BB
NO NO KARTU KELUARGA NIK NAMA SEBELUM ALAMAT TANGGAL
LAHIR
HAMIL
K
JIKA YA,bbrp
KEHAMILAN
BB TB LILA TTD butir TTD
KE didapat
BA
TANGGAL JENIS
NO NO KARTU KELUARGA NIK ANAK KE NAMA ANAK BB LAHIR
LAHIR KELAMIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
BALITA GIZI KURANG
TANGGAL
NAMA ORANG TUA NIK AYAH NO TLP ALAMAT PENGUKU BB TB
RAN
VITAMIN A VITAMIN A
CARA UKUR IMD FEB AGSTS