Pedoman Mutu 2019

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEMPAKA
Jl. Cempaka No.1 Telp/Fax. (0511) 3354261, 70111 Kel. KBI, Banjarmasin Tengah
E-mail : puskesmas.cempaka@yahoo.co.id
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS CEMPAKA
1. PROFIL PUSKEMAS
1.1 Letak Geografis
a. Lokasi Wilayah Kerja
Puskesmas Cempaka terletak di Jl. Cempaka No. 1 Kelurahan

Kertak Baru Ilir Kota Banjarmasin, Propinsi Kalimantan Selatan,
Indonesia. Mulai dibangun pada tahun 1960 dan digunakan pada
tahun yang sama. Puskesmas Cempaka terletak di jantung Kota
Banjarmasin ( Ibu Kota Propinsi Kalimantan Selatan ) kecamatan
Banjarmasin tengah. Keadaan geografi Kecamatan Banjarmasin
Tengah sendiri terletak pada ketinggian 0,16 meter dibawah
permukaan laut, dengan kondisi daerah berpaya - paya dan relatif
datar sehingga pada waktu air laut pasang hampir seluruh
wilayah di kecamatan ini digenangi air.
b. Batas-batas
Adapun batas-batas wilayah kerja Puskesmas cempaka adalah

sebagai berikut :
- Utara : kelurahan Antasan Besar Kecamatan Banjarmasin
Tengah.
- Timur : kelurahan pekapuran Laut Kecamatan Banjarmasin
Timur
- Selatan : kelurahan Teluk Dalam Kecamatan Banjarmasin
Tengah
- Barat : kelurahan Teluk Tiram Kecamatan banjarmasin Barat
Utara
c. Luas Wilayah Kerja
Luas wilayah kerja Puskesmas Cempaka adalah 2,34 Ha dan

peruntukkannya relatif stabil selama 3 (tiga) tahun terakhir
karena berlokasi strategis di pusat kota Banjarmasin, yang terdiri
atas 4 kelurahan :
1. Kelurahan Kertak Baru Ulu
2. Kelurahan Kertak Baru Ilir
3. Kelurahan Mawar
4. Kelurahan Kelayan Luar
d. Karakteristik Daerah
- Wilayah cakupan Puskesmas Cempaka termasuk daerah

perkotaan
- Hubungan dengan Ibukota Kota maupun Propinsi melalui jalan
raya dengan kendaraan roda 2 dan roda 4 segala jenis
- Hubungan jalan ke setiap Kelurahan dapat dijangkau dengan
kendaraan roda 2 dan roda 4 segala jenis
Adapun sarana dan fasilitas kesehatan pendukung tahun 2019

yang ada di Puskesmas Cempaka, antara lain 12 Posyandu Balita,
6 Posyandu lansia, dan 6 Puskesmas Keliling. Puskesmas
Cempaka tidak memiliki Puskesmas Pembantu.
Ketenagaan Puskesmas Cempaka berdasarkan pendidikan sampai
dengan bulan Januari tahun 2019 berjumlah 52 orang, terdiri
atas :
1 Dokter Umum 3 orang
2 Dokter Gigi S1 2 orang (1 orang Kepala Puskesmas)
3 Apoteker 1 orang
4 Sarjana Keperawatan (non Profesi) 1 orang
5 Sarjana Keperawatan Profesi Ners 1 orang
5 Sarjana Kesehatan Masyarakat 2 orang
6. Sarjana Komputer 1 orang
7 D4 Kebidanan 2 orang
8 D3 Perawat 9 orang (1 orang di administrasi umum)
9 D3 Kebidanan 5 orang
10 D3 Gizi 4 orang
11 D3 Kesehatan Lingkungan 2 orang
12 D3 Refraksi Optisi 1 orang
13 D3 Keuangan Akutansi 1 orang
14 D3 Analis Kesehatan 3 orang
15 D3 Fisioterapi 1 orang
16 D3 Radiologi 1 orang
17 D3 Gigi 3 orang
19 SPK 1 orang
20 SPRG 1 orang
21 D3 Farmasi 2 orang
22 Pekarya 1 orang
23 SMA 2 orang (1 orang Cleaning Service)
24 SMK Jurusan Adm. Perkantoran 1 orang
25 SMK Jurusan Komputer 1 orang (TKS)
26 SD 1 orang
1.2. Kedudukan Puskesmas
a. Kedudukan secara Administratif:
Puskesmas merupakan perangkat teknis Pemerintah Daerah

