Pedoman Manual Mutu Pusk.

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan merupakan rangkaian pembangunan nasional, yang
diarahkan guna tercapainya kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap penduduk dalam rangka terwujudnya derajat kesehatan yang optimal, atau
dengan kata lain masyarakat mampu mengatasi masalah kesehatan sendiri
Sejalan dengan hal tersebut pelaksanaan program pembangunan kesehatan
diarahkan untuk mencapai tujuan SDGs (Sustainable Development Goals) Tahun
2020, Departemen Kesehatan telah menyusun strategi pembangunan nasional yang
berwawasan kesehatan, profesionalisme, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), dan
desentralisasi. Sedangkan untuk kebijakan anggaran pembangunan kesehatan yang
menjadi perhatian utama adalah penurunan AKI dan AKB, perbaikan gizi
masyarakat, peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan kesehatan dasar serta
rujukan terutama bagi penduduk miskin, yang didukung oleh sumber daya manusia
dibidang kesehatan yang baik dan profesional.
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang memberikan
kewenangan kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas
operasional pembangunan di wilayah kerjanya. Menurut Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan bahwasanya Puskesmas mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan
di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun fungsi Puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5 Permenkes RI No 75
tahun 2014 meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8 menyebutkan
bahwa Puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga
kesehatan. Kegiatan Utama Puskesmas dalam usaha pelayanan kesehatan
perorangan adalah dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan
keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan serta didukung
dengan pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan core bisnis adalah pelayanan
kesehatan berbasis masyarakat.
Puskesmas Kluwut merupakan unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes yang bertugas melaksanakan dan mengkoordinasikan serta memberikan
1
pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara paripurna di wilayah kerjanya,
sesuai dengan Peraturan Bupati Brebes Nomor 05 tahun 2016 tentang Pembentukan,
Susunan Perangkat daerah Kabupaten Brebes. Akan tetapi Pemerintah Kabupaten
menghapus Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) dengan tujuan efisiensi dan
efektifitas serta peningkatan pelayanan kepada masyarakat sehingga masyarakat
lebih sejahtera dan untuk mewujudkan good goverment dan clean goverment.
Puskesmas sebagai institusi pelayanan kesehatan yang berada di garis depan di

masyarakat, selalu berupaya meningkatakan kualitas pelayanan kesehatan dengan
melakukan berbagai upaya perbaikan, antara lain dengan memenuhi sarana
prasarana Puskemas dan jaringannya, meningkatan sumber daya manusia serta
pemanfaatan sistem informasi kesehatan. Oleh karena itu berdasarkan Keputusan
Bupati BrebesPenerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD) pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
sejak 22 Januari 2015 Puskesmas di Kabupaten Brebes menerapkan PPK BLUD
pada beberapa Puskesmas dengan sistem holding yaitu yang satu Puskesmas
membawahi beberapa Puskesmas, dengan demikian Puskesmas yang ditunjuk
sebagai BLUD holding memiliki fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan atau
anggaran.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap competitor layanan

sejenis di Kabupaten Brebes, Puskesmas Kluwut berusaha memenangkan
persaingan dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana prasarana, dan
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. Bisnis yang dijalankan oleh
PuskesmasKluwut merupakan bisnis kepercayaan (Trusty Business/Value Business)
yang berarti bahwa berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya
kepercayaan pelanggan/pengguna jasa pelayanan Puskesmas.
Oleh karena itu, Puskesmas Kluwut sebagai organisasi pemerintah daerah

bertanggung jawab memberikan pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakat
dengan berbasis pada Total Quality Management (TQM) yang menggabungkan
antara konsep pelayanan pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Kluwut. Penerapan TQM yang dilakukan
diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada visi
dan misi Puskesmas Kluwut.
1. Profil Organisasi
a. Visi
“Menjadi Puskesmas Pilihan MasyarakatMenuju Kecamatan Sehat”
b. Misi
2
1. Mewujudkan Pelayanan Kesehatan yang Bermutu , Merata, Berkeadilan,
dan Terjangkau oleh Mayarakat;
2. Mendorong Kemandirian Masyarakat untuk Berperilaku Hidup Sehat;
3. Mewujudkan Lingkungan Sehat.
c. Tujuan
Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan
Perseorangan untuk Mencapai Derajat Kesehatan Masyarakat yang
Setinggi Tingginya di Wilayah Kerjanya Dalam Rangka Mendukung
Terwwujudnya Kecamatan Sehat
d. Tata Nilai
“PRIMA”
P : Profesional
R : Ramah
I : Ikhlas
M : Mandiri
A : Amanah
e. Motto
“Tiada Hari Tanpa Pelayanan Prima”
2. Struktur Organisasi Tata Kelola Puskesmas Kluwut
a. Struktur organisasi
Struktur Organisasi Puskesmas Kluwut mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 dan Keputusan Kepala Dinas kesehatan
Kabuparen Brebes. (terlampir
3
3. Kebijakan Mutu
Kami seluruh karyawan Puskesmas Kluwut dalam meningkatkan kepuasan
pelanggan berkomitmen :
1. Memberikan pelayanan yang bermutu, merata, berkeadilan,dan terjangkau
oleh masyarakat;
2. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan
sehat;
3. Peningkatan kinerja pegawai;
4. Pencapaian akrditasi Puskesmas.
4. Proses pelayanan (Proses bisnis)
Proses bisnis Puskesmas berorentasi pada pelayanan pelangan dengan dengan
tetap memperhatikan standar pelayanan minimal yang ditetapkan, pelayanan
Puskesmasmeliputi pelayanan yang beroentasi pada perseorangan/ pelayanan
klinis dan pelayanan yang berorentasi pada pemberdayaan masyrakat, upaya
pelayanan perseorangan , pemberdayaan sumber daya manusia kesehatan,
pengadaan barang perbaikan manjemen mutu melalui rapat tinjuan manjemen dan
pengendalian dokumen, berikut adaalah proses bisnis yang dilakukan oleh
Puskesmas adapun alur bisnis manjemen Puskesmas Kluwut terlampir
4
5
5. Ruang Lingkup Proses pelayanan : (sesuai proses bisnis/manajemen)
1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)terdiri
a. UKM ESENSIAL, meliputi Basic six :
1) Pelayanan Promosi Kesehatan, meliputi :
a. Pemberdayaan Masyarakat,
b. Pembinaan UKBM,
c. Penyuluhan Kesehatan,
d. Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat.
2) Pelayanan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit, meliputi :
a. Imunisasi,
b. P2 TB Paru,
c. P2 Kusta,
d. Surveilans,
e. P2 ISPA,
f. Prolanis,
g. Penyakit Tidak Menular / PTM,
h. P2 HIV/AIDS.
3) Pelayanan Kesehatan Lingkungan,
4) Pelayanan Gizi (UKM).
5) Pelayanan Kesehatan Ibu & Anak dan Keluarga Berencana
(UKM), meliputi
a. Pelayanan Ibu,
b. Pelayanan Anak,
c. Pelayanan KB,
6) Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat meliputi :
a. Pelayanan Perawatan Keluarga,
b. Pelayanan Perawatan Masyarakat,
c. Pelayanan Kesehatan Jiwa,
d. Home Care.
b. UKM PENGEMBANGAN
1) Usaha Kesehatan Sekolah, meliputi :
a. Penjaringan Anak Sekolah,
b. Pemeriksaan Berkala Anak Sekolah,
c. Pembinaan Guru UKS,
d. Pembinaan Dokter Kecil,
e. Kesehatan Remaja,
2) Pelayanan Kesehatan Jiwa,
3) Pelayanan Kesehatan Olah raga,
4) Pelayanan Kesehatan Indera,
5) Pelayanan Kesehatan Kerja,
6) Pelayanan Kesehatan Lansia,
7) Pelayanan Kesehatan Haji,
8) Kesehatan Tradisional,
2. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) terdiri:
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum,
b. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
(UKP),
c. Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut,
6
d. Pelayanan Gawat Darurat,
e. Pelayanan Rawat Inap,
f. Pelayanan Persalinan/ PONED,
g. Pelayanan Kefarmasian,
h. Pelayanan Laboratorium,
i. Pelayanan Gizi ( Klinik Gizi ),
j. Klinik Sanitasi.
2. Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP:
N INDIKAT
BAGIAN TARGET 2018
O OR MUTU
1 Indeks Semua 70%

Kepuasan Pelayanan
Pelanggan
2 Waktu Pendaftaran 100%

Proses
pendaftaran
pasien baru
< 10 menit
3 Kelengkap Pendaftaran 100%

an
pengisian
rekam
medis
4 Pasien DM, Ruang 80 %

Hipertensi , Pemeriksaa
TBC n Umum
mendapat
konsultasi
Gizi
5 Dokter Ruang 60 %
pemberi Pemeriksaa
pelayanan nUmum
6 Kelengkap Ruang 100%

an inform pemeriksaa
concern n Gigi dan
pada kasus
7
pencabutan Mulut
gigi
7 Kunjungan Ruang 100%

K 1 murni Pemeriksaa
yang n Ibu Hamil
berkunjung
di ruang
pemeriksaa
n ibu
hamilmend
apatkan
pemeiksaan
HB
8 Kasus berat Ruang 100%

badan pemetiksaa
kurang n Anak dan
pada anak Imunisasi
mendapat
pelayanan
konsultasi
Gizi
9 Waktu Ruang < 10 menit

tunggu Farmai
pelayanan
obat
racikan
1 Waktu Laboratoriu < 80 menit

0 tunggu m
pelayanan
laboratoriu
m
1 Tidak ada Laboratoriu 100%

1 kesalahan m
dalam
pemberian
hasil
8
laboratoriu
m
1 Pemberian Rawat Inap a. Dokter umum

2 pelayan di b. Perawat/bidan
rawat inap minimal D3
1 Jam visit Rawat inap 1 kali per hari

3 dokter
1 Tidak ada Rawat inap 100%

4 kejadian
Pasien
Jatuh yang
berakibat
kecacatan /
kematian
1 Pembrian Ruang a. Dokter umum terlatih

5 pelayanan Persalinan b. Bidan terlatih
persalinan
normal
1 Ketepatan Ruang Gizi >70 %

6 waktu
Pemberian
makanan
kepada
pasien
Konseling Ruang Gizi >70 %

gizi
1
7
2.Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas

sesuai kinerja Puskesmas dalam Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
adalah sebagai berikut :
INDIKATOR UKM PUSKESMAS
Unit Target Capaian
9
Indikator Sasaran Mutu UKM 2018
Program Ibu 1. Ibu Hamil yang mendapatkan 65,5 %
ANCminimal 4 Kali sesuai standar ( 11
T ) atau ANC terpadu
2. Cakupan K1 100%
3. Cakupan K 4 88,5 %
4. KB Aktif 86,5 %
5. Cakupan KF 1 99,93 %
6. Cakupan KF 3 97,3 %
7. Persalinan di fasilita pelayanan 99,5 %
kesehatan terstandar
8. Persalinan oleh tenaga kesehatan 999 %
9. Komplikasi kebidanan yang tertangani 99,95 %
10 Desa yang melaksanakan kelas ibu 100 %
. hamil
11 Deteksi resiko dan komlpikasioleh 27 %
. masyarakat
Gizi Masyarakat
1. Prevalensi anak BB rendah 3,90 %
2. Prevalensi balita Stunting 32 %
3. Bayi usia 0-6 bulan dapat ASI eksklusif 55 %

4. Cakupan penimbangan 0-59 bulan di 78 %
posyandu ( D/5 )
5. Cakupan keluarga sadar gizi 65 %
6. Balita gizi buruk mendapat penangnan 100 %
7. Balita Gizi buruk yang mendapat 100 %
perawatan
8. Prevalensi balita gizi buruk 0,3 %
9. Cakupan desa dengan garam baik 87 %
10
10 Cakupan bailta yang naik berat badan 85 %
( N/D)
11 Bayi baru lahir mendapat IMD 91 %
12 Cakupan remaja putri dapat tablet 45 %

tambah darah
11
13 Cakupan bayi 6 – 11 bulan mendapat 100 %
vitamin A
14 Cakupan balita 12-59 bulan mendapat 98,5 %

vitamin A
12
15 Cakupan Ibu nifas dapat vitamin A 2 99,9 %
kapsul dan TTD 42
16 Cakupan rumah tangga yang 94 %

mengkonsumsi garam beryodium
17 Ibu hamil dapat TTD 90 95 %
13
Pengendalian Penyakit
1 Jumlah POSBINDU yang Aktif 1 posbindu per desa
2. Cakupan imunisasi dasar lengkap 95 %
3 Angka notifikasi Kasus TBC ( CNR ) 100 %
4. Angka kesembuhan pengobatan TBC 100 %
( Succses Rate )
5 Angka Kematian TBC 1%
6 Angka penemuan kasus baru TBC BTA 100 %

