RESUME PADA AN.

H DENGAN SPEECH DELAY

DI RUANG POLI TUMBUH KEMBANG RSD IDAMAN
BANJARBARU

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Anak

Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh:
Peni Raswati, S. Kep
11194561911008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG BAYI (MERAH DILEMA)

Nama Mahasiswa : Peni Raswati, S.Kep

Tempat Praktek : Ruang Poli Tumbuh Kembang
Tanggal Praktek : 10 Juni 2021

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Nama : An. H Alamat : Guntung Manggis
Tempat/Tgl.lahir : Banjarbaru, 09-07-2018 Agama : Islam
Usia : 3 tahun Suku Bangsa: Banjar
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan Ayah: S1
Nama Ayah/Ibu : Ny. M Pendidikan Ibu: S1
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta

B. KELUHAN UTAMA
Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak bisa bicara

Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal:
Usia ibu saat hamil : 23 tahun
Usia Kehamilan : 40 minggu
GPA : G1 P0 A0
Frekuensi pemeriksaan kehamilan : 6 kali, ke bidan dan dokter
Keluhan yang dialami saat hamil : mual muntah, selama ibu hamil
tidak minum jamu, minum obat yang diberikan dari bidan dan dokter
Komplikasi kehamilan : Tidak pernah

2. Intranatal:
Jenis persalinan : Normal (pervaginam)
Lama persalinan : ± 15 jam dari kala 1- kala 2
Tempat persalinan : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
Penyulit persalinan : Tidak ada

3. Postanatal:
Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat setelah lahiran, bayi
lahir normal, bayi hanya diberikan ASI dari lahir sampai dengan usia 1 tahun

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak bisa bicara. Saat bermain anaknya
mengerti ketika diperintah dan mengerti dengan apa yang disampaikan. Karena
usia anak sudah 3 tahun ,orang tua pasien merasa cemas karena anak nya tidak
bisa bicara, sehingga dibawa ke dokter spesialis anak. Dari dokter anak, pasien
disarankan dan diberi rujukan ke poli tumbuh kembang untuk menjalani
pemeriksaan lebih lanjut.
 D. RIWAYAT PENYAKIT & KESEHATAN DAHULU/ MASA LALU
1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan (operasi) : tidak ada
5. Alergi : tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
6. Kecelakaan: tidak ada

E. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA (Disertai genogram 3 Generasi,

Identitas (Nama, Umur) Status kesehatan.
Orang tua pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti Dm, Hipertensi, orang tua pasien juga mengatakan tidak ada anggota
keluarga dengan kesulitan bicara
.

Keterangan
: Perempuan : Perempuan meninggal
: Laki- laki : Laki- Laki Meninggal
: Pasien : Tinggal Bersama

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: Bila kedua orang tua bekerja, anak di asuh oleh kakek dan
neneknya.
2. Hubungan dengan anggota keluarga: hubungan keluarga baik
3. Hubungan dengan teman sebaya: kurang (pasien hanya bermain dirumah)
4. Pembawaan secara umum: dapat bermain tapi tidak bicara
5. Lingkungan rumah: tempat tinggal pasien adalah lingkungan masyarakat
yang baik
6. Psikologi orang tua:orang tua pasien merasa sangat cemas dengan keadaan
anaknya yang tidak bisa bicara
G. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan yang disukai/tidak disukai : Orang tua pasien mengatakan anaknya
tidak suka makan buah dan sayur.
Selera : Orang tua pasien mengatakan selera makan
anak nya kurang
Alat makan yang dipakai : menggunakan piring dan sendok. Makna masih
sering disuapi
Pola makan / jam : 3x sehari
2. Pola tidur : 9 jam (dari jam 20.00 wita sampai dengan pagi
jam 05.00 wita)
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur, dll) : membawa boneka
3. Mandi : 2x/ hari (pagi dan sore) dibantu orang tua
4. Aktivitas bermain : bermain boneka, masak-masakan
5. Eliminasi : anak masih dibantu oleh orang tua

H. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : Speech Delay
2. Status nutrisi : IMT
Interprestasi status gizi
-WAZ : Underweight
-HAZ : Stunting
-WHZ : Wasting
Kesimpulan : Gizi bagus
3. Pemeriksaan DDST :

