II. ANALISIS DATA
MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS Risiko gangguan ketidakmampuan
1) Orang tua pasien mengatakan nutrisi kurang dari mencerna nutrisi
mengatakan anak lahir prematur kebutuhan
dengan usia kehamilan 5 bulan
dengan berat 1,2 kg dan berat
sekarang hanya 1 kg.
2) Orang tua pasien mengatakan
anaknya kurang mau minum asi dan
susu formula
DO
1) Bayi tampak sangat kurus BB 1 kg
2) Terjadi penurunan berat badan
yang semula 1,2 kg menjadi 1 kg
3) Bayi tampak tidak menghabisakan
susu formula yang di sediakan
DS ansietas kurang terpapar
1) Orang tua pasien merasa cemas informasi
karena berat badan anaknya
menurun
DO
1) Orang tua tampak cemas dan
bertanya mengenai penyakit
anaknya

III. PRIORITAS MASALAH

1. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna nutrisi
2. Ansietas orang tua berhubungan dengan kurang terpapar informasi

IV. Rencana Keperawatan

 Tgl Pengkajian : Nama Pasien : By. Ny. W Alamat rumah : Bjb
17/06/2021 Umur : 1 bln 16 hari Nama ayah / ibu : Ny. W
Nama Mhs : Peni. R Jenis Kelamin : laki-laki Telepon yang dihubungi : -
Ruang Praktek : Poli anak No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : BBLR
Nama Dokter : Dr.Indra 2x.xx.xx
,SpA(K)

Diagnosa Perencanaan
Hari/ Keperawatan
Tujuan keperawatan, Intervensi keperawatan
Tanggal (Data Obyektif dan
Kriteria Evaluasi
Data Subyektif)
Kamis, Risiko gangguan nutrisi Setelah dilakukan 1) Observasi intake dan
17 Juni kurang dari kebutuhan asuhan kepewaratan output.
2021 berhubungan dengan dalam waktu1x30 menit 2) Observasi reflek hisap
ketidakmampuan terjadi peningkatan dan menelan.
mencerna nutrisi toleransi terhadap 3) Beri minum sesuai
DS aktivitas dengan Kriteria program
1) Orang tua pasien hasil : 4) Pasang NGT bila reflek
mengatakan 1) Postur tubuh menghisap dan menelan
mengatakan anak bertambah sesuai tidak ada.
lahir prematur usia 5) Kaji kesiapan ibu untuk
dengan usia 2) Berat badan pasien menyusu.
kehamilan 5 bulan bertambah. 6) Timbang BB
dengan berat 1,2 kg
dan berat sekarang
hanya 1 kg.
2) Orang tua pasien
mengatakan anaknya
kurang mau minum
asi dan susu formula
DO
1) Bayi tampak sangat
kurus BB 1 kg
2) Terjadi penurunan
berat badan yang
semula 1,2 kg
menjadi 1 kg
3) Bayi tampak tidak
menghabisakan susu
formula yang di
sediakan
Jumat, Ansietas berhubungan Setelah dilakukan 1) Kaji tingkat pengetahuan
10 Juni dengan kurang asuhan kepewaratan orang tua
2021 terpapar informasi dalam waktu1x30 menit 2) Beri penjelasan tentang
DS ansietas dengan keadaan bayinya.
Orang tua pasien Kriteria hasil : 3) Libatkan keluarga dalam
merasa cemas karena 1) Orang tua tampak perawatan bayinya.
berat badan anaknya tenang 4) Berikan support dan
menurun 2) Orang tua tidak reinforcement atas apa
DO bertanya-tanya lagi. yang dapat dicapai oleh
Orang tua tampak 3) Orang tua orang tua.
cemas dan bertanya brpartisipasi dalam
mengenai penyakit proses perawatan.
anaknya
 V. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Nomor
No Pukul Implementasi Evaluasi Keperawatan Paraf
Tanggal Diagnosa
1 Kamis 17 10. 30 I 1. Mengobservasi intake dan output. S
Wita
Juni 2021 2. Mengobservasi reflek hisap dan 1) Orang tua pasien
menelan. mengatakan mengatakan
3. Membeeri minum sesuai program anak lahir prematur dengan
4. Memasang NGT bila reflek usia kehamilan 5 bulan
menghisap dan menelan tidak ada. dengan berat 1,2 kg dan
5. Mengkaji kesiapan ibu untuk berat sekarang hanya 1 kg.
menyusu. 2) Orang tua pasien
6. Menimbang BB mengatakan anaknya
kurang mau minum asi dan
susu formula
O
1) Bayi tampak sangat kurus
BB 1 kg
2) Terjadi penurunan berat
badan yang semula 1,2 kg
menjadi 1 kg
3) Bayi tampak tidak
menghabisakan susu
formula yang di sediakan
A
Masalah belum teratasi
 P
Intervensi dilanjutkan no 1,2,5
dan 6
2 Jumat 18 11.00 II 1) Mengkaji tingkat pengetahuan DS
Juni 2021 Wita orang tua Orang tua pasien mengatakan
2) Memberi penjelasan tentang
sudah tidak cemas lagi
keadaan bayinya.
3) Melibatkan keluarga dalam mengenai penyakit anaknya
perawatan bayinya. DO
4) Memberikan support dan
Orang tua tampak tidak cemas
reinforcement atas apa yang dapat
dicapai oleh orang tua. dan mengerti mengenai
penyakit anaknya
A
Masalah teratasi
P
Intervensi dihentikan
VIII. DIscharge Planing
S:
1. Orang tua mengatakan sudah mengerti tentang sakit yang dialami
anaknya
2. Orang tua pasien sudah mengerti apa yang tindakan apa yang
seharusnya dilakukan terhadap anaknya

O:
Orang tua pasien tampak lebih tenang

A : Masalah teratasi

P:
1. Mengedukasi orang tua untuk rutin kontrol ke poli anak sesuai
anjuran dokter
2. Menganjurkan untuk selalu memberikan Asi ke anaknya
3. Kontrol kedokter sesuai anjuran

Banjarmasin,10 Juni 2021

Peni Reswati, S.Kep