APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS SENCANO JAYA

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI

AKREDITASI PUSKESMAS

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 1

 I. PENGANTAR

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spritual

maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial
dan ekonomis.Kesehatan merupakan tanggung jawab bersama antara pelaku
kesehatan dengan masyarakat secara umum. Setiap pencanangan program
kesehatan, masyarakat harus dilibatkan dan ikut serta untuk setiap usaha
peningkatan kesehatan. Jadi tidak sekedar menjalankan program yang dirancang oleh
pusat tanpa melihat kebutuhan masyarakat. Melibatkan peran aktif masyarakat dalam
setiap upaya kesehatan akan menimbulkan kemandirian di dalam menjaga dan
mengelola lingkungannya sehingga memenuhi derajat kesehatan yang optimal.
Dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional, Puskesmas sebagai Pemberi
Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama milik pemerintah daerah menjadi ujung
tombak pelayanan kesehatan yang sangat penting karena merupakan fasilitas
pelayanan kesehatan dasar yang berperan sebagai gate keeper atau kontak pertama
kepada masyarakat, dan penakis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medic.
Puskesmas menurut Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas di
definisikan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Sedangkan
menurut Kepmenkes RI No. 128/Menkes/SK/II/2004 puskesmas adalah UPTD
kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
Puskesmas bertujuan mendukung tercapainya pembangunan kesehatan
Nasional, yakni meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya agar terwujud derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya. Puskesmas merupakan fasilitaas kesehatan
tingkat pertama yang bertanggung jawab dalam menyediakan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat melalui penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan. Upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan harus diselenggarakan secara berkualitas, adil dan merata, memuaskan
seluruh masyarakat di wilayah kerja yang menjadi tanggung jawabnya.
Masyarakat mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan aman baik pelayanan kesehatan yang bersifat promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif. Puskesmas yang merupakan gate keeper dalam memberikan

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 2

pelayanan klinis kepada masyarakat harus dapat menyediakan pelayanan klinis
tingkat pertama yang aman, bermutu dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
Untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di puskesmas, dilakukan berbagai
upaya peningkatan mutu dan kinerja antara lain dengan pembakuan dan
pengembangan sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang
berkesinambungan dalam pelayanan klinis, manajemen dan penyelenggaraan upaya-
upaya kesehatan lainnya.
UPT Puskesmas Sencano Jaya terletak di Jl. Poros Desa Sencano Jaya,
Kecamatan Batang Peranap, Kabupaten Indragiri Hulu
Raya Gede Bage No.19 a, RT 01/ Kelurahan Babakan Penghulu, Kecamatan
Cinambo, Kota Bandung dengan jumlah penduduk akhir tahun 2016 sebanyak 23.395
jiwa.
Jika dilihat dari konsep wilayah, batas wilayah kerja Puskesmas Sencano Jaya
sebagai berikut :
 Sebelah Utara dengan Kecamatan Peranap

 Sebelah Selatan dengan Kabupaten Tebo Propinsi Jambi

 Sebelah Timur dengan Kecamatan Peranap

 Sebelah Barat dengan wilayah kerja puskesmas batang peranap

dan Kabupaten Kuantan Singingi

Wilayah kerja UPT Puskesmas Sencano Jaya terdiri atas 5 Desa yaitu :
1. Desa Sencano Jaya
2. Desa Sungai Aur
3. Desa Peladangan
4. Desa Pesajian
5. Desa Punti Kayu

1. Visi Puskesmas Sencano Jaya

Terwujudnya masyarakat kecamatan batang peranap yang mandiri untuk hidup
sehat dan sejahtera pada tahun 2020
2. Misi Puskesmas Sencano Jaya adalah:
untuk mewujudkan visi organisasi ditetapkan misi organisasi Puskesmas Sencano
Jaya yaitu :
1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat
2. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 3

 3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan keluarga dan
masyarakat serta lingkungan
Dalam rangka menyelenggarakan Program Peningkatan Mutu Pelayanan di UPTD
Puskesmas Sencano Jaya dilaksanakan berbagai kegiatan program sebagai berikut :

1. Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama meliputi Upaya kesehatan
masyarakat essensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan.

A. Upaya kesehatan masyarakat essensial meliputi :

a. Pelayanan Promosi Kesehatan
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1) STBM
2) Sarana sanitasi dasar
3) TTU / TPM yang diperiksa
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1) IMUNISASI
 Penanggulangan KIPI
 HB0
 BCG
 PENTABIO
 POLIO
 Campak
 TT 1
 TT 2
 Booster Pentabio
 Booster Campak
 Cakupan Desa UCI
2) Cakupan Penderita Pneumonia balita
3) Penemuan Penderita Diare
4) Penderita DBD yang ditangani
5) TB
 Cakupan Penemuan pasien baru TB BTA positif
 Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif
6) Kusta
7) Rabies

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 4

 8) Malaria
9) Filariasis
10) HIV/AIDS/IMS
11) Hepatitis
12) Pengendalian KLB
13) CAMPAK
14) AFP
15) SURVEILANS Terpadu
16) Pelayanan ODGJ
f. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
B. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan adalah upaya yang
ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di
masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas.
Adapun Upaya Kesehatan Pengembangan tersebut meliputi :
a. Upaya Kesehatan Sekolah;
b. Upaya kesehatan Lansia
c. Upaya kesehatan Jiwa masyarakat
d. Upaya kesehatan indera
e. Upaya kesehatan kerja
f. Upaya kesehatan olahraga
g. Upaya kesehatan tradisional
h. Upaya Kesehatan gigi dan mulut

2. Upaya Kesehatan Perorangan

a. Rawat Jalan Umum
b. Rawat Jalan Gigi
c. Pelayanan Laboratorium sederhana
d. Pelayanan Kefarmasian
e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Rekam medik
g. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien
h. Perawatan Kesehatan Individu

3. Manajemen Puskesmas
a. Kelengkapan pengisian jabatan
b. Peraturan karyawan Puskesmas

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 5

c. Daftar urutan kepangkatan
d. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
e. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
f. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
g. Ketepatan waktu penyusunan Laporan keuangan
h. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
i. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam / tahun
j. Lokakarya Mini Bulanan
k. Lokakarya Mini Triwulanan

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 6

 II. HASIL SELF ASSASMENT

Hasil self assasment terakhir yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Sencano Jaya
sesuai dengan standar akreditasi pada tanggal 19 Juni 2017 adalah sebagai berikut :

TOTAL SKOR
NO BAB CAPAIAN
SKOR MAKS E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas(KMP)
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran
4 (PPBS)
Kepemimpinan dan Manajemen Program
5 Puskesmas (KMPP)
6 Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien
9 (PMKP)
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 7

 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPTD PUSKESMAS SENCANO JAYA

Alamat Lengkap Jalan POROS, DESA SENCANO JAYA, KECAMATAN

BATANG PERANAP

No Telepon -
Langsung

No Faksimil -

E-mail pkmsencanojaya@gmail.com

Alamat Web -

Jumlah TT -

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

Kabupaten/Kota

Alamat Jalan Lintas Timur-Pematang Reba, Kecamatan Rengat

Barat

No Telepon -
Langsung

No Faksimil -

E-mail -

Alamat Web -

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 8

 IV. PEMANGKU JABATAN

NOMOR SURAT TMT SURAT

NAMA JABATAN ALAMAT RUMAH NOMOR HANPHONE E-MAIL
KEPUTUSAN KEPUTUSAN

JL. Jawa, kelurahan peranap,

Rudi Kusnadi, Amd.Kep Kepala UPT Puskesmas kecamatan peranap, 082173328558
Indragiri hulu
Jl. Makam Kasuma,
Kepala Sub Bagian Tata Kelurahan Peranap,
Dalsus Japenri, S.K.M 085278725125
Usaha Kecamatan Peranap,
Indragiri Hulu

Jl. Sudirman, Kelurahan

Penanggung Jawab Upaya
Hendra Tarnando, AMK Peranap, Kecamatan 082387185858
Kesehatan Masyarakat
Peranap, Indragiri Hulu

Penanggung Jawab Upaya Komplek Polsek Peranap,

Kesehatan Perserorangan, Kelurahan Peranap,
Dr. Mira Sisna Ulfa 085265231998
Kefarmasian dan Kecamatan Peranap,
Laboratorium Indragiri Hulu

Jln Mawar No 7 RT 02 RW
05, Kelurahan Pemtang
Dr. Trigen Rahmat Yulis Penanggung Jawab Mutu 085271897819
Reba, Kecamatan Rengat
Barat, Indragiri Hulu

RT 04 RW 06, Desa Bongkal

Drg. Dayum Marlinda Penanggung Jawab Audit Malang, Kecamatan 085278310494
Kelayang, Indragiri Hulu

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 9

 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survey yang pernah dialami Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (oleh pihak manapun dengan beri tanda (√ ) pada lajur lulus/gagal :

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

- - - -

PERIZINAN YANG DIMILIKI

No Surat Izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin, masa
berlaku untuk penyelenggaraan usaha
- - -

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 10

 VI. KETENAGAAN

KETENAGAAN UPT PUSKESMAS SENCANO JAYA

JENIS TENAGA YANG JUMLAH

NO.
ADA
PNS PTT KONTRAK
1. Dokter Umum 2 - -
2. Dokter Gigi 1 - -
3. Perawat 2 - -
4. Perawat Gigi - - -
5. Bidan 1 - 17
6. Analis - - -
7. Tenaga Gizi 1 - -
8. Kesling - - 1
9. Tenaga Kefarmasian 1 - 1
10. SKM 1 - -
11. Adm. Keuangan - - -
13. Tenaga Administrasi - - -
14. Rekam Medis - - -
16. Petugas Kebersihan - - 1
17. Sopir - - 1
TOTAL 9 21