I. DATA TAMBAHAN
Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada

J. Terapi Farmakologis
Tidak ada
 K. DATA FOKUS
DS
Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak bisa bicara
Orang tua pasien mengatakan merasa cemas karena anaknya tidak bisa bicara
DO
Pasien tampak hanya diam saat bermain
Pasien tampak tidak mau menatap dengan lawan bicara
Pasien tampak mengerti ketika diminta menyusun permainan
Orang tua pasien tampak sering bertanya dan gelisah
Orang tua pasien tampak bingung

II. ANALISIS DATA

MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS Gangguan Hambatan individu
Orang tua pasien mengatakan anaknya komunikasi verbal
tidak bisa bicara

Do
- Pasien tampak hanya diam saat
bermain
- Pasien tampak tidak menatap
dengan lawan bicara
- Pasien tampak mengerti ketika
diminta menyusun permainan
Ds ansietas Kurang terpapar
Orang tua pasien mengatakan cemas informasi
karena anaknya tidak bisa berbicara
Do
- Orang tua pasien tampak sering
bertanya dan gelisah
- Orang tua pasiien tampak bingung
III. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan individu
2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi

IV. Rencana Keperawatan

Tgl Pengkajian : Nama Pasien : An. F Alamat rumah : Bjb
10/06/2021 Umur : 14 tahun Nama ayah / ibu : Ny. M
Nama Mhs : Peni. R Jenis Kelamin : laki-laki Telepon yang dihubungi : -
Ruang Praktek : Poli No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : Speech Delay
Tumbang 2x.xx.xx
Nama Dokter : Dr.Indra
,SpA(K)

Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Hari/ Tujuan
(Data Obyektif dan Intervensi keperawatan
Tanggal keperawatan,
Data Subyektif)
Kriteria Evaluasi
Kamis, Gangguan komunikasi Setelah dilakukan 1. Managemen hipovolemia
10 Juni verbal berhubungan tindakan a. Periksa tanda dan gejala
2021 dengan hambatan keperawatan hipovolemia
individu selama 1x 30 b. Monitor intake da output
DS : menit status cairan
Orang tua pasien cairan membaik, c. Hitung kebutuhan cairan
mengatakan anaknya dengan kriteria
d. Anjurkan memperbanyak
tidak bisa bicara hasil :
asupan cairan oral
1. Kekuatan
e. Kolaborasi pemberian
DO : nadi
parenteral cairan dan
- Pasien tampak meningkat
produk darah
hanya diam saat 2. Output urine
2. Pencegahan perdarahan
bermain meningkat
a. Monitor tanda dan gejala
- Pasien tampak 3. Perasaan
perdarahan
tidak menatap lemah
b. Pertahankan bed rest
dengan lawan menurun
selama perdarahan
bicara 4. Kadar Hb
c. Anjurkan asupan
- Pasien tampak membaik
makanan
mengerti ketika
d. Kolaborasi pemberian
diminta menyusun
 obat pengontrol
perdarahan
3. Transfusi darah
a. Identifikasi rencana
transfusi
b. Monitor tanda-tanda vital
permainan sebelum, selama dan
setelah transfusi
c. Monitor reaksi transfusi
d. Lakukan pengecekan
ganda pada label darah
e. Hentikan transfusi apabila
terdapat reaksi transfusi
Jumat, Intoleransi aktivitas Activity Activity therapy
10 Juni berhubungan dengan tolerance. 1) Observasi
2021 kelemahan dan keletihan Setelah dilakukan a. Identifkasi gangguan
sekunder akibat asuhan fungsi tubuh yang
oksigenasi tidak adekuat kepewaratan mengakibatkan kelelahan
Ds diharapkan b. Monitor kelelahan fisik
Orang tua pasien terdapat dan emosional
mengatakan anaknya peninggkatan c. Monitor pola dan jam
tampak lemah dan hanya aktivitas dengan tidur
berbaring di tempat tidur Kriteria hasil :
d. Monitor lokasi dan
Do 1. Berpartisipasi ketidaknyamanan selama
Pasien tampak lemah dalam melakukan aktivitas
dan hanya berbaring di aktivitas fisik
2) Terapeutik
tempat tidur tanpa disertai
a. Sediakan lingkungan
Aktivitas sehari-hari di peningkatan
nyaman dan rendah
bantu keluarga tekanan
stimulus (mis. cahaya,
darah, nadi,
suara, kunjungan)
dan RR.
b. Lakukan rentang gerak
2. Mampu
pasif dan/atau aktif
melakukan
c. Berikan aktivitas
aktivitas
distraksi yang
sehari-hari
 (ADLs) secara menyenangkan
mandiri. d. Fasilitas duduk di sisi
3. Tanda-tanda tempat tidur, jika tidak
vital normal. dapat berpindah atau
4. Energi berjalan
psikomotor. 3) Edukasi
5. Level a. Anjurkan tirah baring
kelemahan. b. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
c. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
d. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
 V. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Nomor
No Pukul Implementasi Evaluasi Keperawatan Paraf
Tanggal Diagnosa
1 10. 30 I 1. Managemen hipovolemia S:
Jumat 4 Wita 1. Orang tua pasien
a. Memeriksa tanda dan gejala
Juni 2021 mengatakan anaknya
hipovolemia, seperti nadi turun,
masih agak pucat
turgor jelek, tekanan darah
2. Masih lemah
turun,
3. BAB sudah agak
b. Memonitor intake da output
kecoklatan
cairan
c. Menghitung kebutuhan cairan
O:
d. Menganjurkan memperbanyak
1. Pasien masih agak
asupan cairan oral
pucat,
e. Kolaborasi pemberian
2. Pasien masih terlihat
parenteral cairan Nacl 0,9 %
lemah
dan produk darah (PRC)
3. Kadar Hb : 3,6 g/dl
2. Pencegahan perdarahan
4. Nadi :62 x /mnt
a. Memonitor tanda dan gejala
perdarahan,
b. Mempertahankan bed rest A
selama perdarahan Masalah belum teratasi

