Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian

FAKOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN

MINUM OBAT PADA PENDERITA TB PARU DI PUSKESMAS OESAPA
DAN PUSKESMAS SIKUMANA KOTA KUPANG 2017

No. Responden :

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur (tanggal lahir) :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Tahap Pengobatan :

B. Kepatuhan
1. Apakah anda pernah melewatkan waktu untuk minum obat?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak
2. Berapa kali anda melewatkannya ?
3. Apakah anda selalu mematuhi jadwal pengambilan obat yang telah
ditetapkan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah selama pengobatan tahap awal (2 Bln) anda selalu menelan
obat setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
 5. Apakah selama pengobatan tahap lanjutan (4 Bln) anda selalu menelan
obat 3x seminggu?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda minum obat sesuai dengan dosis yang diberikan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda selalu mematuhi jadwal pemeriksaan dahak ?
a. Ya
b. Tidak

C. Pengetahuan tentang TB Paru

1. Menurut Anda, apakah yang menjadi penyebab penyakit TB Paru ?
a. Kuman mycobacterium tuberculosis
b. Bibit penyakit dan merokok
c. Keturunan
2. Menurut Anda penyakit TB paru dapat tertular melalui ?
a. Udara
b. Transfusi darah
c. Tidak dapat menular
3. Menurut Anda, apa saja gejala pada penyakit TB paru ?
a. Nafsu makan bertambah
b. Kejang otot
c. Batuk berdahak selama 3 minggu atau lebih
4. Menurut anda, seperti apakah batuk pada penderita TB paru?
a. Batuk-batuk biasa
b. Batuk berdarah dan nyeri dada
c. Batuk dan pilek
5. Berapa lama pengobatan TB paru yang anda ketahui?
a. 6 bulan
b. 2 bulan
c. Tidak tahu
6. Apakah obat TB Paru memiliki efek samping ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
7. Apakah penyakit TB Paru dapat disembuhkan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
8. Penyakit TB Paru dapat disembuhkan dengan cara ?
a. Minum obat secara teratur, sampai benar-benar dinyatakan sembuh
oleh dokter
b. Minum obat sekali saja
c. Minum obat bila ingat saja
9. Menurut Anda, apa tujuan dari pengobatan TB?
a. Menyembuhkan penyakit, mencegah kematian, mencegah
kekambuhan, dan menurunkan resiko penularan.
b. Hanya mengurangi gejala tetapi tidak sembuh
c. Tidak mengurangi gejala dan tidak menurunkan resiko penularan
10. Apa yang anda lakukan ketika batuk dan bersin ?
a. Membuang dahaknya disembara tempat
b. Menutup mulut
c. Batuk dan bersin saja
D. Dukungan PMO
Apakah anda memiliki PMO?
Apa hubungan anda dengan PMO?
Berikan tanda (√) pada salah satu kolom yang anda anggap benar!
No Dukungan PMO Ya Tidak
1 PMO memberikan dorongan kepada anda
untuk menelan obat secara teratur
2 Menemani anda pada saat mengambil obat
3 Menemani anda pada saat menelan obat
4 PMO menegur bila tidak mau/lalai menelan
obat
5 Pernah terlambat mengawasi anda menelan
obat
6 Pernah lupa mengawasi anda menelan obat
7 Pernah merasa bosan dengan anda
8 Mengingatkan anda untuk memeriksa dahak
sesuai jadwal yang ditentukan
9 Menemani anda pada saat pemeriksaan ulang
dahak
E. Efek Samping Obat
1. Sudah berapa lama anda minum obat ?
2. Apakah selama pengobatan anda merasakan keluhan/efek samping?
a. Ya
b. Tidak
No Keluhan/Efek Samping Obat Ket
1 Tidak nafsu makan
2 Mual
3 Sakit perut
4 Nyeri sendi
5 Kesemutan sampai dengan terbakar
di kaki
6 Air seni berwarna kemerahan
7 Lainnya, sebutkan

3. Apakah anda terganggu dengan efek samping yang dialami?

a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda ingin menghentikan pengobatan akibat efek samping
yang dialami ?
a. Ya
b. Tidak
F. Peran Petugas Kesehatan
Berikan tanda (√) pada salah satu kolom yang anda anggap benar!

No Peran Petugas Kesehatan Ya Tidak

1 Tiap kali kunjungan, petugas memberi penjelasan
mengenai TB paru
2 Petugas selalu menanyakan perkembangan minum obat
3 Petugas selalu mengingatkan untuk pengobatan TB
Paru harus teratur
4 Petugas selalu menjelaskan efek samping obat dan hal-
hal yang dapat memperburuk keadaan penderita TB
paru
5 Petugas selalu mengingatkan untuk pemeriksaan ulang
6 Mengingatkan untuk mengambil obat
7 Memberikan penjelasan mengenai pentingnya seorang
PMO
Lampiran 4 : Dokumentasi Penelitian