PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Pematang Reba-Rengat Telp. (0769) 341332, Fax (0769) 341334
R E N GAT
Kode Pos 29351
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : /440/SDK-Kefarmasian/XII/2018

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HELBEN SAPUTRA, ST

Jabatan : Direktur PT. KALBER REKSA ABADI
Alamat : Jln. Cipta Sari No. 2A Tangkerang - Pekanbaru
2. Nama : MARLIWATI ARMAINI, S. Sos
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu.
Alamat : Jalan Raya Pematang Reba – Rengat Kec. Rengat Barat

Berdasarkan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Hari ini Jumát Tanggal Dua Puluh Satu Bulan
Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas dengan Rincian sebagai berikut :
Kegiatan : Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan Sarana dan Prasarana
Puskesmas dan Jaringannya Kab. Indragiri Hulu Tahun Anggaran
2018
Pekerjaan : Relokasi Pembangunan UPT Puskesmas Air Molek Kec. Pasir Penyu
(DAK)
Lokasi : Kecamatan Pasir Penyu Kabupaten Indragiri Hulu
Departemen/ Instansi : Dinas Kesehatan
Surat Perjanjian : Nomor: 01/KONTRAK/DINKES-INHU/PPPSPJ/APBD-(DAK)/VI/2018
Tanggal 07 Juni 2018
Nilai Kontrak : Rp. 3.791.786.000,-(Tiga Milyar Tujuh Ratus Sembilan Puluh Satu
Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah)
Surat Amandemen : Nomor : 01.A/AMD-I/KONTRAK/DINKES-INHU/PPPSPJ/APBD-
Ke I (Satu) (DAK)/IX/2018
Tanggal 17 September 2018.
Nilai Amandemen : Rp. 3.791.786.000,-(Tiga Milyar Tujuh Ratus Sembilan Puluh Satu
Ke I (Satu) Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah)

Dengan ini menyatakan bahwa PT. KALBER REKSA ABADI sesuai dengan surat perjanjian
kerjasama berhak menerima pembayaran Retensi 5 % :
Nilai Kontrak : = Rp. 3.791.786.000,-
Nilai Amandemen Ke I (Satu) : = Rp. 3.791.786.000,-
Retensi 5% : Rp. 3.791.786.000,- X 5% = Rp. 189.589.300,-
Pembayaran Pada Saat Ini : Rp. 189.589.300,-
Terbilang : Seratus Delapan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Delapan
Puluh Sembilan Ribu Tiga Ratus Rupiah

Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PT. KALBER REKSA ABADI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

HELBEN SAPUTRA, ST MARLIWATI ARMAINI, S. Sos

DIREKTUR NIP. 19650601 198603 2 003

Disetujui oleh
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

ELIS JULINARTI, DCN, M.Kes

NIP. 19650706 198902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Pematang Reba-Rengat Telp. (0769) 341332, Fax (0769) 341334
R E N GAT
Kode Pos 29351
Rengat, Desember 2018

Kepada :

Nomor : /440/SDK-Kefarmasian/XII/2018 Yth. Bendahara Pengeluaran

Lampiran :- Dinas Kesehatan Kab. Inhu
Perihal : Pemberitahuan Pungutan PPN, Di -
PPh, dan Retribusi Tempat

Diberitahukan bahwa pungutan Pajak dan lain sebagainya di atas :

Nama : PT. KALBER REKSA ABADI
NPWP : 01.701.561.1-213.001
Pekerjaan : Relokasi Pembangunan UPT Puskesmas Air Molek Kec. Pasir Penyu
(DAK)
Alamat : Kecamatan Pasir Penyu Kabupaten Indragiri Hulu
Nomor dan Tgl Kontrak : 01/KONTRAK/DINKES-INHU/PPPSPJ/APBD-(DAK)/VI/2018
Tanggal. 07 Juni 2018
Surat Amandemen : Nomor : 01.A/AMD-I/KONTRAK/DINKES-INHU/PPPSPJ/APBD-
Ke I (Satu) (DAK)/IX/2018
Tanggal. 17 September 2018.
Nilai Amandemen : Rp. 3.791.786.000,-(Tiga Milyar Tujuh Ratus Sembilan Puluh Satu
Ke I (Satu) Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah)

DASAR PERHITUNGAN
NO JENIS PUNGUTAN JUMLAH KET

1. PPN Rp. 189.589.300,-X 10/110 X 100% = Rp. 17.235.391,-

Rp. 172.353.909,- X 2 % =
2. PPH Final pasal 4 Rp. 3.447.078,-
ayat ( 2 )

Jumlah Rp. 20.682.469,-

KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MARLIWATI ARMAINI, S. Sos

NIP. 19650601 198603 2 003