Positif ( CDR )
7 CDR Kusta 0,5/10.000
Penduduk
8 Prevalensi Rate kusta < 1 %/10.000
Penduduk
9 Angka kesakitan ( IR ) DBD DBD per 100.000
penduduk < 14,5 %
10 Angka kematian DBD ( CFR ) <1%
11 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) 85 %
12 Cakupan penderita DBD yang di tangani 100 %
13 AFP Rate < 2/100.000
Penduduk Usia
kurang 5 Tahun
14 Cakupan penemuan HIV / AIDS yang 100 %
tertangani
14
Kesehatan Lingkungan 1 Cakupan Inspeksi Tempat tempat 81 %
Umum ( TTU )
2 Pengelolaan Limbah Memenuhi Syarat 51 %
3 Cakupan Akses air Minum 81 %
4. Cakupan pengawasan dan pemantauan 62 %
tempat pengelolaan makanan /minuman
( TPM ) memenuhi syarat
5 Pengelolaan Sampah memenuhi syarat 52 %
6 Desa meaksanakan STBM 100 %
7 Puskesmas Ramah Lingkungan 76 %
8 Cakupan Akses Jamban 78 %
Program romosi 1 Cakupan Desa Siaga Aktif 100 %
Kesehatan Proporsi Rumah Tangga Sehat 75 %
10 Penjaringan Anak sekolah 100 %
.
Program Keperawatan 1. Presentase kasus prioritas di temukan 100%
Kesehatan Masyarakat secara dini
( PERKESMAS ) 2. Presentase kasus prioritas mendapat 100%
tindak lanjut
Program Kesehatan 1 Cakupan pelayanaan kesehatan Lansia 100 %
Lansia 2 PMT lansia 5%
5. Posyandu Lansia 22,5 %
3. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

NO Indikator Keselamatan Pasien Target
1 Tidak Terjadi salah identifikasi 100%
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak terjadinya pasien jatuh 100%
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem Manajemen
Mutu dan Standar Akreditasi Puskesmas, yang meliputi:
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu,
15
2. Tanggungjawab manajemen,
3. Manajemen pengelolaan sumberdaya.
4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi: :
a. UKM : upaya Pelayanan promosi kesehatan, Pelayanan kesehatan lingkungan,
Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan gizi, Pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit, dengan pengembangan.
b. UKP : Rawat Jalan, Ruang Bersalin, Unit Gawat Darurat dan Rawat Inap. Dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum Dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Klinik;
Manjemen Puskesmas;
Keselamatan Pasien;
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan;
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun 208 tentang
Rekam Medis;
Penyelenggaraan Imunisasi;
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008 tentang
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas;
16
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual mutu ini adalah : Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi PuskesmasKluwut.
E. Istilah Dan Definisi
b. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi yang
digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan,
Kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur. Biasanya, dokumen
ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau
memakai media elektronik.
c. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil guna.
d. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan sumber
daya minimum dengan hasil yang optimum.
e. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan yang
didapatkannya telah memenuhi harapan.
f. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang
menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas
keseharian organisasi.
g. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan.
h. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
i. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan
tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit (preventif),
atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan
(rehabilitatif).
j. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
Puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
k. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan pelayanan
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
l. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terlesenggaranya proses kegiatan.
m. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas.
n. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan.
o. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan.
p. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu.
Sasaran mutu / Indikator mutu harus mempunyai syarat:
1. Scope/Specifik Jelas untuk bagian atau upaya misalnya bagian Gizi, P2m ,
KIA, MTBS/MTBM dsb.
17
2. Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur (baik dalam
bentuk jumlah ataupun persentase)
3. Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
4. Realible/Rasional : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
5. Time harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
p. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan.
q. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam
rangka pencegahan suatu kesalahan.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum:
18
Puskesmas Kluwut menetapkan, mendokumentasikan, dan memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggungjawab,
penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan/Peraturan
Dokumen level 2 : Pedoman/ Panduan/Manual
Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen level 4 :Rekaman-rekaman sebagai catatan pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Kluwut meliputi proses penyusunan dokumen,
pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali,
proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi dan pemusnahan
dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :

1. Proses Penyusunan Dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
kesehatan/klinis
1) Membuat draft dokumen
2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit
terkait
3) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen
yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk
diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen Mutu/Wakil
Manajemen Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/Wakil Manajemen Mutu
1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun
19
oleh pemegang program dan koordinator.
2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta
persetujuan Kepala Puskesmas.
3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan
kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
a. Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Penanggung
Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy
document.
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.
Tabel Pengesahan dokumen

Level
No Dokumen Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan
1 Surat Penanggungjawab Ketua Akreditasi Kepala
Keputusan UKM /UKP /Admen (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
(Paraf sebelah kiri)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan UKM /UKP/ Admen (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
3 SOP Penanggungjawab UKM/ Ketua Tim Mutu Kepala
UKP/ Admen (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
4 KAP/ KAK Penanggungjawab Penanggungjawab UKM/ Kepala
program UKP/ Admen Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) (Paraf sebelah kanan)
3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan
akreditasi Puskesmas Kluwut.
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 4 Desember 2017untuk
ADMEN.............................untuk UKM, dan ....................................untuk
UKP. SedangkanPedoman, Panduan,SOP diberlakukan mulai tanggal ...
20
.........................................
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan
oleh Kepala Puskesmas Kluwut dikendalikan dengan:
1. Distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap
unit/ pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
2. Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau

atas permintaan pihak luar Puskesmas Kluwut, yang dikeluarkan oleh
Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat.
6. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu
Puskesmas Kluwut dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing
unit /upaya di Puskesmas Kluwut.
7. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen
akreditasi Puskesmas Kluwut agar dikelompokkan per masing-masing
bab/ kelompok pelayanan/upaya.
8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan

a. dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen Internal /
Masterlist Dokumen.
b. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
c. Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.
d. Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar
Pemegang Dokumen.
e. Menarik dokumen lama, bila ada.
f. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
g. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan
atau penarikan dokumen lama.
21
9. Perubahan/Revisi dan Pemusnahan dokumen
b. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi.
c. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam
medis, yang perlu direvisi serta status-status mana yang sudah dapat
dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
d. Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
e. Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
f. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas.
g. Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun.
C. Pengendalian Rekaman
Pengendalian rekaman di PuskesmasKluwut meliputi:
1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman
diidentifikasikan pada
masing-masing SOP).
2. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggungjawab, dan masa simpan rekaman.
3. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan
terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh
rekaman bersifat rahasia.
4. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tata cara penarikan rekaman
yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara memusnahkan.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
22
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Mutu, Penanggung Jawab Admen/Kepala Tata
Usaha, Penanggungjawab UKM, Penanggungjawab UKP, dan seluruh karyawan
Puskesmas Kluwut bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas Kluwut membuktikan komitmen untuk mengembangkan dan
meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memberikan
pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan 5 S ( Senyum,
Salam, Sapa, Sopan, Santun ).sebagai budaya kerja dalam pemberian pelayanan.
2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman
program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas masing-
masing karyawan sesuai SK dan SOP yang telah ditetapkan.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan tiga bulan sekali.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
sasaran/pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Oleh sebab itu Kepala Puskesmas perlu mengambil langkah-langkah sebagai berikut:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam
pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu
serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
Puskesmas Kluwut melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi mutu dan
kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan sasaran
mutu. Puskesmas Kluwut memastikan seluruh pegawai bekerja untuk memenuhi
kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati dan
menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai kepuasan
pelanggan.
C. Kebijakan Mutu
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala.
23
Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan Puskesmas Kluwut berkomitmen :
1. Memberikan Pelayanan yang bermutu, merata, berkeadilan dan terjangkau oleh
masyarakat;
2. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada.
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam memberdayakan
perilaku hidup bersih dan sehat
4. Pengelolaan manajemen Puskesmas yang efektif dan efisien
5. Menyelenggarakan sistem informasi Puskesmas yang cepat dan akurat.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas Kluwut dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
E. Tanggungjawab dan Wewenang:

1. Kepala Puskesmas
Bertanggungjawab menetapkan kebijakan Puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di Puskesmas
serta berwenang untuk menunjuk Wakil Manajemen Mutu.
2. Penanggungjawab Mutu
Bertanggungjawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan kegiatan
penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan mempunyai
kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen, mengelola dan memelihara
24
dokumen/rekaman, melakukan penjaminan mutu proses dan hasil, membantu
Kepala Puskesmas Kluwut dalam mengendalikan proses-proses pelayanan.
a. Kepala Tata Usaha/ Penanggungjawab Administrasi Manajemen
Bertanggungjawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan
administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, serta mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.
Tupoksi:
Bertugas mengkoordinasikan kegiatan di Umum, Kepegawaian, Keuangan,
Sistem Informasi, Perencanaan dan Penganggaran di Puskesmas agar berjalan
dengan baik.
Uraian Tugas:
1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di Umum, Kepegawaian,
Keuangan, Sistem Informasi, Perencanaan dan Penganggaran;
2. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap pelaksanaan kegiatan
Kepegawaian, Keuangan, Sistem Informasi, Rumah tangga, Perencanaan
dan Penganggaran;
3. Menggantikan tugas Kepala Puskesmas bila Kepala Puskesmas berhalangan
hadir;
4. Melaksanakan penyusunan rencana dan program kerja Tata Usaha;
5. Menghimpun rencana dan program kerja Puskesmas;
6. Melaksanakan kegiatan pengelolaan Tata Usaha;
7. Melaksanakan pengelolaan, penyusunan dan mengkoordinasikan surat
menyurat, tata naskah Puskesmas dan stempel Puskesmas serta legalisasi
surat-surat produk Puskesmas sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
8. Melaksanakan kegiatan pengelolaan kerumahtanggaan, perlengkapan,
kearsipan dan keprotokolan;
9. Melaksanakan kegiatan pemeriharaan dan pengamanan kantor;
10. Melaksanakan kegiatan pemberian informasi yang menyangkut pelaksanaan
tugas;
11. Melaksanakan penyusunan laporan dan evaluasi kegiatan Tata Usaha
sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan tugas;
12. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
baik sesuai secara lisan maupun tertulis sesuai tugas dan fungsinya untuk
kelancaran pelaksanaan tugas.
b. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Bertanggungjawab menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program
upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan mempunyai
25
kewenangan menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan
upaya kesehatan, serta mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.
Tupoksi:
Bertugas mengkoordinasi kegiatan UKM, baik kegiatan UKM essensial ataupun

UKM pengembangan serta kegiatan keperawatan kesehatan masyarakat.
Uraian Tugas:
1. Melaksanakan koordinasi perencanaan, pelayanan, dan evaluasi kegiatan di

setiap program UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat);
2. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap program
UKM;
3. Mengkoordinir pelayanan kesehatan masyarakat baik dengan pihak internal
maupun eksternal;
4. Menerima konsultasi tentang pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh
sasaran dan keluarga sasaran;
5. Mengkoordinir kerja sama lintas program dan lintas sektor;
6. Mengkoordinir upaya pemberdayaan masyarakat dan pembangunan
berwawasan kesehatan;
7. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan atasan yang berhubungan
dengan tugas pokok dan fungsinya.
c. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis
di Puskesmas Kluwut yang berorientasi pada keselamatan pasien dan
mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis,
melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan, serta mengevaluasi kegiatan klinis.
Tupoksi:
Bertugas mengkoordinasi kegiatan Pendaftaran, Pelayanan Pemeriksaan Umum,

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Pelayanan KIA-KB, Pelayanan Gizi UKP,
Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Rawat Inap, Laboratorium, Farmasi dan
Pelayanan Persalinan.
Uraian Tugas:
1. Melaksanakan koordinasi perencanaan, pelayanan, evaluasi dan
kegiatan di setiap pelayanan (Upaya Kesehatan Perseorangan);
2. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap pelayanan
26
UKP;
3. Menjaga mutu pelayanan kesehatan perseorangan dan keselamatan
pasien sesuai dengan standar pelayanan;
4. Melaksanakan pelayanan kesehatan di Puskesmas secara kolaborasi
sesuai dengan kondisi pasien;
5. Menerima konsultasi tentang pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
oleh pasien dan keluarga pasien;
6. Melaksanakan koordinasi lintas program dan lintas sektor;
7. Mengkoordinir pelaksanaan rujukan pasien baik internal maupun
eksternal;
8. Memfasilitasi masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan;
9. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan atasan yang
berhubungan dengan tugas pokok dan fungsinya.
d. Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan Bertanggung

jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan Jejaring
pelayanan kesehatan Puskesmas Kluwut yang terdiri dari pelayanan Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling, maupun Poliklinik Kesehatan Desa, Bidan Desa
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mempunyai kewenangan
menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan atau jejaring pelayanan
kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring
pelayanan.
Uraian Tugas:
1. Melaksanakan koordinasi perencanaan, pelayanan, monitoring dan evaluasi
kegiatan di Puskesmas Pembantu, Puskesmas keliling, bidan desa dam
jejaring fasyankes;
2. Melaksanakan pembinaan terhadap pelaksana kegiatan di Puskesmas
Pembantu, Puskesmas keliling, bidan desa;
3. Melaksanakan koordinasi dengan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
4. Mengkoordinir pembinaan jaringan fasyankes yang ada di wilayah Puskesmas
Jatirokeh;
5. Memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan;
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan yang berhubungan dengan
tupoksinya.
e. Pelaksana Administrasi Manajemen
27
Membantu Penanggungjawab Administrasi Manajemen melaksanakan sistem
manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, dan mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.
f. Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Membantu Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya kesehatan
dan pelayanan kesehatan masyarakat, menyusun jadwal kegiatan upaya
kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan
upaya kesehatan.
g. Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Membantu Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di Puskesmas Kluwut
yang berorientasi pada keselamatan pasien, menyusun jadwal kegiatan pelayanan
klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan, dan mengevaluasi kegiatan klinis.
h. Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan

Membantu Penanggungjawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan Jejaring
pelayanan kesehatan Puskesmas Kluwut yang terdiri dari pelayanan Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling, maupun Poliklinik Kesehatan Desa, Bidan Desa
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, menyusun jadwal kegiatan
pelayanan di jaringan/jejaring kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan
jaringan atau jejaring pelayanan kesehatan.
F. Penanggungjawab Mutu
Kepala Puskesmas Kluwut menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas
Kluwut . Selain itu Wakil Manajemen Mutu/ Penanggungjawab Mutu juga memiliki
tugas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Kluwut tentang kinerja dari sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
28
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, breafing pagi, diskusi, email, sms, Whats App “PaseduluranPuskesmas
Kluwut” dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
29
A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan sistem
manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang diperlukan
untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut. Tinjuan Manajemen di
lakukan melalua rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun. Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta,
pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat,
tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Rapat Tinjauan Manajemen meliputi:
1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen Mutu, Koordinator Administrasi dan Manajemen, Koordinator
Upaya Puskesmas, Koordinator Klinis dan seluruh karyawan.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem Manajemen
Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai dokumentasi
Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu tidaknya mengadakan
perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem Manajemen Mutu.
3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap 6
(enam) bulan sekali.
Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik/keluhan pelanggan
3. Kepuasan pelanggan
4. Kinerja proses
5. Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator kinerja
6. Status tindakan korektif dan preventif yang dilakukan
7. Tindak lanjut terhadap hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
8. Kebijakan mutu dan dan kebijakan pelayanan/upaya Puskesmas
9. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan
10. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan/penyelenggaraan upaya Puskesmas
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Meliputi:
1)Hasil audit
2)Umpan balik pelanggan
3)Kinerja proses
4)Pencapaian sasaran mutu
5)Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
30
6)Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7)Perubahan terhadap kebijakan mutu
8)Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
C. AGENDA DAN LANGKAH PERSIAPAN
Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan 2 kali dalam satu tahun.
Agenda Rapat Tinjauan Manajemen adalah sebagai berikut :
1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu (Penanggungjawab Manajemen
Mutu)
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
9. Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
10. Rekomendasi untuk perbaikan
11. Penutup
D. LANGKAH-LANGKAH PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
1.Penanggungjawab manajemen mutu bersama Kepala Puskesma mempersiapkan

pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan
siapa saja yang akan diundang
2.Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan

3.Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen:
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan
berlangsung
4.Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan rapat
tinjauan manajemen kepada peserta rapat
5.Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.
E. Luaran Tinjauan
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
31
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar Sistem Manajemen Mutu
(SMM) dan sistem pelayanan efektif.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
32
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
penyelenggaraan upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perseorangan/
pelayanan klinis.
B. Manajemen Sumber Daya

Manusia
Pengelolaan sumber daya manuasia ini meliputi :
1. Perencanaan SDM Kesehatan
Perencanaan SDM Kesehatan adalah proses estimasi terhadap jumlah SDM berdasarkan
tempat,keterampilan, perilaku yang dibutuhkan untuk memberikan upaya kesehatan.
Perencanaan dilakukan menyesuaikan dengan kebutuhan pembangunan kesehatan, dan
memantapkan keterkaitan dengan unsur lain dengan maksud untuk menjalankan tugas
dan fungsi institusinya yang meliputi : jenis, jumlah dan kualifikasi.
Dasar dari peningkatan perencanaan mutu SDM kesehatan yaitu kebijakan peningkatan akses
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas, yang dilaksanakan melalui :
a. Peningkatan kualitas pelayanan Puskesmas dan jaringan, termasuk
mengembangkan desa siaga;
b. Peningkatan kualitas dan kuantitas tenaga kesehatan;
c. Peningkatan sosialisasi kesehatan lingkungan dan pola hidup sehat;
d. Peningkatan pendidikan kesehatan pada masyarakat;
e. Pemerataan dan peningkatan kualitas fasilitas kesehatan dasar;
2. Peningkatan Mutu SDM Kesehatan

Peningkatan mutu dilakukan dengan cara :
Peningkatan kompetensi melalui seminar, pelatihan, workshop,
pertemuan, pendidikan kelanjuatan sesuai dengan karier
Penyusunan kebutuhan SDM kesehatan mutlak dalam konteks penyusunan pengembangan
SDM, namun perlu memperhatikan kekuatan dan kelemahannya. Metode penyusunan
rencana kebutuhan SDM kesehatan harus mempertimbangkan kebutuhan epidemiologi,
permintaan (demand) akibat beban pelayanan kesehatan, sarana upaya pelayanan
kesehatan yang ditetapkan, dan standar atau nilai tertentu.
3. Pola ketenagaan
Sesuai pasal 16 dan 17 permenkes 75 th 2014, bahwa pola ketenagaan
di Puskesmas Kluwut adalah sebagai berikut:
33
1. Sumber daya manusia Puskesmas terdiri atas Tenaga Kesehatan dan tenaga non
kesehatan.
2. Jenis dan jumlah Tenaga Kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan analisis beban kerja, dengan
mempertimbangkan jumlah pelayanan yang diselenggarakan, jumlah penduduk dan
persebarannya, karakteristik wilayah kerja, luas wilayah kerja, ketersediaan fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya di wilayah kerja, dan pembagian
waktu kerja.
3. Jenis Tenaga Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit terdiri
atas: dokter atau dokter layanan primer; dokter gigi; perawat; bidan; tenaga
kesehatan masyarakat; tenaga kesehatan lingkungan; ahli teknologi laboratorium
medik; tenaga gizi; dan tenaga kefarmasian.
Pasal 17
1. Tenaga Kesehatan di Puskesmas harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan, standar prosedur operasional, etika profesi, menghormati hak
pasien, serta mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien dengan
memperhatikan keselamatan dan kesehatan dirinya dalam bekerja.
2. Setiap Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus memiliki surat izin
praktik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Ketenagaan
a. Peta Jabatan Karyawan PuskesmasKluwut
Dalam peta jabatan ini memberikan gambaran selain tugas pokok juga ada tugas
integrasi masing-masing karyawan sebagai berikut (terlampir dalam lampiran)
b. Kualifikasi Minimal Sumber Daya Manusia

NO JABATAN KUALIFIKASI
1 Kepala Puskesmas S1 Kesehatan
2 Dokter S1 Kedokteran
3 Perawat DIII Keperawatan
4 Bidan DIII Kebidanan
5 Nutrisionis DIII Gizi
6 Sanitarian DIII Kesehatan Lingkungan
7 Petugas Promkes DIII Kesehatan Masyarakat
8 Analis Laboratorium DIII analis
34
9 Apoteker S1 Apoteker
10 Rekam Medik DIII RM
5. Distribusi Ketenagaan
Faktor sumber daya manusia di Puskesmas sangat dominan. Sehingga keterbatasan
sumber daya manusia harus diperhatikan agar tidak menghambat pelayanan secara
keseluruhan, Dokter dan tenaga medis lainnya berperan utama dalam pelayanan,
sehingga dalam mencapai kinerja yang telah ditentukan mengedepankan kecepatan
pelayanan.
Dengan demikian strategi yang diambil yaitu dengan menyediakan dokter yang cukup dan
memadai untuk setiap hari pelayanannya.
Adapun secara lengkap tenaga (SDM) PuskesmasKluwutsebagai berikut:
1. Dokter Umum : 2 orang (2 PNS )

2. Dokter gigi : 1 orang ( BLUD)
3. SKM : 3 orang ( PNS, BLUD, Kontrak)
4. Apoteker : 1 Orang (PNS)
5. Ass Apoteker : 1 orang (PNS)
6. Analis Lab : 1 orang (PNS)
7. Bidan : 20 orang ( 9 PNS dan 1 PTT, 9 BLUD)
8. Perawat : 17 orang (6 PNS, 10 BLUD, 1 K2)
9. Perawat gigi : 2 orang (1 PNS, 1 BLUD)
10.Nutrisionis : 2 orang (PNS, BLUD)
11.Sanitarian : 1 orang (PNS)
12.Rekam Medis : 1 orang (PNS)
13.Tata Usaha : 1 orang ( PHL)
14.Pekarya : 3 orang (2BLUD, PHL)
15.Non Kesehatan : 3 orng (1 K2, PHL 1 Blud)
Distribusi ketenagaan Pada jam kerja (07.30 – 14.00) adalah sbb:
1. Tenaga Rekam medis melakukan proses pendaftaran

2. Tenaga Kerawatan dan kebidanan bidan melakukan pelayanan klinis bagi
pasien yang dirawat di Ruang Perawatan dan kebidanan/ poned,
3. Petugas sanitasi melakukan konsultasi sanitasi bagi pasien yang menderita
penyakit berbasis lingkungan, ataupun memberikan konsultasi terkait sanitasi
35
lingkungan bagi masyarakat yang membutuhkan, serta pemantauan sanitasi
masyarakat.
4. Petugas promkes mengkoordinasikan kegiatan promosi kesehatan yang
dilakukan oleh pemegang program maupun petugas Puskesmas yang terkait,
menyiapkan peralatan dan logistik terkait persiapan penyuluhan.
5. Bidan melakukan kegiatan upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga
berencana baik dalam gedung maupun di luar gedung
6. Perawat dan dokter melakukan upaya pencegahan penyakit di dalam gedung
maupun di luar gedung.
7. Tenaga kefarmasian dan penunjang melakukan kegiatan pelayanan
kefarmasian.kelaboratoriuman baik di dalam gedung maupun luar gedung.
8. Tenaga Analis laboratorium melakuakan kegiatan kelaboratoriuman baik di
dalam gedung maupun luar gedung.
9. Petugas Administrasi dan manjemen melakukan kegiatan pencatatan dan
pelaporan serta melaksankan fungsi fungsi menajemen Puskesmas
10. Tugas lain melakukan sesuai dengan tugas dan fungsinya
Jadwal Kegiatan
1. Pengaturan kegiatan upaya kesehatan dilakukan bersama oleh para pemegang
program dalam kegiatan lokakarya mini bulanan maupun tri bulanan/
lintas sektor.
2. Jadwal kegiatan upaya kesehatan dibuat untuk jangka waktu satu tahun, dan
dibreak down dalam jadwal kegiatan bulanan dan dikoordinasikan setiap pada
awal bulan sebelum pelaksanaan jadwal.
3. Secara keseluruhan jadwal dan perencanaan kegiatan upaya kesehatan
dikoordinasikan oleh Kepala PuskesmasKluwut.
C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan saat
pelayanan berlangsung dengan memperhatikan unsur standar/ mutuu, keselamatan
pasien dan kenyamanan pasien, mutu dan keselamatan kerja.Tata ruang mengacu
pada Kemenkes RI Nomor 75 Tahun 2014.
Standar fasilitas
.1. Denah tata ruang/gedung Puskesmas Kluwut (terlampir)
2. Sarana
Ruang pelayanan kepada pasien pada umumnya berlokasi di lantai
bawahgedung Puskesmas sehingga memudahkan bagi pasien untuk mengakses.
36
Ruangan Pendaftaran dan rekam Medik, Penataan Raungan pendaftaran yang
dari semula dengan sistem loket dengan ruang tunggu dilur yang terkesan kurang
manusiawi, sekarang dengan sistem terbuka, dengan ruang tunggu dalam ruangan
yang memudahkan komunikasi dengan pelanggan didesain dengan yang apik
memberi kesan nyaman, dengan luas ruangan 4x4 m terbagi bagian depan untuk
proses pendaftaran dan bagian belakang untuk penyimpanan file rekan medik,
menggunakan sistem antrian tombol mempercepat proses pendaftaran dengan
didukung layar monitor, seperngakat komputer untuk akses data.
Ruangan Pemeriksaan Umum merupakan ruangan dengan 2 meja 1 meja untuk

pemeriksaan dokter dengan bedperiksa dan 1 kit instrumen pemeriksan, 1 meja
anamneseuntuk pemeriksaan awal oleh perawat Ruangan ini memiliki wastafel
dengan kelengkapan yang standar memiliki sedian sabun, tisu, tong sampah dan
petunjuk langkah cuci tangansebagai sarana cuci tangan bagi petugas setelah
melakukan tindakan kepada pasien. juga memiliki seperangkat computer yang
terhubung dengan server untuk memasukkan data pasien pada system
informasiPuskesmas, memiliki lemari untuk menyimpan peralatan dan dokumen.
Ruangan Pemeriksaan Ibu hamil dan KB terhubung langsung dengan

ruanganpemeriksaan anak dan Imunisasi sehingga memudahkan pemberian
pelayanan Ibu berupa pemeriksaan ibu hamil, pelayanan KB, pemeriksaan calon
pengantin serta pemberian imunisasi pada balita. Ruangan Pemeriksaan Ibu dan KB
memiliki meja administrasi, bed pemeriksaan, bed ginekologi, wastafel, lemari
peralatan dan perangkat komputer pendukung sistem informasi Puskesmas. 1 lemari
untuk file dokumen.
Ruang Gizi, ruangan pelayanan program gizi untuk upaya kesehatan