c. Menganjurkan asupan makanan

yang aman untuk P
pencernaannya. Intervensi dilanjutkan

d. Kolaborasi pemberian obat

 pengontrol perdarahan
3. Transfusi darah
a. Mengidentifikasi rencana
transfusi
b. Memonitor tanda-tanda vital
sebelum, selama dan setelah
transfusi
c. Memonitor reaksi transfusi
d. Melakukan pengecekan ganda
pada label darah
e. Hentikan transfusi apabila
terdapat reaksi transfusi

2 Jumat 4 11.00 II Activity therapy S

Juni 2021 Wita
1. Observasi Ibu pasien mengatan badan
a. mengidentifkasi gangguan fungsi anaknya masiuh terasa lemah
tubuh yang mengakibatkan O
kelelahan 1. Pasien tampak lemah dan
b. Memonitor kelelahan fisik dan berbaring di tempat tidur
emosional 2. Aktivitas tampak di bantu
c. Memonitor pola dan jam tidur orang tua

d. Memonitor lokasi dan

ketidaknyamanan selama A
melakukan aktivitas Masalah belum teratasi
2. Terapeutik P
a. Menyediakan lingkungan nyaman Intervensi dilanjutkan
dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
b. Melakukan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
c. Memberikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
d. Memfasilitas duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
3. Edukasi
a. Menganjurkan tirah baring
b. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
c. Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
d. Menganjurkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
VIII. DIscharge Planing
S:
- Orang tua mengatakan sudah mengerti tentang sakit yang dialami
anaknya
- Orang tua pasien sudah mengerti apa yang tindakan apa yang
seharusnya dilakukan terhadap anaknya

O:
Orang tua pasien tampakl ebih tenang

A : Masalah teratasi

P:
- Mengedukasi orang tua untuk rutin ke rehabmedik sesuai anjuran dokter
- Menganjurkan untuk selalu berkomunikasi yang baik kepada anak walau
pun anak tidak mengucapkan kalimat
- Kontrol kedokter sesuai anjuran

Banjarmasin,10 Juni 2021

Peni Reswati, S.Kep