PROGRAM STUDI PROFESI NERS FORMAT PENGKAJIAN

STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU

NEONATUS
TA. 2019/2020

Hari / Tanggal Pengkajian : ________________________________________

Nama Preseptee : ________________________________________

NIM : ________________________________________
Nomor RM : .........................................................................................................................
Ruangan : ________________________________________
Masuk Ruang Rawat : .................... Kelas : ............. Tanggal / Jam : ................................
Diagnosis Masuk : ................................................... Masuk RS melalui : ..................................
Nama Pasien : ........................ Nama Ibu : ....................... Anak Ke- : ...................
Tanggal Lahir : ........................ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
INFORMASI UMUM

DATA KELAHIRAN
Usia Gestasi : .......... minggu Berat Lahir : ........... gram Panjang Lahir: ................. cm
Usia Kronologis : ...... hari Berat Badan : ........ gram Panjang Badan: .............. cm
Usia Koreksi: ….. hari
Nilai APGAR : .......... menit ke- ....... dan ............. menit ke- ....
LK : .......... cm LD : ........... cm LP : .........cm LLA : ............ cm Warna Kulit : ....................
Nadi :............... kali/menit Suhu :........................ 0C RR : ................. kali/menit
Kelainan Bawaan : Tidak Ada Ada ......................................................................

Alasan Masuk / Dirawat :

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 1

 Usia Ibu saat hamil .................. Thn Masalah Saat Kehamilan .............................
Frekuensi ANC per bulan ............................................. kali
RIWAYAT PERSALINAN

Jenis Persalinan Spontan Sectio Caesarea Tindakan ........................

Penolong Persalinan Dokter Bidan/Perawat Lainnya ..........................
Gestasi Aterm Prematur Postmatur
Berat badan sesuai usia Kecil menurut masa kehamilan
kehamilan Sesuai menurut masa kehamilan
Besar menurut masa kehamilan
Kondisi Air Ketuban Jernih Keruh Lainnya............................
Tidak ada Asma Hipertensi Penyakit kronik dan Infeksi : ............................................
Jantung Diabetes Mellitus ................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Lain-lain: ................... Penyakit keturunan : ...........................................................

................................................................................................
Genogram (3 generasi)

Sucking/menghisap Rooting Ekstrusi/menolak Swallowing/menelan

Muntah Berkedip Doll’s eye Glabelar
REFLEKS PRIMITIF

Grasp Palmar/Plantar Galant Perez Otolith

Moro Startle Patella Placing
Babinski Kaku Kuduk Dancing Stepping
Lainnya .................................................................

Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 2

 PEMERIKSAAN FISIK
Nafas cuping hidung Ya Tidak
Sianosis Ya Tidak
Retraksi Dada Substernal Intercostal
Bunyi Paru Vesicular Ronchi Wheezing Lain .............
Bunyi Jantung Reguler Murmur Gallop Lain .............
v
SISTEM PERNAFASAN

Periode Apnea Ya, berapa kali ............................

Bantuan Oksigen Nasal CPAP TidakVentilator Tidak Menggunakan
HeadBox JELASKAN ......................................................

Capillary Refil Time < 2detik > 2 detik

Masalah Keperawatan
Pola nafas tidak efektif b.d ..........................................................................................................
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d .........................................................................................
Kerusakan pertukaran gas b.d .....................................................................................................
Penurunan curah jantung b.d .........................................................................................................
Gangguan perfusi jaringan b.d ....................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Fontanel Datar Cekung Cembung Lain...........................

Mata Cekung Tidak Cekung
Mukosa Elastis Kering
Cubitan perut kembali < 2 detik > 2 detik
KESEIMBANGAN CAIRAN

Urinasi < 6 kali/hari > 6 kali/hari

Nadi < 120 kali/menit 120 - 160 kali/menit
>160 kali/menit

Lain-lain Oedem Palpebra Pitting Edema

Anasarka

Jenis Cairan IVFD ................ (makro/mikro) Tetes: ................x/menit

Masalah Keperawatan
Kekurangan volume cairan b.d .....................................................................................................
Kelebihan volume cairan b.d .........................................................................................................
Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Risiko kekurangan volume cairan
.............................................................................................................................................................

Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 3

 Refleks hisap Kuat Lemah
Refleks menelan Ada Tidak Ada
Bentuk mulut & langit-langit Simetris Tidak simetris
Kelainan mulut & langit-langit Labio Schizis Palato Schizis
Labiopalatoschizis Tidak ada kelainan
Abdomen Datar Kembung
Ada kelainan .................................................................
PENCERNAAN

Bising Usus ......................................................................................

Ada Tidak Ada
......................................................................................
............... x/menit
Keluar Mekonium <48 jam >48 jam ................................
Volume Residu < 5 ml > 5 ml
Warna Residu Kuning Hijau Hitam
Muntah Ya Tidak
Masalah Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ...............................................
Ineffective infant feeding patern b.d ..........................................................................................
Resiko aspirasi
Ineffective breastfeeding b.d .......................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Keadaan Bersih Kotor

Bentuk Normal Abnormal
Meatus Urinarius BAK spontan Kesulitan BAK .....................
Frek BAK ...... x/hari

Anus Refleks Spincter Lecet/ruam

Frek BAB....... x/hari Kesulitan BAB ......................
UROGENITAL

Tanda prolapsus/polip Fistula Ani

Lain-lain .......................................................................................................
Genetalia Perempuan Laki-laki
Mons pubis Pembengkakan Pimosis Hipospadia Lesi
Lubang vagina Lesi Hidrocele Pembengkakan
Inferporata Hymen Jumlah testis ........................
Masalah Keperawatan
Inkontinensia urin b.d .......................................................................................................................
Diare b.d ..........................................................................................................................................
Konstipasi b.d ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 4

 Tingkat Kesadaran .....................................................................................................
NEUROSENSORI DAN MUSKULOSKELETAL Tangisan Kuat Merintih Lemah
Kejang Ya Tidak
Gerakan Aktif Lemah
Bentuk Tulang Belakang Normal Terdapat spina bifida
Refleks Startle Ada Tidak Ada
Masalah Keperawatan
Gangguan perfusi serebral b.d ....................................................................................................
Gangguan mobilitas fisik b.d ........................................................................................................
Gangguan pendengaran b.d ........................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Perabaan Hangat Dingin
Bantuan yang dibutuhkan Inkubator, Suhu : .......... 0C Blue Light, Jenis ..............
Penghangat Radian
Kondisi ruangan Ber-AC, Suhu : .............. 0C Tidak Ber-AC, Suhu .... 0C

Treatment perawatan Sering menggunakan pintu incubator

TERMOREGULASI

Melalui jendela inkubator

Kelainan lain, sebutkan

Masalah Keperawatan
Hipotermia b.d .................................................................................................................................
Hipertermia b.d ................................................................................................................................
Termoregulasi tidak efektif b.d......................................................................................................
Resiko hipotermi
Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Resiko gangguan integritas kulit
..............................................................................................................................................................
Jarak pandang bayi dan ibu <30 cm Ya Tidak
Sentuhan diberikan oleh ibu Ya Tidak
Kontak mata ibu terhadap bayi Ya Tidak
PSIKOSOSIAL

Posisi ibu saat menggendong dan menyusui Ya Tidak

Keaktifan ibu dalam memberikan rangsang suara/taktil Ya Tidak
Keterlibatan ayah dalam merawat, memberi rangsangan Ya Tidak
Motivasi untuk merawat anak hingga sembuh Ya Tidak
Daya tahan terhadap stressor Ya Tidak
Kebutuhan Pembelajaran, Sebutkan .....................................................................................................

Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 5

 Metode Penilaian Nyeri NIPS PIPP (LAMPIRKAN ALAT UKUR)
NYERI Jumlah Skor .......................