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 11

 VII. KEGIATAN DAN CAPAIAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

JUMLAH /
NO. KUJUNGAN
2019

1. BPJS 265

2. Umum 1033

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

NO JENIS PELAYANAN TARGET CAPAIAN

1. CAKUPAN GIZI
1. CAKUPAN SKDN
 K/S 90% 100%
 D/S 90% 65%
 N/D 90% 65%

2. CAKUPAN ASI EKLUSIF 50% 0%

3. CAKUPAN IMD 50% 36%
4. CAKUPAN FE I / FE III
 FI 90% 41%
 FIII 90% 32%
 BUFAS VIT A 90% 32%

5. CAKUPAN VIT A BALITA 100% 100%

2. CAKUPAN UKS
 PENJARINGAN KESEHATAN 100% 100%
ANAK SEKOLAH
 PEMERIKSAAN BERKALA 100% 100%
PESERTA DIDIK,
PEMERIKSAAN KESEHATAN
GIGI DAN DEMO SIKAT GIGI

3. KIA IBU
1. CAKUPAN K1 100% 41%
2. CAKUPAN K4 100% 27%
4. 3. CAKUPAN PERSALINAN
 FASKES 100% 25%
 NON FASKES 100% 5%

4. CAKUPAN KF 1/ KF 2/ KF 3

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 12

  KF 1 100% 43%
 KF 2 100% 43%
 KF 3 100% 38%
5 KIA ANAK
1. CAKUPAN KN 1 90% 43%
2. CAKUPAN KN 2 90% 43%
3. CAKUPAN KN 3 90% 43%

6. KIA KB
1. CAKUPAN KB AKTIF 85% 56%
7. PROMKES
1. CAKUPAN RUMAH TANGGA 85% 30,8%
BERPHBS
8. IMUN ISASI
1. CAKUPAN IMUNISASI RUTIN
 HB 0 85% 38,5%
 Bcg & Polio 1 95% 41,5%
 Dpt 1 & Polio 2 95% 45,2%
 Dpt 2 polio 3 95% 46,2%
 Dpt 3 & polio 4 95% 45,2%
 IVP 95% 35,8%
95% 50,9%
 Campak
95% 45,2%
 Imunisasi Dasar Lengkap
 Imunisasi Booster
Dpt/Campak
90% 36,7%
a. Dpt
90% 32%
b. Campak
9. KESLING
1. CAKUPAN HYGIENE TPM
 DIPERIKSA( DEPOT & 21 TPM 21 TPM
RM)
 MMS 21 TPM 8 TPM

2. CAKUPAN HYGIENE TTU

(SEKOLAH, TEMPAT IBADAH,
PASAR)
 DIPERIKSA( DEPOT & 26 TTU 8 TTU
RM)
 MMS 8 TTU 2 TTU

3. CAKUPAN PENGGUNA 100% 85%

JAMBAN SEHAT

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 13

 4. CAKUPAN DESA YANG ODF 5 DESA 1 DESA
DAN STBM
10. TP PARU
1. CAKUPAN PEMANTAUAN
MINUM OBAT PASIEN TB
PARU 0 1 ORANG
 PASIEN PUTUS OBAT

 PASIEN PENGOBATAN 1 ORANG 1 ORANG

LENGKAP

 PASIEN MASA
PENGOBATAN 2 ORANG 2 ORANG

11. KESEHATAN JIWA

1. CAKUPAN KUNJUNGAN 9 ORANG 9 ORANG
RUMAH ODGJ

2. CAKUPAN ODGJ YANG 9 ORANG 4 ORANG

MINUM OBAT

12. RABIES
1. CAKUPAN KASUS GIGITAN 0 2 ORANG
HEWAN PENULAR RABIES

2. CAKUPAN IMUNISASI VAR

LENGKAP 0 2 0RANG
13. PTM
1. CAKUPAN SPM (STANDAR 100% 40,9%
PELAYANAN MINIMAL)

14 KECACINGAN
1. CAKUPAN PEMBERIAN 100% 95%
OBAT CACING

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 14

 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Denah UPT Puskesmas Sencano Jaya

GEDUNG PELAYANAN

1 2 3 13 12

4 5 6 7 9
10 11
8

GEDUNG PELAYANAN ADMINISTRASI

6 4 3

5
2 1 7

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 15

2. Tunjukan jalur masuk akses pasien ke unit—unit pelayanan.

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 16

 IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person)

Nama Lengkap Rudi Kusnadi, Amd. Kep

Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Alamat JL. Jawa, kelurahan peranap, kecamatan peranap, Indragiri hulu
No. Telepon -
No. HP 082173328558
E-mail pkmsencanojaya@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke UPT Puskesmas dari Ibu Kota Provoinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 300 km, (perjalanan mobil 6 jam)
Jaral Ibukota Kabupaten ke Puskesmas : 120 km, (Perjalanan Mobil 3 jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 30 km, (perjalanan mobil 45 menit )
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).
( - ) ada, ( v ) tidak ada

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor :

Nama Hotel Kuantan Quiet

Alamat Pauh Ranap, Kecamatan Peranap, Kabupaten
Indragiri Hulu
No. Telepon 081261151531
No. Fax -
E-mail -

Permohonan Survei Akreditasi Puskesmas Secano Jaya Tahun 2019 17