masayarakat dan upaya kesehatan perseorangan,5x3 m dengan 2 meja untuk 2
petugas gizi, 2 lemari untuk file dokumen/ pelaporan, 1 meja komputer,kelengkapan
alat-alat peraga/ probandus gizi dan lainya.
Ruang sanitasi dan promosi kesehatan masing-masing memiliki ruang tersendiri

sehingga memberikan privasi kepada client untuk dapat berkonsultasi kepada petugas
dengan nyaman. Selain itu petugas juga lebih mudah dan nyaman ketika menyusun
program maupun menyusun laporan karena memiliki ruangan tersendiri yang akan
menunjang kinerjanya.
Ruang Kesehatan gigi dan mulut dengan ukuran tidak terlalu luas 3 X 4 m perlu
perluasan untuk memberikan kenyamanan , dengan sarana dan prasarana yang
memadai terdiri 1 dental unit dan istrumen tindakan gigi tempat cuci tangan dengan
kelengkapannya, Ac 1 unit dan penerangan yang cukup, memiliki 2 meja
37
pelayana,untuk tenaga medis dan non medis, 2 lemari untuk instrumen gigi dan file
dokumen, dan laporan.
Ruangan Farmasi, memberikan pelayanan kefarmasian dengan ukuran 2,5X 4
m, saat ini masih perlu perluasan untuk memberikan kenyaman dalampelayanan,
belum mempunyai ac, ada i unit exphanhause, fasilitas lemari dan rak obat tercukupi,
gudang penyimpanan obat belum mempunyai AC, masih menggunakan kipas anagin.
Ukuran 4x4 m saat ini berda terpisah dengan ruangan farmasi.
Ruangan P2M dengan luas 4x 4 m dengan 3 meja untuk penanggungjawab
program TB, Kusta, penyakit menular lainya, satu lemari file dokumen Ruangan yang
digunakan untuk pemberian pelayanan pada pasien dengan penyakit menular terletak
terpisah dengan unit pelayanan UKP lainya hal ini untuk meminimalisir penularan
penyakit dengan demikian mendukung upaya pencegahan dan pengendalian penyakit
yang ada di Puskesmas.
Ruangan Poned mempunyai gedung pelayanan tersendiri dengan luas bangunan
6x 13 m2 mempunyai ruang jaga bidan yang berfungsi untuk kegiatan pencatatan
pelaporan dan rekam medik, serta administrasi, ruangan ini terdiri dari 1 meja untuk
pelayanan administrasi, 1 lemari untuk dokumentasi Ruangan Tindakan untuk
menerima pasien awal/ baru, terdiri dari 1 bed pemeriksaan, meja instrumen dan
wastafel. Ruang Persalianan, ruangan yang digunakan untuk menolong proses
persalinan terdiri 1 bed ginekologi, 1 lemari instrumen 1 meja instrumen, wastapel,
kamar mandi, Ruangan Pasca Persalinan, ruangan ini digunakan untuk merawat
pasien setelah melahirkan terdiri 2 tempat tidur lengap dengan meja, kamar mandi,
watafel. Ruuntuk memnyimpan alatang sterilisasi, ruangan yang digunakan untuk
proses strerilisasi alat/ instrumen dari semua unit pelayanan, terdiri dari tempat cuci
alat kotar, alat sterilisator, lemari, Ruang tempat linen bersih, ruangan untuk
menyimpan linen bersih / bahan terdiri dari 1 lemari dan wastapel.
3. Peralatan
Pencegahan&Pe
Kesehatan Perbaikan R.
Promosi Ibu Hamil mberantasan
Lingkunga Gizi Pemeriksaan
Kesehatan dan KB Penyakit
n Masyarakat umum
Menular
 Leaflet  Senter  Tensimet  Leaflet  Leaflet/  Tensimeter

 alat  Sterilisa er  Panduan Brosur  buku
peraga si  stetoskop Diet penyuluhan register
penyuluh ruangan  stetoskop  PC/ penyakit  Sterilisator
an  Thermo laennec Komput  Vaksin  komputer
higrome  termomet  Blanko
38
 kamera ter er er surveilans  Stetoskop
 laptop  Lux  doppler  Food  Pedoman  Opthalmos
 LCD meter  KB set Model KLB kop
Proyekto  PH Stik  Partus set  Timbang  Cold chain  Otoskop
r  Block  Kulkas an badan  Vaksin  Snelen
 Jadwal Grill vaksin  Alat Carier Chart
kegiatan  Kit  Spuit tinggi  Safety box  Minor set
 Buku Samplin  Pita badan
 Pamflet g air pengukur  Mikrotoi

 Kit s
samplin  Infanto
g meter
makana 
n
 Alat
pembas
mi
nyamuk
4. Tata laksana pelayanan

Alur pelayanan di Puskesmas :
39
ALUR RAWAT JALAN PUSKESMAS KLUWUT
PASIEN DATANG
P2M
DRM PENDAFTARAN
LABORAT
R. PEMERIKSAAN UMUM GIZI
R. KESEHATAN GIGI & MULUT UGD
R. PEMERIKSAAN ANAK & IMUNISASI PROMKES
R. PEMRIKSAAN HAMIL & KB KESLING
R. PEMERIKSAAN UMUM
YA R. KESEHATAN GIGI& MULUT
UNIT RAWAT INAP R. PEMERIKSAAN ANAK& IMUNISASI
YA RUJUK INTERNAL
R. PEMRIKSAAN HAMIL & KB
TDK
YA
RS RUJUKAN
RUJUKRS
TDK
YA
RESEP FARMASI
Alur pasien minta rujukan
TDK
YA
KASIR Alur pasien ANC
BAYAR
TDK Alurpasienhanyapemerksaan lab/

tindakan di UGD
PULANG
Alurpasien TB/KUSTA (P2M) kasus
lama (FULL SERVICE)
40
5. Logistik / pemenuhan sumber daya
Untuk menunjang terselenggaranya Upaya kesehatan Puskesmas, maka perlu
didukung oleh penyediaan logistik yang memadai dan optimal, melalui
perencanaan yang baik dan berdasarkan kebutuhan masyarakat dan usulan
pemegang program yang sudah berdasarkan hasil pemetaan masalah.
Ketersediaan logistik harus dijamin kecukupannya dan pemeliharaan yang sudah
dianggarkan dan dijadwalkan. Pengadaan kebutuhan tenaga dalam pelaksanaan
u
paya kesehatan Puskesmas diselenggarakan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
6. Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien (patien
t safety) adalah suatu sistem dimana Puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Tujuan “Patient safety” adalah
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Sarana Kesehatan
2. Meningkatnya akuntabilitas sarana kesehatan terhadap pasien dan masyarakat;
3. Menurunnya KTD di Sarana Kesehatan
4 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD.
Kesalahan medis didefinisikan sebagai: suatu kegagalan tindakan medis yang
telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu.,
kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu.,
kesalahan perencanaan). Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, bisa berupa Near
Miss atau Adverse Evernt (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).
Near Miss atau Nyaris Cedera (KNC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi, karena keberuntungan (misalnya,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
41
diberikan), dan peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotenya).
Adverse Evernt atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu
kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
Kesalahan tersebut bisa terjadi dalam tahap diagnostic seperti kesalahan atau
keterlambatan diagnose, tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai, menggunakan
cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau tidak bertindak atas hasil
pemeriksaan atau observasi; tahap pengobatan seperti kesalahan pada prosedur
pengobatan, pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat, dan keterlambatan
merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak; tahap preventif seperti tidak
memberikan terapi provilaktik serta monitor dan follow up yang tidak adekuat; atau
pada hal teknis yang lain seperti kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat atau
system yang lain.
Dalam kenyataannya masalah medical error dalam sistem pelayanan kesehatan
mencerminkan fenomena gunung es, karena yang terdeteksi umumnya adalah
advePuskesmase event yang ditemukan secara kebetulan saja. Sebagian besar yang
lain cenderung tidak dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian kita
semua.
Ruang Lingkup
Patien safetyini dilakukan di Puskesmas Kluwut dengan memperhatikan pelayanan pasien
mulai dari pendaftaran sampai pasien pulang (selesai pelayanan).
Tata Laksana
Tata laksana ini mengacu tata laksana pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
1. Sasaran Keselamatan Pasien
2. Tujuh Standar Keselamatan Pasien
a.. Hak pasien
Standarnya adalah
Pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana
& hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan).
Kriterianya adalah
1) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
42
2) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
3) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan yang jelas
dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD
b. Mendidik pasien dan keluarga
Standarnya adalah
Puskesmas harus mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriterianya adalah:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dgn keterlibatan pasien
adalah partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di Puskesmas harus ada system
dan mekanisme mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab
pasien dalam asuhan pasien.
Dengan Puskesmas diharapkan pasien & keluarga dapat:

1) Memberikan info yg benar, jelas, lengkap dan jujur
2) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
3) Mengajukan pertanyaan untuk hal yg tdk dimengerti
4) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan puskesmas
6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Standarnya adalah
Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriterianya adalah:
1) koordinasi pelayanan secara menyeluruh
2) koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber
daya
3) koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi
4) komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
d. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
Standarnya adalah
PUuskesmas harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yg ada,
memonitor & mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif KTD, & melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta KP.
43
Kriterianya adalah
1) Setiap Puskesmas harus melakukan proses perancangan (design) yang baik,
sesuai dengan ”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Puskesmas”.
2) Setiap Puskesmas harus melakukan pengumpulan data kinerja
3) Setiap Puskesmas harus melakukan evaluasi intensif
4) Setiap Puskesmas harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standarnya adalah
1) Pimpinan dorong & jamin implementasi program KP melalui penerapan “7
Langkah Menuju KP Puskesmas ”.
2) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif identifikasi risiko KP &
program mengurangi KTD.
3) Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit & individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP
4) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yg adekuat utk mengukur, mengkaji, &
meningkatkan kinerja puskesmas serta tingkatkan KP.
5) Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinyadalam meningkatkan
kinerja puskesmas& KP.
Kriterianya adalah
1) Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
2) Tesedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden,
3) Tesedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
Puskesmas terintegrasi dan berpartisipasi
4) Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
5) Terasedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden,
6) Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden
7) Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan
8) Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
9) Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standarnya adalah
44
1) Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas.
2) Puskesmas menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Kriterianya adalah
1) memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik
keselamatan pasien
2) mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan inservice
training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
3) menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork) guna
mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani
pasien.
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Standarnya adalah
1) Puskesmas merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal & eksternal.
2) Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat.
Kriterianya adalah
1) disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen
untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan
keselamatan pasien.
2) Puskesma tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen informasi yang ada

2. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien Puskesmas sebagai panduan bagi staf
Puskesmas
a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien, “ciptakan kepemimpinan &
budaya yang terbuka dan adil”
Bagi Puskesmas:
1) Kebijakan: tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien, keluarga
2) Kebijakan: peran & akuntabilitas individual pada insiden
3) Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
4) Lakukan asesmen dg menggunakan survei penilaian KP
Bagi Tim:
1) Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
45
2) Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yg tepat
b.. Pimpin dan dukung staf anda, “bangunlah komitmen &focus yang kuat & jelas
tentang KP di Puskesmas anda”
Bagi Puskesmas:
1) Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
2) Di bagian-2 ada orang yg dpt menjadi “Penggerak” (champion) KP
3) Prioritaskan KP dlm agenda rapat Direksi/Manajemen
4) Masukkan KP dlm semua program latihan staf
Bagi Tim:
1) Ada “penggerak” dlm tim utk memimpin Gerakan KP
2) Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
3) Tumbuhkan sikap ksatria yg menghargai pelaporan insiden
c. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, “kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yg potensial
bermasalah”
Bagi Puskesmas:
1) Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
2) Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
3) Gunakan informasi dr sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian thdp pasien
Bagi Tim:
1) Diskusi isu KP dlm forum2, utk umpan balik kpd mjmn terkait
2) Penilaian risiko pd individu pasien
3) Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah
memperkecil risiko tsb
d. Kembangkan sistem pelaporan, “pastikan staf Anda agar dg mudah dpt
melaporkan kejadian/insiden serta puskesmas mengatur pelaporan kpd -
Tim KP Puskesmas”
Bagi Puskesmas:Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke
luar yg Puskesmas dilaporkan ke Tim KP puskesmas
Bagi Tim: Dorong anggota utk melaporkan setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi
tetap terjadi juga, sbg bahan pelajaran yg penting
e Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, “kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dg pasien”
Bagi Puskesmas
46
1) Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dg pasien & keluarga
2) Pasien & keluarga mendpt informasi bila terjadi insiden
3) Dukungan,pelatihan & dorongan semangat kpd staf agar selalu terbuka kpd
pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien
Bagi Tim:
1) Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila tlh terjadi insiden
2) Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
3) Segera stlh kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien, “dorong staf anda
untuk melakukan analisis akar masalah utk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul”
Bagi Puskesmas:
1) Staf terlatih mengkaji insiden scr tepat, mengidentifikasi sebab
2) Kebijakan: kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda
analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 x per tahun utk proses
risiko tinggi
Bagi Tim:
1) Diskusikan dlm tim pengalaman dari hasil analisis insiden
2) Identifikasi bgn lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman Puskesmas
tersebut
g. Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan pasien, “Gunakan
informasi yg ada ttg kejadian/masalah utk melakukan perubahan pd sistem
pelayanan”
Bagi Puskesmas:
1) Tentukan solusi dg informasi dr sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian
insiden, audit serta analisis
2) Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf &
kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP
3) Asesmen risiko utk setiap perubahan
4) Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh Tim KP Puskesmas
5) Umpan balik kpd staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Bagi Tim:
1) Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman
Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya
7. Keselamatan Kerja
K3 adalah singkatan dari Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang dalam bahasa
Inggris disebut sebagai Occupational Health and Safety, disingkat OHS. K3 atau OHS
47
adalah kondisi yang harus diwujudkan di tempat kerja dengan segala daya upaya
berdasarkan ilmu pengetahuan dan pemikiran mendalam guna melindungi tenaga kerja,
manusia serta karya dan budayanya melalui penerapan teknologi pencegahan
kecelakaan yang dilaksanakan secara konsisten sesuai dengan peraturan perundangan
dan standar yang berlaku.
SMK3 ialah singkatan dari Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
yang merupakan bagian dari sistem manajemen secara keseluruhan yang meliputi
struktur organisasi, perencanaan, tanggungjawab, pelaksanaan, prosedur, proses dan
sumber daya yang dibutuhkan bagi pengembangan, penerapan, pencapaian, pengkajian
dan pemeliharaan kebijakan K3 dalam rangka pengendalian risiko yang berkaitan
dengan kegiatan kerja guna terciptanya tempat kerja yang aman, efisien dan produktif.
Upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Pusksmas menyangkut tenaga
kerja, cara / metode kerja, alat kerja, proses kerja dan lingkungan kerja. Upaya ini
meliputi peningkatan, pencegahan, pengobatan dan pemulihan. Kinerja setiap petugas
kesehatan dan non kesehatan merupakan resultante dari ketiga komponen Kesehatan
dan Keselamatan Kerja (K3) yaitu kapasitas kerja, beban kerja dan lingkungan kerja.
Yang dimaksud dengan :
1. Kapasitas Kerja adalah kemampuan seorang pekerja untuk menyelesaikan
pekerjaannya dengan baik pada suatu tempat kerja dalam waktu tertentu.
2. Beban Kerja adalah suatu kondisi yang membebani pekerja, baik secara fisik
maupun non fisik dalam menyelesaikan pekerjaannya, kondisi tersebut dapat
diperberat oleh kondisi lingkungan yang tidak mendukung secara fisik ataupun
non fisik.
3. Lingkungan Kerja adalah kondisi lingkungan tempat kerja yang meliputi faktor
fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikososial yang mempengaruhi pekerja
dalam melaksanakan pekerjaannya.
Bahaya potensial di Puskesmas dapat mengakibatkan Penyakit Akibat Kerja
(PAK) dan Kecelakaan Akibat Kerja (KAK). Kedua bahaya potensial tersebut
disebabkan oleh beberapa faktor yang antara lain adalah :
1. Faktor Biologi (virus, bakteri dan jamur).
2. Faktor Ergonomi (antispetik, gas anestesi).
3. Faktor Fisika (cara kerja yang salah).
4. Faktor Psikologis (hubungan sesama karyawan atau atasan).
Bahaya potensial yang dimungkinkan terjadi di Puskesmas diantaranya adalah
mikrobiologik, desain / fisik, kebakaran, mekanik, kimia / gas / karsinogen, radiasi
dan risiko hukum / keamanan.
Penyakit Akibat Kerja (PAK) di Puskesmas umumnya berkaitan dengan faktor
biologik (kuman patogen yang berasal uumnya dari pasien), faktor kimia
48
(pemaparan dalam dosis kecil namun terus menerus seperti antiseptik pada kulit, gas
anestesi pada hati), faktor ergonomi (cara duduk yang salah, cara mengangkat
pasien yang salah), faktor fisik dalam dosis kecil yang terus menerus (panas pada
kulit, tegangan tinggi pada sistem reproduksi, radiasi pada sistem pemroduksi
darah), faktor psikologis (ketegangan dikamar bedah, penerimaan pasien, gawat
darurat dang bangsal penyakit jiwa).
Kegawatdaruratan dapat terjadi di Puskesmas. Kegawat daruratan merupakan suatu
kejadian yang dapat menimbulkan kematian atau luka serius bagi pekerja,
pengunjung ataupun masyarakat atau dapat menutup kegiatan usaha, mengganggu
operasi, menyebabkan kerusakan fisik lingkungan ataupun mengancam finansial
dan citra Puskesmas. Sehingga Puskesmas memerlukan Sistem Tanggap Darurat
sebagai bagin dari Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Puskesmas.
a. Tujuan
Terciptanya cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman, nyaman, dan dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan karyawan Puskesmas.
b. Manfaat
1. Bagi Puskesmas
a) Meningkatkan mutu pelayanan.
b) Mempertahankan kelangsungan operasional Puskesmas.
c) Meningkatkan citra Puskesmas.
2. Bagi Karyawan Puskesmas
a) Melindungi karyawan dari Penyakit Akibat Kerja (PAK).
b) Mencegah terjadinya Kecelakaan Akibat Kerja (KAK).
3. Bagi Pasien dan Pengunjung
a) Mutu layanan yang baik.
b) Kepuasan pasien dan pengunjung Puskesmas
Ruang lingkup Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
adalah
1. Puskesmas
2. Karyawan Puskesmas
3. Pasien dan Pengunjung Puskesmas.
Pelaksanaan K3 di Puskesmas sangat tergantung dari rasa tanggung jawab
manajemen dan petugas terhadap tugas dan kewajiban masing – masing serta kerja
sama dalam pelaksanaan K3. Tanggung jawab ini harus ditanamkan melalui adanya
aturan yang jelas. Pola pembagian tanggung jawab, penyuluhan kepada semua
petugas, bimbingan dan latihan serta penegakan disiplin. Ketua organisasi / satuan
pelaksana K3 Puskesmas secara spesifik harus mempersiapkan data dan informasi
pelaksanaan K3 disemua tempat kerja, merumuskan permasalahan serta menganalisis
49
penyebab timbulnya masalah bersama unit – unit kerja, kemudian mencari jalan
pemecahannya dan mengkomunikasikannya kepada unit – unit kerja, sehingga dapat
dilaksanakan dengan baik. Selanjutnya, memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan
program, untuk menilai sejauh mana program yang dilaksanakan telah berhasil. Kalau
masih terdapat kekurangan, maka perlu diidentifikasi penyimpanannya serta dicari
pemecahannya.
Langkah pertama membentuk tim K3 Puskesmas
1. Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas
2. Ketua K3 : Penaggungjawab pelayanan kesehatan
kerja
3. Sekretaris : TU
4. Anggota : 1. Tim Bencana
: 2. Tim Kewaspadaan Universal
Tugas dan Fungsi Organisasi/Unit Pelaksana Kesehatan dan Keselamatan
Puskesmas (K3Puskesmas)
a. Tugas Pokok
a) Memberi rekomendasi dan pertimbangan Kepala Puskesmas mengenai
masalah – masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (K3).
b) Merumuskan kebijakan, peraturan, pedoman, petunjuk pelaksanaan dan
prosedur.
c) Membuat program Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
(K3Puskesmas).
b. Fungsi
a) Mengumpulkan dan mengolah seluruh data dan informasi serta permasalahan
yang berhubungan dengan Kesehatan dan Keselamatn Kerja (K3)
b) Membantu Kepala Puskesmas mengadakan dan meningkatkan upaya promosi
K3, pelatihan dan penelitian K3 di Puskesmas.
c) Pengawasan terhadap pelaksanaan program K3.
d) Memberikan saran dan pertimbangan berkaitan dengan tindakan korektif.
e) Koordinasi dengan unit – unit lain yang menjadi anggota K3Puskesmas.
f) Memberi nasehat tentang manajemen K3 ditempat kerja, kontrol bahaya,
mengeluarkan peraturan dan inisiatif pencegahan.
g) Investigasi dan melaporkan kecelakaan, dan merekomendasikan sesuai
kegiatannya.
h) Berpartisipasi dalam perencanaan pembelian peralatan baru, pembangunan
gedung dan proses.
50
Komitmen diwujudkan dalam bentuk kebijakan (policy) tertulis, jelas dan mudah
dimengerti serta diketahui oleh seluruh karyawan Puskesmas. Manajemen
Puskesmas mengidentifikasi dan menyediakan semua sumber daya esensial seperti
pendanaan, tenaga K3 dan sarana untuk terlaksananya program K3 di Puskesmas
diwujudkan dalam bentuk wadah K3 Puskesmas dalam struktur organisasi
Puskesmas.
Untuk melaksanakan komitmen dan kebijakan K3 Puskesmas, perlu disusun strategi
antara lain :
1. Advokasi sosialisasi program K3 Puskesmas.
2. Menetapkan tujuan yang jelas.
3. Organisasi dan penugasan yang jelas.
4. Meningkatkan sumber daya manusia (SDM) profesional dibidang K3
pada setiap unit kerja di lingkungan Puskesmas.
5. Sumber daya yang harus didukung oleh manajemen puncak.
6. Kajian risiko (risk assesment) secara kualitatif dan kuantitatif.
7. Membuat program kerja K3 Puskesmas yang mengutamakan upaya
peningkatan dan pencegahan.
8. Monitoring dan evaluasi secara internal dan eksternal secara berkala.
Sistem kerja Tim K3 bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas, yang
mempunyai anggota tim bencana dan tim Kewaspadaan Universal
Dengan mekanisme Kerja
a) Ketua organisasi / unit pelaksana K3Puskesmas memimpin dan
mengkoordinasikan kegiatan organisasi / unit pelaksana K3Puskesmas.
b) Sekretaris organisasi / unit pelaksana K3Puskesmas memimpin dan
mengkoordinasikan tugas – tugas kesekretariatan dan melaksanakan
keputusan organisasi / unit pelaksana K3Puskesmas.
c) Anggota organisasi /unit pelaksana K3Puskesmas mengikuti rapat organisasi /
unit pelaksana K3Puskesmas dan melakukan pembahasan atas persoalan yang
diajukan dalam rapat, serta melaksanakan tugas – tugas yang diberikan organisasi /
unit pelaksana K3Puskesmas.
Untuk dapat melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, organisasi / unit pelaksana
K3Puskesmas mengumpulkan data dan informasi mengenai pelaksanaan K3
diPuskesmas. Sumber data antara lain dari bagian personalia meliputi angka sakit,
tidak hadir tanpa keterangan, angka kecelakaan, khususnya yang berkaitan dengan
akibat kecelakaan. Dan sumber yang lain bisa dari tempat pengobatan Puskesmas
sendiri antara lain jumlah kunjungan, P3K, dan tindakan medik karena kecelakaan,
rujukan ke Rumah Sakit bila perlu pengobatan lanjutan dan lama perawatan dan
51
akibat lama berobat. Dari bagian teknik bisa didapat data kerusakan akibat
kecelakaan dan biaya perbaikan.
Puskesmas harus membuat perencanaan yang efektif agar tercapai keberhasilan
penerapan sistem manajemen K3 dengan sasaran yang jelas dan dapat diukur.
Perencanaan meliputi :
I.identifikasi Sumber Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Faktor Risiko.
Puskesmas harus melakukan kajian dan identifikasi sumber bahaya, penilaian
serta pengendalian faktor risiko.
a.Identifikasi Sumber Bahaya
Dapat dilakukan dengan mempertimbangkan :
1) Kondisi dan kejadian yang dapat menimbulkan potensi bahaya.
2) Jenis Kecelakaan Akibat Kerja (KAK) dan Penyakit Akibat Kerja.
Sumber bahaya yang ada di Puskesmas harus di identifikasi dan dinilai untuk
menentukan tigkat risiko yang merupakan tolok ukur kemungkinan terjadinya
Kecelakaan Akibat Kerja dan Penyakit Akibat Kerja.
Berikut bahaya potensial berdasarkan lokasi dan pekerjaan di Puskesmas :

