ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.

A
DI BPM SUNARMI, AM. KEB BANJARMASIN

Hari / tanggal : Sabtu, 01 Maret 2014 Nama Mahasiswa :Tutik Fitriyani

Tempat : BPM Sunarmi AM.Keb Nim : S.12.1210

Jam : 11.50 wita

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Istri Suami
Nama Ny. M Tn. A
Umur 23 Tahun 30 Tahun
Agama Islam Islam
Suku / Bangsa Banjar/ Indonesia Banjar/ Indonesia
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Jl. Keramat Raya RT Jl. Keramat RT 8
8 Banjarmasin Banjarmasin

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan

3. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan kawin 1 kali, pertama kali kawin umur 21 tahun, dengan
suami sekarang sudah 2 tahun.

4. Riwayat Haid
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/ tidak : tidak
d. Lamanya : 1 minggu
e. Frekuensi ganti pembalut : 2-3 kali sehari
 f. Dismenorhoe : tidak ada
g. HPHT : 19 – 05 - 2013
h. TP : 26 – 02 - 2014

5. Riwayat Obstetri
P1A0

NO Tahu Kehamilan Persalinan Bayi Penyulit

n Nifas
UK Penyulit UK Cara Tempat/ Penyult BB PB Sex Lahir
Penolong
1 2014 -

6. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : tidak ada
b. Lama : tidak ada
c. Masalah : tidak ada

7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah menderita penyakit
menurun seperti hipertensi, DM, Jantung, Asma dan tidak pernah
menderita penyakit menular seperti Hepatitis, HIV/ Aids, dll.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa, sebelumnya tidak pernah ada
menderita penyakit menurun seperti hipertensi, DM, Jantung, Asma dan
tidak pernah menderita penyakit menular seperti Hepatitis, HIV/ Aids,
dll.

8. Keadaan Kehamilan Sekarang

a. Selama hamil ibu periksa di : Bidan
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 8 minggu
 c. Frekuensi periksa kehamilan
1) Trimester I : 3 kali
2) Trimester II : 3 kali
3) Trimester III : 6 kali
d. Imunisasi TT : lengkap
e. Keluhan / masalah yang dirasakan ibu ( yang lalu) : mual muntah, nyeri
ulu hati, dan pusing

9. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
1) Terakhir makan dan minum : tadi malam
2) Banyaknya : 1 piring
b. Eliminasi
1) BAB
a) Terakhir BAB : kemarin pagi
b) Konsitensi : lembek
c) Warna : kuning kecoklatan
d) Masalah : tidak ada
2) BAK
a) Terakhir BAK : tadi malam
b) Warna : kuning jernih
c) Bau : khas urine
d) Masalah : tidak ada
c. Personal hygiene
1) Terakhir mandi dan gosok gigi : kemarin sore
d. Aktifitas
Ibu mengatakan sudah tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa
e. Tidur dan istirahat
Ibu mengatakan istirahatnya sedikit terganggu
f. Pola seksual : tidak ada masalah
10. Data psikososial dan spiritual
 a. Ibadah apa yang diinginkan ibu saat ini : berdoa
b. Perasaan ibu tethadap proses persalinan yang akan dilaluinya : senang
c. Apa yang diketahui ibu tentang proses persalinan : menyenangkan
d. Siapa yang diharapkan ibu untuk menjadi pendamping persalinan:
suami
e. Pengambil keputusan dalam keluarga : suami

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Berat badan
1) Sebelum hamil : 42 kg
2) Sekarang : 56 kg
d. Tinggi badan : 150 cm
e. Lila : 23 cm
f. Tanda Vital
1) TD : 110/70 mmhg
2) N : 68 x/m
3) S : 36,5 c
4) R : 20 x/m

2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
1) Kepala :tampak bersih, tidak ada benjolan, tidak ada ketombe
2) Muka :tidak pucat, tidak ada odema
3) Mata :simetris, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik.
4) Telinga :simetris, tampak bersih, tidak ada pengeluaran serumen
5) Hidung :simetris, tampak bersih, tidak ada polip, tidak ada
Pergerakan cuping hidung
6) Mulut :warna bibir kemerahan, tidak ada sariawan, tampak
 Bersih dan tidak ada caries gigi.
7) Leher :tidak tampak pembengkakan vena jugularis dan
kelenjar tiroid.
8) Dada :tidak tampak retraksi dada, simetris saat ekpirasi dan
Inspirasi.
9) Mamae :simetris, puting susu menonjol.
10) Abdomen :tidak tampak jaringan parut, tidak ada terlihat
bekas luka post op.
11) Tungkai :Tidak terdapat odema.
12) Genetalia :tampak perdarahan

b. Palpasi
1) Leher :tidak teraba pembengkakan vena jugularis dan kelenjar
Tiroid.
2) Mamae :tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa, terdapat
Pengeluaran kolostrum.
3) Abdomen :
a) Leopold I
b) Leopold II
c) Leopold III
d) Leopold IV
e) TFU
f) TBJ
4) Tungkai :tidak teraba oedema
c. Auskultasi

d. Perkusi`
Refleks Patela : kana/kiri, +/+
Cek Ginjal : kanan /kiri, -/-

e. Pemeriksaan panggul luar

 1) Distansia spinarum : tidak dilakukan
2) Distansia cristarum : tidak dilakukan
3) Conjugata eksterna : tidak dilakukan
4) Lingkar panggul : tidak dilakukan
f. Periksa Dalam
Keadaan Vagina :
Arah serviks :
Pendataran Serviks :
Pembukaan Serviks :
Selaput Ketuban :
Presentasi :
Posisi Titik Penunjuk :
Penurunan Presentasi :
Keadaan Panggul Dalam :
Promontorium :
Spina Ischiadika :
Lengkung Sakrum :
Dinding Samping Panggul :
Arkus Pubis dan Os pubis :

3. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
HB : tidak di lakukan
Albumin : tidak dilakukan
Reduksi : tidak dilakukan

C. ANALISA DATA
1. Diagnosa Kebidanan : G1P0A0 , Hamil 40 minggu, Inpartu Kala I Fase
aktif Janin Tunggal Hidup Intra Uteri.
2. Masalah :
3. Kebutuhan :
D. PENATALAKSANAAN

II. CATATAN PERKEMBANGAN :

HARI/

NO TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN

JAM

1 S :

 Keluhan ibu :
O :

 TD : N: T: R:
 HIS :
 DJJ :
 Genetalia : (Inspeksi dan Periksa Dalam)
A : KALA II

P :
2 S :

 Keluhan ibu :
O :

 TD : N: T: R:
 Tinggi Fundus Uteri :
 Kontraksi Uterus :
 Genetalia (Perdarahan dan Keadaan Tali pusat)
A : KALA III

P :

3 S :

 Keluhan ibu :
O :

 TD : N: T: R:
 Tinggi Fundus Uteri :
 Kontraksi Uterus :
 Genetalia (Perdarahan dan Laserasi Jalan Lahir)
A : KALA IV

P :