Tingkat II dan bertanggung jawab langsung baik teknis dan
administratif kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota.
b. Kedudukan dalam hirarki Pelayanan Kesehatan
Dalam urutan hirarki pelayanan kesehatan, sesuai SKN maka

Puskesmas berkedudukan pada tingkat Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pertama.
1.3. Visi, Misi, Motto dan Kebijakan Mutu
Visi
Visi Puskesmas Cempaka adalah “ Terwujudnya pelayanan

kesehatan berkualitas menuju masyarakat Banjarmasin sehat,
mandiri dan berkeadilan tahun 2021”.
Misi
a. Mendorong kemandirian perilaku hidup sehat bagi

masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Cempaka
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata,
terjangkau, dan berkeadilan.
c. Menggerakkan peran aktif masyarakat dalam mewujudkan
lingkungan yang sehat.
e. Membangun profesionalisme dengan memberikan pelayanan
kesehatan yang optimal baik individu, keluarga dan
masyarakat
Motto
“ Kepuasan anda Kebahagiaan Kami ”
Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Puskesmas Cempaka ditujukan untuk

menetapkan arah bagi pencapaian Visi. Di dalamnya terkandung
pernyataan komitmen untuk memenuhi peraturan, melakukan
perbaikan berkelanjutan, dan memuat kerangka kerja untuk
menetapkan Sasaran Mutu. Puskesmas Cempaka menyatakan
Kebijakan Mutunya sebagai berikut:
“ Puskesmas Cempaka bertekad memberikan pelayanan

optimal dan profesional yang mengedepankan kepuasan
pelanggan sesuai dengan peraturan dan perundangan yang
berlaku, serta senantiasa melakukan perbaikan yang
berkesinambungan melalui implementasi Standar Mutu yang
telah ditetapkan.
Untuk mendukung komitmen tersebut, Pimpinan dan segenap
pegawai di Puskesmas Cempaka berupaya dengan bersungguh-
sungguh :
a. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar mutu yang
telah ditetapkan untuk mencapai kepuasan pelanggan.
b. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, melalui standar
mutu layanan, kelengkapan sarana, dan profesionalisme
sumber daya manusia.
c. Membangun citra Puskesmas dengan pelayanan yang cepat,
Profesional dan Komunikatif.
d. Menjadi Model pelayanan kesehatan yang berkualitas di Kota
banjarmasin.
2. Sasaran Kinerja Puskesmas Cempaka Periode tahun 2019
Penetapan Sasaran Kinerja (Sasaran Mutu) Puskesmas

dimaksudkan untuk memberi arahan bagi pegawai maupun
manajemen Puskesmas Cempaka agar mempunyai perhatian yang
sama dalam meningkatkan mutu pelayanan. Sasaran kinerja
Puskesmas merupakan penjabaran dari kerangka kerja yang
sudah ditetapkan dalam Kebijakan Mutu, yang menggambarkan
kinerja Puskesmas Cempaka.
Sasaran kinerja menggambarkan parameter-parameter yang

terukur dengan penetapan target yang relevan untuk mengetahui
tingkat keberhasilan penerapan proses-proses yang sudah
ditetapkan. Sasaran Kinerja disahkan oleh Kepala Puskesmas,
pencapaiannya dilaporkan secara periodik dalam Laporan
Pencapaian Sasaran Mutu dari masing-masing Unit/Satuan Kerja
kepada Kepala Puskesmas dan dimasukkan sebagai salah satu
agenda pembahasan dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
2.1. Sasaran Kinerja Tata Usaha
NO Unit/Program Sasaran Kinerja/Indikator Mutu