N BAHAYA LOKASI PEKERJA YANG
O POTENSIAL PALING BERISIKO
1 FISIK : Gedung di pinggir jalan Karyawan yang bekerja
Bising besar, genset , mesin gigi, dilokasi tersebut.
mesin IPAL.
Getaran Ruang mesin-mesin dan Perawat, cleaning service,
peralatan yang dll.
menghasilkan getaran
(ruang gigi, dll).
Debu Genset, laboratorium gigi, Petugas sanitasi, teknisi gigi,
gudang rekam medis, petug genset, dan rekam
incenerator. medis.
Panas dapur, unit gigi. Pekerja dapur, petugas
sanitasi
Radiasi unit gigi. Petugas gigi.
2 KIMIA Semua area. Petugas kebersihan, perawat.
Disinfektan
52
Cytotoxics Farmasi, tempat Pekerja farmasi, perawat,
pembuangan limbah, petugas pengumpul sampah.
Formaldehyde Laboratorium, gudang petugas laboratorium dan

farmasi. farmasi.
Methyl : Ruang pemeriksaan gigi. Petugas atau dokter gigi,
Methacrylate Hg perawat.
(amalgam)
Solvents Laboratorium, semua area petugas laboratorium,
di Puskesmas. petugas pembersih.
Gas-gas anestesi Ruang operasi gigi Dokter gigi, perawat,
3 BIOLOGIK : UGD,ruang pemeriksaan Dokter, dokter gigi, perawat,
AIDS, Hepatitis B gigi, laboratorium, petugas laboratorium,
dan Non A-Non B petugas sanitasi.
Cytomegalovirus Ruang kesga, ruang anak. Perawat, dokter yang bekerja
dibagian Ibu dan Anak.
Rubella Ruang kesga Dokter dan perawat.
Tuberculosis Pemeriksaan umum, Perawat, petugas
laboratorium, laboratorium,
4 ERGONOMIK : Area pasien dan tempat Petugas yang menangani
Pekerjaan yang penyimpanan barang pasien dan barang.
dilakukan secara (gudang).
manual
Postur yang salah Semua area. Semua karyawan.
dalam melakukan
pekerjaan.
Pekerjaan yang Semua area. Dokter gigi, petugas
berulang. pembersih, fisioterapis,
sopir, operator komputer,
yang berhubungan dengan
pekerjan juru tulis.
5 PSIKOSOSIAL : Semua area. Semua karyawan.
Sering kontak
dengan pasien,kerja
bergilir, kerja
berlebih, ancaman
secara fisik.
53
b. Penilaian Faktor Risiko
Adalah proses untuk menentukan ada tidaknya risiko dengan jalan
melakukan penilaian bahaya potensial yang menimbulkan risiko kesehatan
dan keselamatan.
c. Pengendalian Faktor Risiko
Dilaksanakan melalui 4 tingkatan pengendalian risiko yakni menghilangkan
bahaya, menggantikan sumber risiko dengan sarana / peralatan lain yang
tingkat risikonya lebih rendah / tidak ada (engineering / rekayasa),
administrasi dan alat pelindung pribadi (APP).
1. Membuat Peraturan
Puskesmas harus membuat, menetapkan dan melaksanakan Standar Prosedur
Operasional (SPO) sesuai dengan peraturan, perundangan dan ketentuan mengenai
K3 lainnya yang berlaku. SPO ini harus dievaluasi, diperbarui dan harus
dikomunikasikan serta disosialisasikan pada karyawan dan pihak yang terkait.
2. Tujuan dan Sasaran
Puskesmas harus mempertimbangkan peraturan perundang-undangan, bahaya
potensial dan risiko K3 yang bisa diukur, satuan / indikator pengukuran, sasaran
pencapaian dan jangka waktu pencapaian (SMART).
3. Indikator Kinerja
Indikator harus dapat diukur sebagai dasar penilaian kinerja K3 yang sekaligus
merupakan informasi mengenai keberhasilan pencapaian Sisem Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (SMK3).
4. Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit harus menetapkan dan melaksanakan program K3RS, untuk mencapai
sasaran harus ada monitoring, evaluasi dan dicatat serta dilaporkan
Untuk memudahkan penyelenggaraan K3 Puskesmas, maka perlu langkah – l
Laangkah penerapannya yaitu,
1. Tahap Persiapan
a. Menyatakan Komitmen
Komitmen harus dimulai dari kepala Puskesmas. Pernyataan komitmen oleh
manajemen puncak tidak hanya dalam kata – kata, tetapi juga harus dengan
tindakan nyata, agar dapat diketahui, dipelajari, dihayati dan dilaksanakan
oleh seluruh staf dan petugas Puskesmas..
b. Menetapkan Cara Penerapan K3 di Puskesmas
Bisa menggunakan jasa konsultan atau tanpa menggunakan jasa konsultan jika
Puskesmas memiliki personil yang cukup mampu untuk mengorganisasikan
dan mengarahkan orang.
54
c. Pembentukan Organisasi / Unit Pelaksana K3 Puskesmas
d. Membentuk Kelompok Kerja Penerapan K3
Anggota kelompok kerja sebaiknya terdiri dari seorang Wakil dari setiap unit
kerja, biasanya manajer unit kerja. Peran, tanggung jawab dan tugas anggota
kelompok kerja perlu ditetapkan. Sedangkan mengenai kualifiksai dan jumlah
anggota kelompok kerja disesuaikan dengan kebutuhan Puskesmas
e. Menetapkan Sumber Daya Yang Diperlukan
Sumber daya yang dimaksud disini adalah mencakup orang (mempunyai
tenaga K3), sarana, waktu dan dana.
2. Tahap Pelaksanaan
a. Penyuluhan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) ke semua petugas
Puskesmas.
b. Pelatihan K3 yang disesuaikan dengan kebutuhan individu dan kelompok
didalam organisasi Puskesmas. Fungsinya memproses individu dengan
perilaku tertentu agar berperilaku sesuai dengan yang telahditentukan
sebelumnya sebagai produk akhir dari pelatihan.
c. Melaksanakan program K3 sesuai peraturan yang berlaku diantaranya :
a) Pemeriksaan kesehatan petugas (prakarya, berkala dan khusus).
b) Penyediaan Alat Pelindung Diri (APD) dan Keselamatan Kerja.
c) Penyiapan Pedoman Pencegahan dan Penanggulangan Keadaan Darurat.
d) Penempatan pekerja pada pekerjaan yang sesuai dengan kondisi kesehatan.
e) Pengobatan pekerja yang menderita sakit.
f) Menciptakan lingkungan kerja yang hieginis secara teratur, melalui
monitoring lingkungan kerja dari hazard yang ada.
g) Melaksanakan bilogical monitoring.
h) Melaksanakan surveilans kesehatan kerja.
3. Tahap Pemantauan dan Evaluasi
Pada dasarnya pemantauan dan evaluasi K3 di Puskesmas adalah salah satu fungsi
manajemen K3 Puskesmas yang berupa suatu langkah yang diambil untuk
mengetahui dan menilai sampai sejauh mana proses kegiatan K3 Puskesmas itu
berjalan, dan mempertanyakan efektifitas dan efisiensi pelaksanaan dari suatu
kegiatan K3 Puskesmas dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pemantauan dan Evaluasi Meliputi :
a. Pencatatan dan Pelaporan K3 Terintegrasi ke dalam sistem pelaporan
Puskesmas,
b. Inspeksi dan Pengujian
Inspeksi K3 merupakan suatu kegiatan untuk menilai keadaan K3 secar
umum dan tidak terlalu mendalam. Inspeksi K3 di Puskesmas dilakukan
55
secara berkala, terutama oleh petugas K3 Puskesmas sehingga kejidian
PAK dan KAK dapat dicegah sedini mungkin. Kegiatan lain adalah
pengujian baik terhadap lingkungan maupun pemeriksaan terhadap
pekerja berisiko seperti biological monitoring (Pemantauan secara
biologis).
c. Melaksanakan Audit K3
Audit K3 meliputi falsafah dan tujuan, administrasi dan pengelolaan,
karyawan dan pimpinan, fasilitas dan peralatan, kebijakan dan prosedur,
pengembangan karyawan dan program pendidikan, evaluasi dan
pengendalian.
Tujuan Audit K3 adalah :
a) Untuk menilai potensi bahaya, gangguan kesehatan dan keselamatan.
b) Memastikan dan menilai pengelolaan K3 telah dilaksanakan sesuai
ketentuan.
c) Menentukan langkah untuk mengendalikan bahaya potensial serta
pengembangan mutu.
Perbaikan dan pencegahan didasarkan atas hasil temuan dari audit,
identifikasi, penilaian risiko direkomendasikan kepada manajemen
puncak.
Tinjauan ulang dan peningkatan oleh pihak manajemen secara
berkesinambngan untuk menjamin kesesuaian dan keefektifan dalam
pencapaian kebijakan dan tujuan K3.
D. Lingkungan Kerja
Kebersihan dan Keindahan di Puskesmas Kluwut dilaksanakan oleh pegawai
Puskesmas yang bertugas pada kebersihan dan keindahan. Yang pada umumnya
kebersihan dan keindahan merupakan tanggung jawab bersama seluruh pegawai
Puskesmas Kluwut.
Kebersihan dan keindahan dilakukan tiap hari dan secara berkala (terutama
jumat bersih)
1. Kebersihan yang dilakukan di Puskesmas Kluwut meliputi :
1. Kebersihan lantai yang tiap hari di disapu dan dipel oleh petugas
kebersihan.
2. Kebersihan kamar mandi secara berkala dibersihkan dan dikuras oleh
petugas kebersihan.
3. Kebersihan ruangan yang tiap hari dibersihan oleh petugas kebersihan
dan dibantu pegawai yang menempati ruangan tersebut.
4. Kebersihan langit-langit yang secara berkala dibersihkan oleh petugas
56
kebersihan
5. Kebersihan lingkungan Puskesmas meliputi halaman, selokan, dan
Tempat pembuangan sampah rumah tangga sementara yang
dibersihankan setiap hari oleh petugas kebersihan
6. Kebersihan peralatan medis yang dilakukan setiap hari oleh petugas
kewaspadaan Universal
7. Kebersihan peralatan yang ada di ruangan dilakukan secara berkala dan
dilakukan oleh pegawai yang diruangan tersebut.
8. Kebersihan dapur dan peralatan dapur dilakukan setiap hari yang oleh
petugas kebersihan.
9. Kebersihan wastafel di ruangan dilakukan setiap hari oleh pegawai yang
berada di ruang tersebut.
10.Kebersihan sampah medis dan non medis yang bertanggung jawab
petugas kewaspadaan universal
11.Kebersihan dari binatang-binatang yang sering menimbulkan kotor dan
sebagai vektor penyakit
b. Keindahan yang dilakukan di Puskesmas Kluwut meliputi :
1. Keindahan gedung, secara berkala dinding di cat ulang dan dinding di
tempeli poster, majalah dinding tujuannya untuk keindahan dan untuk media
informasi atau penyuluhan.
2. Keindahan ruangan, dibuat sedemikian rupa agar pegawai yang di ruang
tersebut merasa nyaman dalam bekerja yang dilakukan oleh pegawai yang
berada di ruang tersebut.
3. Keindahan taman, dilakukan secara berkala oleh petugas kebersihan dan
bersama-sama dengan pegawai yang lainnya. Agar Puskesmas enak
dipandang mata, dan pasien merasa nyaman.
Kebutuhan peralatan untuk melaksanakan kebersihan dan keindahan
dianggarkan lewat anggaran yang ada di Puskesmas yang dilakukan sesuai aturan
yang berlaku.
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan keasrian.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
57
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) di Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun untuk
perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun min satu).
Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun ini. Perencanaan
Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dengan
mempertimbangkan masalah kesehatan yang berkembang di masyarakat. Kegiatan
upaya kesehatan bersumber dana dari APBD dan APBN. Sumber dana APBD yang
berasal dari pendapatan Puskesmas yang masuk ke pendapatan BLUD holding
Puskesmas Tanjung masu , sedangkan APBN dalam bentuk kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK) dan Dana Alokasi Khusus (DAK) bidang Kesehatan
melalui:
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran;
1. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran;
2. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran;
3. Komunikasi dengan sasaran.
3. Pembelian
a. Proses pembelian mengacu pada RBA BLUD UPT Holding Puskesmas
Tanjung.
b. Pengadaan barang dan jasa secara umum di lakukan oleh BLUD UPT
Puskesmas Tanjung.
c. Dalam kondisi tertentu Puskesmas Kluwut mengadakan pembelian
belanja dan jasa dengan tetap pengacu pada peraturan yang berlaku.
4.Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu
upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran program
HAK SASARAN PROGRAM
Hak sasaran program Puskesmas Kluwut adalah sebagai
berikut:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban sasaran
program;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
58
diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien, sehingga sasaran
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan tentang data-data sasaran;
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

Kewajiban sasaran Puskesmas Kluwut adalah sebagai
berikut :
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dari petugas kesehatan.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Jatirokeh.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
Hak pasien Puskesmas Kluwut adalah sebagai berikut :
1. Menentukan apa yang akan diperlakukan atas dirinya/menolak
tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya (The right to self
determination)
2. Mendapatkan informasi secara terbuka mengenai penyakit yang
diderita, tindakan medik yang hendak dilakukan, kemungkinan

penyulit sebagai akibat tindakan, alternatif terapi lain, prognosis,
perkiraan biaya pengobatan (The right to information)
Memperoleh pendapat kedua (The right to second opinion)
3.
Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu dan berstandar
(The right to qualified health care)
4.
Terjaga kerahasiaannya (The right of privacy)
5.
Mengakhiri pengobatan dan rawat inap atas tanggung jawab
sendiri
6.
Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
7.
Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
59
8. dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
9. perawatan di Puskesmas.
Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
60
KEWAJIBAN PASIEN
Kewajiban pasien Puskesmas Kluwut adalah sebagai
berikut :
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk menaati segala
peraturan dan tata tertib di fasilitas kesehatan Puskesmas Kluwut
2. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang lengkap dan
jujur tentang masalah kesehatannya.
3. Pasien wajib untuk mematuhi segala instruksi dokter dalam
rangka pengobatannya dan tindakan yang telah disepakati