Kategori ....................

Indikator Respon Skor

Wajah tenang, ekspresi netral, otot relaks 0

Ekspresi wajah
Meringis, otot wajah tegang, alis berkerut, ekspresi negatif 1
Tangisan Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, lemah intermiten 1
Noenatal Infant Pain Scale

Menangis kencang, melengking terus menerus 2

(catatan: menangis tanpa suara diberi skor bila bayi
diintubasi
Gerakan Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai biasa 0
tungkai
Tegang / kaku 1
Pola Nafas Relaksasi, bernafas biasa 0

Tarikan nafas ireguler, lebih cepat dibandingkan biasaa, 1

menahan nafas, tersedak

Status terjaga Terjaga tenang atau tertidur tenang 0

Rewel atau gelisah 1

Interpretasi
Skor 0 : tidak perlu intervensi Skor 1-3 : intervensi non farmakologis
Skor 4-5 : terapi analgesic non opioid Skor 6-7 : terapi opioid
Motorik Kasar : ________________________________________
DATA TEMUAN LAINNYA TUMBUH KEMBANG

Motorik Halus : ________________________________________

Bahasa : ________________________________________
Sosial : ________________________________________
Hambatan tumbuh kembang : ________________________________________

Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 6

 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal : __________________
Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal Satuan

___________________________ ___________________ ___________________ __________

___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Tanggal : __________________
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________
___________________ ___________________ __________

___________________________ ___________________ ___________________ __________

___________________________
Jenis Pemeriksaan ___________________ ___________________
Temuan __________
___________________________ ___________________ ___________________ __________
________________________________ ____________________________________________________
___________________________ ___________________ ___________________ __________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________
________________________________ ____________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
OBAT-OBATAN

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Format__________________________________________________________________________
Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 7
__________________________________________________________________________
_________________________________________________
 PERENCANAAN PULANG
NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK
1 Pengaruh rawat inap terhadap:
1. Pasien dan keluarga pasien
2. Pekerjaan orangtua
3. Keuangan keluarga
2 Bantuan untuk keluarga diperlukan dalam hal
Minum obat Pemberian makan
Ambulasi Perawatan kebersihan diri anak
Lainnya:
3 Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas?
Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah
keluar dari rumah sakit?
4 Apakah pasien memerlukan bantuan / perawatan khusus setelah
keluar dari rumah sakit?
Homecare/ Homevisite / Rumah singgah :
Perawatan Kangguru
Konseling laktasi
5 Apakah pasien/keluarga memerlukan edukasi tanda bahaya
kesehatan setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan, nyeri,
diet, mencari pertolongan, follow up, efek terapi/pengobatan
khusus, dll)
6 Apakah pasien/keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah
keluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan bayi,
dsb)
Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(………………………………….)

Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 8

 RENCANA PULANG
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nama dan Tanda Tangan Perawat
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(………………………………….)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 9

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
KURVA LUBCENCHO

Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 10

USIA GESTASI (BALLARD SCORE)

Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 11

 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nama preseptee :
Ruangan : NIM :
No. RM :

Diagnosis keperawatan : _______________________________________

Batasan Karakteristik : _______________________________________

_______________________________________
_______________________________________

NOC NIC

Tujuan: Intervensi :
__________________________________ _______________________________

Kriteria Hasil: Aktifitas :

As a. Observasi
Asf Asf Fas
Asfa
Saf g
b. Mandiri
Fas
Asfa
Ag
c. Edukasi
Fas
Asfa
g
d. Kolaborasi
Fas
A
sfaG

Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 12

 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nama presptee :

Ruangan : NIM :
No. RM :

No.Dx Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Subjektif
asf
afs
asf
afafs

Objektif
saf
asf
asf
af

Analisis
___________________________
___________________________

Planning
asf
asfas
as
sfa

Format Pengkajian Neonatus Profesi Ners Payung Negeri Page 13