1 Sistem Ketepatan waktu pengelolaan kegiatan
Informasi SP2TP, maksimal tanggal 5 setiap bulan
Puskesmas SP2TP sudah diserahkan ke DKK
Banjarmasin
2 Rumah Tangga Monitoring sarana tiap ruangan
(Inventaris) dilaksanakan setiap bulan 100% sesuai
program
3 Keuangan Ketepatan waktu pelaporan keuangan,
mengikuti ketentuan tanggal yang telah
ditetapkan Dinas Kesehatan Kota
Banjarmasin (Keuangan)
4 Perencanaan Ketepatan waktu Penyusunan
dan Penilaian Perencanaan Tingkat Puskesmas,
mengikuti ketentuan tanggal yang telah
ditetapkan Dinas Kesehatan Kota
Banjarmasin. (Perencanaan dan Penilaian)
5 Kepegawaian Pengusulan Kenaikan Gaji berkala
Pegawai 100 % sesuai Program tahunan
(Kepegawaian)
6 Rumah Tangga Pengelolaan surat keluar dan masuk
(Umum) 100% (Rumah Tangga/Umum)
2.2. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

1 Gizi Pelayanan pemberian Kapsul Vitamin A
Dosis Tinggi, 95 % dari jumlah sasaran
2 P2 TB Paru Kelengkapan Formulir Status Pasien Baru
TB Paru Min. 80 % per pasien Baru
3 P2 Diare Pemberian tablet zink pada bayi dan balita
yang mengalami penyakit Diare, minimal
80%
4 P2 ISPA Frekwensi penyuluhan dalam gedung
tentang penyakit ISPA, 4X dalam setahun
5 P2 Malaria Pemahaman Pasien mengenai penyakit
dan pengobatan Malaria
6 P2 DB Pelaksanaan fogging pada semua kasus
7 P2 IMS Ketepatan waktu pelaporan IMS
mengikuti
ketentuan tanggal yang telah ditetapkan
Dinas Kesehatan Propinsi Kalsel
8 PKPR Frekuensi penyuluhan luar gedung
tentang kesehatan remaja, target 5X
dalam 1 semester
9 Kesehatan Tindak lanjut pasca screening mata di
Mata sekolah, minimal 10% bagi siswa yang
terindikasi gangguan refraksi mata
10 Pelayanan Tidak terjadinya kejadian ikutan pasca
Imunisasi imunisasi (KIPI) yang timbul < 48 jam

11 Perkesmas Kunjungan Petugas ke Keluarga sasaran
program Perkesmas Puskesmas setiap 12
Kepala Keluarga per bulan
12 UKBM Kunjungan pelayanan Posyandu Balita
12X/bulan dan pembinaan TOGA tingkat
Puskesmas dilaksanakan 1X/tahun
13 Usia Lanjut Kunjungan pelayanan Posyandu Lansia
dilaksanakan 6X/bulan
14 K3 Monitoring pemakaian APD pada Petugas
Kesehatan, 1X/bulan
15 Surveilence Ketepatan waktu pengiriman Laporan W2
mingguan, setiap pekan
16 Kesehatan Ketepatan waktu penyampaian Laporan
Jiwa Program Kesehatan Jiwa, Maksimal
tanggal 5 setiap bulannya sudah
dikirimkan ke Unit Data dan Informasi
Puskesmas
17 Promosi Penyuluhan keliling di wilayah kerja
Kesehatan Puskesmas Cempaka, minimal 1X per
bulan
18 Kesehatan Penyuluhan kesehatan Olahraga, minimal
Olahraga 2X per tahun
2.3. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan,
Kefarmasian dan Laboratorium

Loket/Rekam Kelengkapan Input Data P.Care pasien
Medis BPJS yang berobat 100 %
Pengembalian buku Rekam Medis 100%
MTBS, Poli Kelengkapan pengisian SOAP Rekam
Dewasa dan Medis,
Poli Anak minimal 100 %
Pemberian Zink Pada Kasus Diare (pasien
< 5 tahun
Poli Gigi Kelengkapan pengisian SOAP rekam
medis,
minimal 100%
KIA-KB Pemeriksaan HBS-Ag pada Ibu Hamil dan
pemeriksaan HIV pada ibu hamil 20%