Pasien dan/ atau penanggungnya berkewajiban melunasi semua
4.
imbalan atas jasa pelayanan Puskesmas yang telah diberikan ke
pasien
5.
Pasien dan/ penanggungnya berkewajiban untuk memenuhi
segala perjanjian/ kesepakatan/ informed concent yang telah
ditandatanganinya.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Pemeliharaan barang milik pelanggan akan dilaksanakan oleh
penanggungjawab barang/ inventaris barang Puskesmas dengan ketentuan
yang telah ditetapkan
f. Manjemen resiko dan keselamatan pasien
Pelaksanaan manjemen resiko dan keselamatan dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Berikut ini tata laksana manajemen resiko dan keselamatan pasien dan
kebijakan mutu di Puskesmas Kluwut:
1) Manajemen resiko
Untuk dapat menanggulangi semua risiko yang mungkin terjadi,
61
diperlukan sebuah proses yang dinamakan sebagai manajemen
risiko.
4. Tahapan Proses Manajemen Risiko
Tahapan proses manajemen risiko adalah sebagai berikut :
1. Menetapkan lingkup manajemen risiko
Tahapan pertama dalam proses manajemen risiko adalah tahap
menetapkan lingkup manajemen risiko seperti Risiko yang terkait
dengan pelayanan pasien, Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga
klinis
2. Identifikasi Risiko
Tahapan kedua dalam proses manajemen risiko adalah tahap
identifikasi risiko. Identifikasi risiko merupakan suatu proses yang
secara sistematis dan terus menerus dilakukan untuk
mengidentifikasi kemungkinan timbulnya risiko atau kerugian
terhadap kekayaan, hutang, dan personil perusahaan. Proses
identifikasi risiko ini mungkin adalah proses yang terpenting,
karena dari proses inilah, semua risiko yang ada atau yang mungkin
terjadi pada suatu pekerjaan, harus diidentifikasi. Adapun proses
identifikasi harus dilakukan secara cermat dan komprehensif,
sehingga tidak ada risiko yang terlewatkan atau tidak teridentifikasi.
Dalam pelaksanaannya, identifikasi risiko dapat dilakukan dengan
beberapa teknik, antara lain:
a. Audits
b. Complaints
c. Claims
e. Incidents
62
3. Analisa Risiko
Setelah risiko-risiko yang mungkin terjadi diidentifikasi,
selanjutnya dapat dilakukan suatu analisa untuk menganalisa
dampak risiko secara keseluruhan, dengan menggunakan matriks
evaluasi risiko. Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan
estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif berdasarkan tehnik-
tehnik evaluasi maupun matematis. Analisis risiko merupakan
proses untuk mengenali bahaya yang mungkin terjadi dan
bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut. Analisa risiko
dengan cara : Severity analysis (analisis tingkat kegawatan, Failure
Mode and Effect Analysis (FMEA)/analisis terhadap kegagalan dan
efek prosedur, Root Cause Analysis (RCA)/ analisis akar penyebab
masalah.
3.1 Severity Analysis (Analisis Kegawatan/Bahaya)

Severity analysis dengan menggunakan parameter probabiltas
dan severity. Severity, meliputi minor, moderat,mayor dan
extreme. Severity assesment, menilai kegawatan / bahaya
dengan memadukan probability dan severity seperti pada tabel.
Langkah dalam severity assesment adalah menentukan :
a) Probability, meliputi sangat sering, kemungkinan
besar, mungkin, sepertinya tidak akan dan sangat
kecil
Tabel Tingkat Probabilitas
DESKRIPSI INSIDEN
Sangat Sering Hampir sering muncul dalam waktu
63
yang relative singkat
Kemungkinan besar terjadi Beberapa kali terjadi dalam 1 Tahun
Mungkin terjadi Terjadi kira – kira 1 – 2 Tahun
Sepertinya tidak akan terjadi Terjadi kira – kira 2 – 5 Tahun
Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 -

Sangat kecil kemungkinan terjadi
30 Tahun)
b) Severity meliputi sangat gawat, gawat, sedang, tidak begitu

gawat dan tidak gawat
Tabel Severity
DESKRIPSI INSIDEN
Penderita meninggal tidak terkait proses
alami penyakit. Contoh: meninggal
Sangat gawat karena persalinan, kesalahan prosedur
yg menyebabkan kematian atau
kerusakan saraf
Pasien dengan kerugian permanen
Gawat fungsi utama tubuh (sensorik,
motorik,psikologi,intelegensi) cacat
Pasien dengan berkurangnya permanen
fungsi tubuh. Contoh: cidera ringan
Sedang sampai sedang, penambahan lama
perawatan/operasi tambahan/prosedur
tambahan
Pasien dengan peningkatan tingkat
Tidak begitu gawat
perawatan termasuk review dan evaluasi
Pasien tanpa cidera atau tanpa terkait
Tidak gawat
perawatan/lama menginap
64
Tabel Assesment Severity catagory of incidents
Severity
Tidak
Probability Sangat Gawat Sedang begitu Tidak
gawat gawat gawat
Sangat Sering 1 1 2 2 3
Kemungkinan besar terjadi 1 2 3 3

1
Mungkin terjadi 2 2 3 4
1
Sepertinya tidak akan terjadi 2 3 4 4

1
Sangat kecil kemungkinan terjadi 3 3 4 4

2
Keterangan :
1 = extreme risk
2 = high risk
3 = moderate risk
4 = low risk
Kejadian yang masuk dalam katagori 1=extreme risk (warna
merah) dan katagori 2 = high risk (warna kuning) adalah
kejadian yang perlu dilakukan investigasi / RCA.
3.2 Root Cause Analysis (RCA)

Langkah RCA adalah sebagai berikut :
a) Investigasi kejadian:
1. menentukan masalah,
2. mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
65
3. melakukan wawancara,
4. meneliti lingkungan kejadian,
5. mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
6. menggambarkan rantai terjadinya kejadian.
b) Rekonstruksi kejadian :
1. mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
terjadinya adverse event ataupun near miss,
2. melakukan analisis dengan menggunakan pohon
masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi
yang menyebabkan timbul kejadian,
3. lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai
tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
c) Analisis sebab :
1. Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
a. Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward
system
b. Sistem breakdown, system failure, system
incapability
c. Sistem pengendalian
d. Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan
manajemen sumber daya
2. Rumuskan pernyataan akar masalah
3. Menyusun rencana tindakan :
a. menetapkan strategi yang tepat untuk
66
mengatasi
penyebab yang diidentifikasi, dan dapat
diterima oleh pihak
yang terkait dengan kejadian.
b. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan akar penyebab
c.Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi
4.Melaporkan proses analisis dan temuan kepada
Kepala Puskesmas:
a. Catat proses dan alat yang digunakan
b. Biaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadian
c. Proses investigasi dan analisis
d.Temuan
67
Diagram Root Cause
Masalah
ROOT CAUSE
3.3 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan
mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan
mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur
Langkah – langkah FMEA adalah sebagai berikut :
1. Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses
2. Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
68
3. Tetapkan peran dari tiap anggota tim
4. Gambarkan alur proses yang ada sekarang
5. Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
6. Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
7. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
8. Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
b. Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
0: tidak pernah, 10 sangat sering
c. Kegawatannya (severity): (SV)
0: tidak gawat, 10 sangat gawat
d. Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)
0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
9. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x
DT
10. Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
11. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
12. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
13. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
69
Saverity Rating Scale (SV)
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian
berbahaya pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda
yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
8 berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius
pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan
dengan adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan
sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang
tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan
gangguan sistem yang membutuhkan perbaikan berat
atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit
ketidakpuasan pelanggan dan/atau menimbulkan
5 masalah besar pada sistem
4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebabkan cedera sangat ringan atau
sampai sedang tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh
3 pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada
sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan
tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi
menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak
berdampak pada sistem
70
Occurance Rating Scale (Occ)
10 Kemungkinan terjadinya dapat Kesalahan terjadi paling tidak sekali
dipastikan sehari atau hampir setiap saat
9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau
dihindarkan terjadi setiap 3 sampai 4 hari
8 Kemungkinan terjadi sangat Kesalahan sering terjadi atau terjadi
7 tingggi paling tidak seminggu sekali
6 Kemungkinan terjadi tinggi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 sedang
4 Kemungkinan terjadi sedang Kesalahan kadang terjadi, atau sekali
3 tiap tiga bulan
2 Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi atau terjadi
sekitar sekali setahun
1 Kemungkinan terjadi amat Kesalahan hampir tidak pernah terjadi,
sangat rendah atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi
Detection Rating Scale (Dt)

10 Tidak ada peluang untuk Tidak ada mekanisme untuk mengetahui
diketahui adanya kesalahan
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi
8 yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
segera dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi
71
manual atau tidak ada proses yang baku
6 untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan
5 Berpeluang sedang untuk Ada proses untuk double checks atau
diketahui inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
secara sampling
4 Berpeluang tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin
3 diketahui tetapi tidak otomatis
2 Berpeluang sangat tinggi Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang
untuk diketahui otomatis
1 Hampir dipastikan untuk Ada proses otomatis yang akan menhentikan
diketahui proses untuk mencegah kesalahan
Tabel FMEA
Failure Cause Effects Occ SV DT RPN Design Design

Mode of of Failur Action/S Validation
Failure olution
4. Evaluasi Risiko
Setelah risiko-risiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, langkah
selanjutnya melakukan evaluasi risiko. Tim manajerial menentukan apakah risiko
memerlukan tindakan atau tidak. Jika suatu risiko memerlukan tindakan maka tim
manajerial menyusun rencana aksi.
72
5. Tindakan / treatment terhadap risiko
Tim manajerial memformulasikan strategi penanganan risiko yang tepat. Strategi
ini didasarkan kepada sifat dan dampak potensial / konsekuensi dari risiko itu sendiri.
Adapun tujuan dari strategi ini adalah untuk memindahkan dampak potensial risiko
sebanyak mungkin dan meningkatkan kontrol terhadap risiko. Tindakan risiko
bertujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan resiko yang mungkin timbul.
6. Monitoring
Monitoring dilaksanakan untuk mengamati dan meninjau pelaksanaan tindakan,
apakah pelaksana melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan.
7. Komunikasi
Komunikasi risiko dilakukan kepada stakeholders, tim manajerial dan pelaksana agar
proses manajemen risiko dapat diterapkan dengan efektif.
8. Tim Manajemen Risiko
Tim manajemen risiko terdiri dari Risk Manager, Assistant Risk Manager dan Health
& Safety Manager.
1. Risk Manager : Kepala Puskesmas
2. Assistant Risk Manager : Wakil Manajemen Mutu/Ketua Tim Mutu
3. Health & Safety Manager :
a. Koordinator Mutu bidang Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP),
b. Koordinator Mutu bidang Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
c. Koordinator Mutu bidang Administrasi dan Manajemen (Admen).
Tim manajemen risiko mempunyai peran memfasilitasi, mengkoordinasi,
memonitor kegiatan manajemen risiko baik klinis maupun non-klinis dalam
organisasi. Fungsi utama dalam menjalankan peran adalah menyediakan dukungan,
dan meningkatkan kesadaran melalui pelatihan terhadap seluruh karyawan tentang
mengelola risiko
73
Uraian tugas dan Tanggung jawab tim manajemen risiko :
a. Risk Manager
Uraian tugas :
1. Merumuskan,memelihara dan mereview secara periodik efektivitas
penerapan manajemen resiko
2. Menetapkan kebijakan dan pedoman manajemen resiko
3. Memberikan arahan strategis tentang penerapan manajemen resiko
Tanggung jawab : bertanggung jawab dan akuntabilitas terhadap keseluruhan

manajemen risiko
b. Asistant Risk Manager

Uraian tugas Assistant Risk Manager adalah sebagai berikut :
1) Mengkoordinasikan penetapan konteks risiko.
2) Mengintegrasikan penerapan manajemen risiko pada lintas fungsi
organisasi.
3) Memelihara efektivitas penerapan manajemen risiko secara periodik.
4) Mengelola risiko korporat yang berdampak strategis dan risiko unit kerja
yang signifikan.
5) Memberikan saran mengenai penerapan manajemen risiko kepada Risk
Manager
6) Melaporkan dan mengkomunikasikan secara periodik tentang penerapan
manajemen
7) Meningkatkan kesadaran tantang manfaat penerapan manajemen risiko di
seluruh karyawan.
8) Memfasilitasi kegiatan–kegiatan penerapan manajemen risiko di lingkungan
Puskesmas.
74
9) Memfasilitasi kegiatan-kegiatan penerapan manajemen risiko di unit–unit
kerja.
10) Memonitor penerapan manajemen risiko di unit-unit kerja.
11) Melakukan tugas-tugas sebagai counterpart dalam penerapan manajemen
risiko.
12) Mensosialisasikan penerapan manajemen risiko secara efektif di lingkungan
Puskesmas.
13) Memfasilitasi pengembangan kompetensi para pihak yang terkait dalam
penerapan manajemen
Tanggung jawab Assistant Risk manager adalah bertanggung jawab terhadap
manajemen risiko pada semua tingkat operasional pelayanan
c. Health & Safety Manager
Uraian tugas Health & Safety Manager adalah :
1) Menerapkan manajemen risiko terhadap pencapaian sasaran dan
tujuan di unit kerjanya.
2) Melakukan risk assessment yang meliputi identifikasi risiko, analisis
risiko, dan evaluasi risiko.
3) Melakukan penanganan (mitigasi) terhadap risiko yang menjadi tanggung
jawab unit kerjanya.
4) Melakukan monitoring dan reviu atas penerapan manajemen risiko serta
melakukan analisis terhadap potensi timbulnya risiko baru.
5) Mengkomunikasikan hasil penerapan manajemen risiko kepada assistant
risk manager
6) Memelihara dan mendokumentasikan data pengelolaan risiko.
9. Strategi Dalam Manajemen Risiko Klinis