Gizi Pemberian Leaflet daftar diet sesuai
penyakit pada pasien gizi 100%
Kesehatan Kunjungan rumah pada pasien yang
Lingkungan berobat di klinik sanitasi dengan
diagnosa yang sama dalam jangka
waktu <2 bulan 100 %
Apotek Tidak ada kesalahan pemberian obat
100%
10 Waktu pelayanan obat non racikan min 5
mnt/resep
11 Laboratorium Pengulangan pengambilan darah
maksimal 5%
Kegagalan pengambilan maksimal 2%
12 RadiologI Waktu tunggu pengambilan hasil foto
rontgen dengan bacaan dr Spesialis
Radiologi maksimal 30 menit
13 Fisioterapi Pemberi layanan fisioterapi adalah
fisioterapis
14 Tindakan/Gawa Inform Consent pada pasien tindakan
t Darurat bedah 100 %
3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu (SMM) di

Puskemas Cempaka Kota Banjarmasin meliputi sebagai berikut:
I. Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian, dan

Laboratorium
A. Rawat Jalan :
- Pemeriksaan Umum (Poli Dewasa, Poli Anak, Poli
MTBS)
- Pemeriksaan Gigi dan Mulut
- Pelayanan KIA-KB
- Pelayanan Persalinan
- Pelayanan Tindakan/Gawat darurat
- Pelayanan Gizi
- Pelayanan Radiologi
- Pelayanan Fisioterapi
- Pelayanan EKG
B. Pelayanan Laboratorium
C. Pelayanan Kefarmasian
II. Upaya Kesehatan Masyarakat

A. UKM, Essensial, Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat
- Promosi Kesehatan dan UKS
- Kesehatan Lingkungan
- KIA/KB
- Perawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
- Gizi
- Pemberantasan Penyakit menular
o P2 TB Paru
o P2 Diare - Thypoid
o P2 ISPA
o P2 Malaria
o P2 Kusta
o Penularan penyakit bersumber binatang (Rabies,
Filariasis)
o Infeksi Menular Seksual
o HIV - AIDs
o P2 Demam Berdarah
B. UKM Pengembangan
o Kesehatan Jiwa
o Kesehatan Usila
o Kesehatan Indera
o Kesehatan Kerja
o Kesehatan Haji
o Kesehatan Olahraga
o Kesehatan Tradisional Komplementer
o PKPR
o Pojok Oralit
o Pojok Laktasi
III. Jaringan Pelayanan & Jejaring Fasilitas, Pelayanan

Kesehatan
A. Puskesmas Keliling
B. UKBM
C. BP Muhammadyah
4. Persyaratan Mutu
4.1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan

Sistem Manajemen Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas).
4.2 Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,

2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja
setiap proses yang ada didalam proses bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Bertanggung jawab dalam menyusun pedoman ( manual )

mutu dan kinerja bersama dengan kepala puskesmas.
2) Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program dan
kegiatan puskesmas
3) Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Kepala

Sub Bagian Tata Usaha dan Koordinator Upaya Puskesmas:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan

sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
proses yang terkait dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerus.
d. Working Group (Koordinator Unit/Penanggung Jawab Program)

1) Menyiapkan Pedoman, SOP, Instruksi Kerja dan formulir-
formulir di bagiannya sesuai dengan target yang telah
ditetapkan.
2) Membantu mengawasi pelaksanaan penerapan Prosedur,
SOP, instruksi kerja di bagiannya
3) Memberikan masukan-masukan perbaikan untuk
peningkatan sistem mutu kepada Steering Committee,
yaitu Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi
Manajemen/ Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan
Koordinator Upaya Puskesmas
4) Menerapkan sistem dan prosedur yang ditetapkan.
e. Sekretariat
1) Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas

dan tanggung jawab kesekretariatan Akreditasi.
2) Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen
internal dan eksternal akreditasi Puskesmas Cempaka
f. Lead Audithor
1) Bertanggung jawab menyiapkan rencana audit internal :

pembuatan rencana Pelaksanaan Audit, jadual audit,
formulir cheklist audit serta Permintaan Tindakan
Perbaikan Audit.
2) Menentukan anggota Team Audit Internal, menetapkan
peran dan memberikan penjelasan kepada Team.
3) Mewakili Team dalam opening dan closing meeting
4) Meninjau dokumen kerja Audit, membuat keputusan
akhir hasil audit, melaporkan ketidaksesuaian/temuan
audit.
5) Melaporkan hambatan Audit kepada Ketua Tim Mutu
Puskesmas, membuat laporan audit dan berkoordinasi
dengan Sekretariat dalam dokumentasi dan pengarsipan
hasil audit.
4.2. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan

Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan
Pemerintah/Peraturan Daerah/Perundang-undangan sebagai
berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia No.
46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas
2) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia No.

75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
b. Puskemas Cempaka menetapkan, mendokumentasikan,

mengimplementasikan, dan memelihara sistem manajemen
mutu dan terus menerus memperbaiki keefektifannya secara
berkesinambungan sesuai dengan persyaratan standar yang
ditetapkan.
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem

Manajemen Mutu dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
didalam proses bisnis.
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan
untuk memastikan bahwa baik operasi maupun
pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi
yang diperlukan untuk mendukung operasi dan
pemantauan proses pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses
dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk
mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan serta
perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu
Puskesmas
4.3. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup

sertifikasi Akreditasi Puskesmas
5. Persyaratan Dokumen
5.1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan
pengendaliannya di dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
5.2. Tanggung Jawab
a) Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran
Mutu Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur
Operasional
mutu
b) Ketua Tim Mutu.

1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar
Prosedur Operasional (SOP) pengendalian Dokumen dan
SOP pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen
mutu sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas,
c) Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/
Ka. TU dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas　
1) Menyusun dan　mengendalikan SPO dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya,　termasuk aktifitas perubahannya .
2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu
Upaya Puskesmas.
5.3. Dokumentasi sistem manajemen mutu di Puskesmas

Cempaka mencakup:
a) Pernyataan terdokumentasi dari kebijakan mutu dan sasaran

kinerja/ mutu,
b) Pedoman Sistem Manajemen mutu,
c) Prosedur terdokumentasi yang disyaratkan oleh standar
sistem manajemen mutu yang ditetapkan
d) Dokumen yang diperlukan dalam proses pelayanan di
puskesmas untuk memastikan perencanaan, operasi dan
kendali prosesnya secara efektif, dan
e) Arsip yang disyaratkan oleh standar/system manajemen
mutu yang ditetapkan.
5.4. Kebijakan
a) Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua

dokumen yang dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b) Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 :
Pedoman Sistem
Manajemen Mutu/Manual
Mutu
Dokumen yang
menguraikan tujuan,
sasaran dan kebijakan
yang memenuhi
Persyaratan Akreditasi
Puskesmas.
Dokumen level 2 : Prosedur Mutu/Pedoman Kerja

Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan
koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana
ditetapkan dalam pedoman mutu.
Dokumen level 3 : Referensi Kerja

Dokumen Pendukung yaitu suatu dokumen tingkat ketiga
yang berisi langkah-langkah lebih detil bagaimana
menjalankan satu kegiatan atau tindakan, Seperti : Standar
Prosedur Operasional (SPO), Form 　 dan 　 Dokumen
Pendukung
Dokumen level 4 :
Arsip yaitu dokumen berisi bukti suatu aktifitas telah
dilaksanakan, termasuk didalam tingkat ini adalah catatan
mutu.
c) Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan

untuk identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan,
perubahan, dan pemusnahan.
d) Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk
penyimpanan, perlindungan8, pengambilan masa simpan
dan pemusnahan catatan mutu,
e) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk
menyetujui ulang dokumen,
f) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan,
g) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian,
h) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah
dikenali,
i) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikendali
dan distribusinya dikendalikan, dan
j) Mencegah pemakaian dokumen kadaluwarsa yang tak
disengaja dan menerapkan identifikasi sesuai dengan dokumen
tersebut, apabila disimpan untuk maksud tertentu.
SOP Pengendalian Dokumen

Catatan Mutu.
6. Komitmen Manajemen
6.1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk

pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas
6.2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu

kinerja
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan
yang terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak
terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu

Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
dipahami oleh karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU

dan Koordinator UpayaPuskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas
sectoral
6.3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap

pengembangan penerapan dan peningkatan terus menerus
terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus
menerus memperbaiki keefektifannya
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait
dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan
sasaran mutu kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan
Rapat Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1
(satu) kali dalam 6 (enam) bulan
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan
meliputi sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan
pengobatan, obat – obatan, dan infrastruktur.
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,

b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.
7. Kebijakan Mutu
7.1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam

penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
7.2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU

dan Koordinator UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai
kebijakan mutu Puskesmas
c. Ketua Tim Mutu.

1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu
Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di
bawah tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan
mutu Puskesmas.
7.3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :

a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan
perbaikan terus menerus untuk efektifitas Sistem
Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan
meninjau sasaran mutu Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai
dengan ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
Kebijakan Mutu Puskesmas.
8. Perencanaan Mutu
8.1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen

untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu. Penetapan
Sasaran Mutu dimaksudkan untuk memberi arahan bagi pegawai
maupun manajemen Puskesmas agar mempunyai perhatian yang
sama dalam meningkatkan mutu pelayanan. Sasaran Mutu
merupakan penjabaran dari kerangka kerja yang sudah ditetapkan
dalam Kebijakan Mutu, yang menggambarkan kinerja Puskesmas.
Sasaran Mutu menggambarkan parameter-parameter yang terukur
dengan penetapan target yang relevan untuk mengetahui tingkat
keberhasilan penerapan proses-proses yang sudah ditetapkan.
8.2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran　mutu　disetiap　program/ upaya　atau

unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu
disetiap 　 bagian 　 untuk mencapai sasaran mutu Kinerja
yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen 　 mutu dilaksanakan 　 oleh

masing-masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan
dan sasaran Puskesmas.

dan Koordinator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di
bawah tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu
Puskesmas,
2) Menyusun　rencana　manajemen　mutu　sesuai　sasaran　 mutu
Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan
batas waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana 　Manajemen mutu diunit
kerjanya.
8.3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan

memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai
tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan　Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam
Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan,
terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya
aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
8.4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas,
9. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi
9.1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses

komunikasi dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas
9.2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua
Tim Mutu dan menyediakan sumber daya yang
diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam
Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung
jawab dan wewenang
b. Ketua Tim Mutu.

Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan
persyaratan yang ditetapkan.

dan koordnator Upaya Puskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di
bawahnya melaksanakan tugas sesuai dengan
tanggung jawab yang telah ditetapkan.
9.3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab

dan wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk
penerapan dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim
Mutu Puskesmas,
yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system
manajemen mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan
dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan
perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami
Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah
yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses

komunikasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal
komunikasi yang ditetapkan.
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas

b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi
10. Tinjauan Manajemen
10.1 Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam

penerapan Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi
Puskesmas.
10.2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.

1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Tinjauan Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat
Tinjauan Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan Koordinator Upaya Puskesmas serta seluruh
pelaksana, Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat
Tinjauan Manajemen.
10.3 Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan

Manajemen sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam
bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan

Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai
Agenda Rapat meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil
pengukuran kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu
dan Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :

1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan
pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
SOP Telaah mutu dan kinerja
11. Penyediaan Sumber Daya

11.1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk

pelaksanaan dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan
Sistem Pelayanan di Puskesmas.
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

dan Koordinator Upaya Puskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada
masing -masing unit.
11.3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan

untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus - menerus memperbaiki
keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan.
11.4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,

b. SOP pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan
Lingkungan kerja.
c. Daftar Inventaris
12. Pengelolaan sumber daya manusia
12.1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya

manusia yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas
12.2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya
manusia yang dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang mempengaruhi mutu
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan dengan
menyediakan pelatihan atau melakukan tindakan lain
untuk memenuhi kebutuhan ini.
6) Menilai keefektifan tindakan yang dilakukan,
7) Memastikan bahwa personelnya sadar akan relevansi dan
pentingnya kegiatan mereka dan bagaimana sumbangan
mereka bagi pencapaian sasaran mutu, dan
8) Memelihara Arsip yang sesuai tentang pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman.
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu

sumber daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
d. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/

Ka.TU dan Koordinator Upaya Puskesmas
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non

klinis lainnya
12.3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan

kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat
pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau
pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan
baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik
formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang
dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
12.4. Prosedur Terkait :
a. SOP penempatan pegawai

b. SOP pelatihan
c. SOP pola ketenagaan,
d. SOP Orientasi Karyawan,
e. SOP evaluasi pasca pelatihan
13. Prasarana
13.1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang
diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan
Puskesmas.

dan koordnator
Upaya Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk

mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit
kerja, sesuai petunjuk kerja/ SPO yang telah ditetapkan.
13.3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara
prasarana yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan .
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja,
peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan -
peralatan pembantu pelayanan pasien dilingkungan
Puskesmas.
1) SOP pemeliharaan lingkungan kerja,

2) SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.
14. Lingkungan Kerja
14.1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang

diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan
Puskesmas.

dan koordinator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan
untuk mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai
kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan
kerja di unit kerja.
14.3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja

yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur
lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat
kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
a. SOP Pemeliharaan Lingkungan Kerja

b. SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
15. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur
15.1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang

digunakan untuk pemantauan dan pengukuran di
Puskesmas.
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait

Menetapkan dan memelihara SOP pengendalian sarana
pemantauan dan pengukuran.
b. Koordinator ruangan
1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau
sesuai petunjuk yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam
kondisi baik.
15.3. Kebijakan
a. Menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan dan

pengukuran untuk memberikan bukti kesesuaian
layanan terhadap persyaratan pelanggan .
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode
tertentu sebelum digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya
bila peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap
peralatan yang rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua
pelayanan, yang telah diverifikasi dengan menggunakan
peralatan yang rusak.
SOP Kalibrasi
16. Pengukuran analisis dan perbaikan
16.1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk

pengukuran, analisis, dan perbaikan berkesinambungan dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu dan Kinerja
Puskesmas.
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran,
analisis dan perbaikan berkesinambungan yang dibawah
tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan
dilaksanakan personil yang dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu

1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen
Mutu melalui Audit Mutu Internal
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses
pengukuran kepuasan pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
16.3. Kebijakan
Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan
yang dibutuhkan untuk :
a. Memperlihatkan kesesuaian layanan
b. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
c. Terus menerus memperbaiki keefektifan/mencapai peningkatan
dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
SOP Analisis data
17. Pengukuran dan Pemantauan
17.1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan
pemantauan kepuasan pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan
pemantauan Internal Audit

Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
proses dan pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
17.3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat

kepuasan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan
sekali untuk menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun
berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan
menyediakan informasi dari hasil audit kepada
manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan
status dan pentingnya proses dan wilayah yang
diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .
4) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit,
frekuensi, metode, tanggung jawab, persyaratan untuk
penyelenggaraan audit dan pelaporan hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan

pemantauan proses dan hasil pelayanan
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan
bahwa persyaratan layanan dipenuhi.
a. SOP Audit Internal.

b. SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan
18. Analisis Data
18.1 Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan

Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan Puskesmas
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas.

Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan
untuk menganalisis data yang berhubungan dengan
aktivitas untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit
mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan
analisis data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas
18.3. Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data
untuk menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk mengevaluasi
dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada
SOP Analisis Data
19. Perbaikan Berkesinambungan
19.1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan,

tindakan koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan
Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan knerja Puskesmas.
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan
berkesinambungan yang berhubungan dengan aktivitasnya
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan
Perbaikan dan pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen
Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan
manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/

Ka.TU dan koordinator Upaya Puskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja
masing –masing sesuai SOP tindakan perbaikan dan
pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen
Mutu dan kinerja di unit kerja masing-masing.
19.3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk

meningkatkan keefektifan sistem melalui penerapan
kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan
penyebab ketidaksesuaian untuk mencegah terulang
kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan pengaruh
ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian
tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk
memastikan ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan
penyebab ketidak-sesuaian yang potensial.
e. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian
tindakan pencegahan dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

a. SOP Tindakan (korektif),
b. SOP Pencegahan (preventif)
c. SOP Keluhan Pelanggan

Pedoman Mutu 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS CEMPAKA

1.1 Letak Geografis

a. Lokasi Wilayah Kerja

Puskesmas Cempaka terletak di Jl. Cempaka No. 1 Kelurahan

Adapun batas-batas wilayah kerja Puskesmas cempaka adalah

Luas wilayah kerja Puskesmas Cempaka adalah 2,34 Ha dan

- Wilayah cakupan Puskesmas Cempaka termasuk daerah

Adapun sarana dan fasilitas kesehatan pendukung tahun 2019

1.2. Kedudukan Puskesmas

a. Kedudukan secara Administratif:

Puskesmas merupakan perangkat teknis Pemerintah Daerah

Dalam urutan hirarki pelayanan kesehatan, sesuai SKN maka

1.3. Visi, Misi, Motto dan Kebijakan Mutu

Visi Puskesmas Cempaka adalah “ Terwujudnya pelayanan

a. Mendorong kemandirian perilaku hidup sehat bagi

“ Kepuasan anda Kebahagiaan Kami ”

Kebijakan Mutu Puskesmas Cempaka ditujukan untuk

“ Puskesmas Cempaka bertekad memberikan pelayanan

2. Sasaran Kinerja Puskesmas Cempaka Periode tahun 2019

Penetapan Sasaran Kinerja (Sasaran Mutu) Puskesmas

Sasaran kinerja menggambarkan parameter-parameter yang

NO Unit/Program Sasaran Kinerja/Indikator Mutu

2.2. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

NO Unit/Program Sasaran Kinerja/Indikator Mutu

NO Unit/Program Sasaran Kinerja/Indikator Mutu

NO Unit/Program Sasaran Kinerja/Indikator Mutu

NO Unit/Program Sasaran Kinerja/Indikator Mutu

Ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu (SMM) di

I. Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian, dan

II. Upaya Kesehatan Masyarakat

III. Jaringan Pelayanan & Jejaring Fasilitas, Pelayanan

4.1. Ruang Lingkup

Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan

1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas

1) Bertanggung jawab dalam menyusun pedoman ( manual )

c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Kepala

1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan

d. Working Group (Koordinator Unit/Penanggung Jawab Program)

1) Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas

1) Bertanggung jawab menyiapkan rencana audit internal :

a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan

2) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia No.

b. Puskemas Cempaka menetapkan, mendokumentasikan,

1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem

4.3. Dokumen Terkait

Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup

5.1. Ruang Lingkup

5.2. Tanggung Jawab

b) Ketua Tim Mutu.

5.3. Dokumentasi sistem manajemen mutu di Puskesmas

a) Pernyataan terdokumentasi dari kebijakan mutu dan sasaran

a) Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua

Dokumen level 2 : Prosedur Mutu/Pedoman Kerja

Dokumen level 3 : Referensi Kerja

c) Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan

5.5. Dokumen Terkait

SOP Pengendalian Dokumen

6.1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk

6.2. Tanggung jawab

1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu

1) Mengesahkan sasaran　mutu　disetiap　program/ upaya　atau

Memastikan rencana manajemen 　 mutu dilaksanakan 　 oleh