Strategi dalam manajemen resiko klinis antara lain :
75
a. Strategi Proaktif :
1) Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu risiko klinis
yang mungkin terjadi melalui kejelasan tanggung jawab dan kendali pada
semua lini pelayanan.
2) Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan sehingga tidak
terjadi tumpang tindih
3) Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
4) Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam mengoperasikan
peralatan medis/klinis
5) Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara konsisten
6) Kebijakan dalam:
a. fire safety,
b. infectious and non-infectious waste management,
c. infection control
d. occupational health
7) Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang nyata.
8) Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan
terjamin ketelursuran
9) Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baik
10) Serah terima dilakukan secara adekuat
11) Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga
mengenai keputusan terapi/tindakan klinis
12) Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb,
pada rekam medik, yang secara legal ditandatangani
b. Strategi Reaktif :
1) Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan
dibuktikan dengan “consent” dari semua pihak yang terkait
76
2) Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal faktor-
faktor yang dapat dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik
diberikan
3) Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar masalah (root
cause) dan dilakukan dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan
4) Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis
maupun non klinis, termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register
untuk audit dan analisis.
10. Penanganan terhadap KTD, KPC, KTC dan KNC

Langkah – langkah penanganan KTD, KPC, KTC dan KNC adalah sebagai berikut:
1. Catat setiap kejadian risiko pada register/catatan kejadian risiko
2. Laporkan setiap kejadian risikomulai dari pelaksana kegiatan, penanggung jawab
upaya, Tim mutu dan Kepala Puskesmas
3. Lakukan Severity analysis untuk menentukan prioritas kegawatan/bahaya dari
kejadian risiko;
4. Lakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk mengetahui akar penyebab masalah dan
rencana tindak lanjut untuk kejadian risiko yang masuk katagori extreem risk dan high
risk;
5. Tindaklanjuti temuan hasil RCA
6. Lakukan FMEA untuk menganalisis prosedur;
7. Lakukan Monitoring dan Komunikasi antara Kepala Puskesmas, tim manajemen, dan
pelaksana.
77
2.Kebijakan Mutu dan Keselamatan pasien Puskesmas Kluwut
1. Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha, penanggung jawab UKP, penanggung jawab
UKM dan penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasyankes
serta segenap pelaksana kegiatan wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi.
2. Para pimpinan/penanggung jawab wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati bersama
dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
4. Tata nilai tersebut adalah PRIMA (Profesional, Ramah, Ikhlas, Amanah, dan Mandiri).
5. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Kluwut dengan pendekatan
multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu.
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, perencanaan
mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja manajemen,
b. Pelaksanaan audit internal,
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen,
d. Kajibanding kinerja dengan Puskesmas lain,
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
78
10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator input, proses dan output.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
79
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
12. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien.
13. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi
maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
15. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
80
16. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien, yaitu:
1) Ketepatan identifikasi pasien,
2) Peningkatan komunikasi yang efektif,
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai’
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat operasi,
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
b. Standar Keselamatan Pasien meliputi :
1) Hak pasien;
2) Pendidikan bagi pasien dan keluarga;
3) Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4) Menggunakan metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan peningkatan Keselamatan Pasien;
5) Peran kepemimpinan dan meningkatkan Keselamatan
Pasien;
6) Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
Keselamatan Pasien.
c.Tujuh langkah Keselamatan Pasien terdiri dari :
1) Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
2) Memimpin dan mendukung staf;
3) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4) Mengembangkan sistem pelaporan;
81
5) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6) Belajar dan berbagi penglaman tentang Keselamatan Pasien;
dan
7) Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan
Pasien.
17. Pelayanan rawat inap dan Poned

a. Pelayanan rawat jalan:
1) Pendaftaran
2) Pelayanan pemeriksaan umum
3) Pelayanan pemeriksaan ibu hamil/ KB
4) Pelayanan pemeriksan anak dan imunisasi
5) Pelayanan farmasi
6) Pelayanan laboratorium
b.Pelayanan Gawat Darurat.
18. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan internal dan
eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal melibatkan masyarakat yang menjadi
sasaran kegiatan dan lintas sektor. Sedangkan kepuasan pelanggan internal
dengan sasaran petugas yang berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada
Bulan Juni danDesember). Peaksanaan survei kepusasn
pelangan sesuai dengan Panduan Survei Kepuasan Pelanggan
Puskesmas Kluwut yang telah ditetapkan
82
2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahu Pelaksanaan audit internal sesuai
dengan panduan Audit internal Puskesmas Kluwut yang telah ditetapkan.
3)Penilaian kinerja Puskesmas
Penilaian Kinerja dilaksanakan minimal 6 bulan sekali yang
meliputi kegiatan Pemantauan dan pengukuran proses dan
pengukuran hasil layanan melalui:
4)Penilaian Uraian Tugas Pegawai/Sasaran Kerja Pegawai (SKP); dan

Penilaian Kinerja Akuntabilita. Penanggungjawab Upaya (Program dan
Pelayanan)
Penilaian Kinerja dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas terhadap
penanggungjawab upaya, Penanggungjawab upaya terhadap
penanggungjawabprogram/pelayanan dengan mengacu pada
Indikator Penilaian KinerjaPuskesmas..
Pelaksanaan penilaian kinerja Puskesmas sesuai dengan Panduan Penilaian
Puskesmas Kluwut yang telah disahkan.
5)Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.6)Analisis data:
dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan pelanggan, dicari
unsur penyebab terhadap masalah kepuasan pelanggan.
7)Peningkatan berkelanjutan: seluruh petugas upayakesehatan berkomitmen
dalam upaya perbaikan yang brkesinambungan. .
8)Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama.
9)Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
leh petugas upaya Puskesmas.
83
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA
(Rencana Kegiatan dan Anggaran) yang bersumber dana APBD, APBN.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian/pengadaanbarangterkait
denganpelayananklinis:
a.Proses pembelian mengacu pada RBA BLUD UPT Holding Puskesmas
Tajunag.
b.Pengadaan barang dan jasa secara umum di lakukan oleh BLUD UPT
Puskesmas Tanjung.
c.Dalam kondisi tertentu Puskesmas Kluwut . mengadakan pembelian
belanja dan jasa dengan tetap pengacu pada peraturan yang berlaku.
4. Penyelenggaraanpelayananklinis:
a. a. Pengendalian proses pelayananklinis
dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan
melalui survei secara berkala kepada pelanggan.
c.Identifikasidanketelusuran
d.Hak dan kewajiban pasien
HAK SASARAN PROGRAM
Hak sasaran program Puskesmas Kluwut adalah sebagai
berikut:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas;
84
Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
sasaran program;
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi;
Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
Memperoleh layanan yang efektif dan efesien,
sehingga sasaran terhindar dari kerugian fisik dan materi;
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan tentang data-
data sasaran;
Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan.
KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
Kewajiban sasaran Puskesmas Kluwut adalah sebagai
berikut :
Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
Mematuhi nasihat dan petunjuk dari petugas kesehatan.
Mematuhi ketentuan yang berlaku di PuskesmasKluwut.
Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
Hak pasien Puskesmas Kluwut adalah sebagai berikut :
1. Menentukan apa yang akan diperlakukan atas dirinya/menolak
tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya (The right to self
determination)
85
2. Mendapatkan informasi secara terbuka mengenai penyakit yang
diderita, tindakan medik yang hendak dilakukan, kemungkinan
penyulit sebagai akibat tindakan, alternatif terapi lain, prognosis,
perkiraan biaya pengobatan (The right to information)
Memperoleh pendapat kedua (The right to second opinion)
3.
Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu dan berstandar
(The right to qualified health care)
4.
Terjaga kerahasiaannya (The right of privacy)
5.
Mengakhiri pengobatan dan rawat inap atas tanggung jawab
sendiri
6.
Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
7.
Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
8.
Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
9.
Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
KEWAJIBAN PASIEN
Kewajiban pasien Puskesmas Kluwut adalah sebagai
berikut :
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk menaati segala
peraturan dan tata tertib di fasilitas kesehatan Puskesmas Kluwut
2. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang lengkap dan
jujur tentang masalah kesehatannya.
3. Pasien wajib untuk mematuhi segala instruksi dokter dalam
rangka pengobatannya dan tindakan yang telah disepakati

Pasien dan/ atau penanggungnya berkewajiban melunasi semua
86
4. imbalan atas jasa pelayanan Puskesmas yang telah diberikan ke
pasien
5. Pasien dan/ penanggungnya berkewajiban untuk memenuhi
segala perjanjian/ kesepakatan/ informed concent yang telah
ditandatanganinya.
e. Pemeliharaanbarangmilikpelanggan (misalnya rekammedis)
disimpan pada tempat yang tidak lembab dan terang.
f.Manajemenrisikodankeselamatanpasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu
Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
0. a. Penilaian indikator kinerja klinis
dengan melihat indikator mutu
pelayanan klinis apakah sesuai indikator tidak. b. Pengukuran pencapaian
sasaran keselamatan pasien dengan
memantau apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia
sarana prasarana untuk keselamatan pasien.
19. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena
lantai licin, dan lain-lain.
20. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan
masalah yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian
melakukan rencana tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
21. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal
terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat
seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh unit
pelayanan klinis tersebut.
87
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran
pasien yang berkunjung ke Puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan
internal dengan sasaran semua karyawan Puskesmas.Pemantauan dan
pengukuran:
a. Kepuasanpelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni
dan Desember)
b. Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
c. Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali setahun
d. Pemantauandanpengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
e. Pemantauandanpengukuranhasillayanan: dilakukan 2 kali setahun
a. Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan klinis.
b. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap
masalah kepuasan pelanggan
c. Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan
Puskesmas berkomitmen dalam upaya perbaikan yang
berkesinambungan
d. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan yang sama
e. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya Puskesmas
88
BAB VII
PENUTUP
Manual mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas Kluwut sebagai acuan
dalam proses kegiatan manajemen mutu Puskesmas Kluwut dan juga digunakan
sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas.
Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam memberikan
pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada akhirnya dapat mencapai
kepuasan pelanggan.
DAFTAR PUSTAKA
89
1. Perpres Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Presiden
Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
2. Kemenkes No. 27 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
3. Kemenkes No. 11 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Falisitas
Pelayanan Ksehatan
4. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan dasar Tahun 2015;
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Kluwut , Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes Tahun 2016.
90
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
91
PEDOMAN MANUAL MUTU
PUSKESMAS KLUWUT
PUSKESMAS KLUWUT
Jl. Raya Kluwut -Bulakamba, Kluwut- Brebes Kode Pos 52253

Telp. (0283) 870318
Email : Puskesmas_kluwut@yahoo.com
92

Pedoman Manual Mutu Pusk.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Manual Mutu Pusk.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Puskesmas sebagai institusi pelayanan kesehatan yang berada di garis depan di

Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap competitor layanan

Oleh karena itu, Puskesmas Kluwut sebagai organisasi pemerintah daerah

1 Indeks Semua 70%

2 Waktu Pendaftaran 100%

3 Kelengkap Pendaftaran 100%

4 Pasien DM, Ruang 80 %

6 Kelengkap Ruang 100%

7 Kunjungan Ruang 100%

8 Kasus berat Ruang 100%

9 Waktu Ruang < 10 menit

1 Waktu Laboratoriu < 80 menit

1 Tidak ada Laboratoriu 100%

1 Pemberian Rawat Inap a. Dokter umum

1 Jam visit Rawat inap 1 kali per hari

1 Tidak ada Rawat inap 100%

1 Pembrian Ruang a. Dokter umum terlatih

1 Ketepatan Ruang Gizi >70 %

Konseling Ruang Gizi >70 %

2.Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas

Unit Target Capaian

3. Bayi usia 0-6 bulan dapat ASI eksklusif 55 %

11 Bayi baru lahir mendapat IMD 91 %

12 Cakupan remaja putri dapat tablet 45 %

14 Cakupan balita 12-59 bulan mendapat 98,5 %

16 Cakupan rumah tangga yang 94 %

17 Ibu hamil dapat TTD 90 95 %

6 Angka penemuan kasus baru TBC BTA 100 %

3. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

Adapun penjelasannya sebagai berikut :

Tabel Pengesahan dokumen

akreditasi Puskesmas Kluwut.

Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 4 Desember 2017untuk

ADMEN.............................untuk UKM, dan ....................................untuk

UKP. SedangkanPedoman, Panduan,SOP diberlakukan mulai tanggal ...

Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan

oleh Kepala Puskesmas Kluwut dikendalikan dengan:

1. Distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap

unit/ pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan

2. Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau

Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu

Puskesmas Kluwut dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing

unit /upaya di Puskesmas Kluwut.

Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen

akreditasi Puskesmas Kluwut agar dikelompokkan per masing-masing

bab/ kelompok pelayanan/upaya.

8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

E. Tanggungjawab dan Wewenang:

b. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Bertugas mengkoordinasi kegiatan UKM, baik kegiatan UKM essensial ataupun

1. Melaksanakan koordinasi perencanaan, pelayanan, dan evaluasi kegiatan di

c. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Bertugas mengkoordinasi kegiatan Pendaftaran, Pelayanan Pemeriksaan Umum,

d. Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan Bertanggung

e. Pelaksana Administrasi Manajemen

f. Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

g. Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

h. Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan

1.Penanggungjawab manajemen mutu bersama Kepala Puskesma mempersiapkan

2.Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan