DINAS KESEHATAN KABUPATEN SABU RAIJUA

KECAMATAN RAIJUA
PUSKESMAS LEDEUNU

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, maka pasien sbb :

Nama :......................................................................................................

Umur : ....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

Diagnosa : ....................................................................................................

Untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut ( rawat inap ) di Puskesmas Ledeunu selama diperlukan.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ledeunu,............................................2021

Dokter/perawat/bidan yang bertanggungjawab

(..........................................................................)
Rekapitulasi Pelayanan Klaim Kolektif Rawat Inap
Puskesmas Eimadake
Bulan : 2014

Alamat/ No. Tanggal Tanggal Jumlah Hari

No Nama No. Kartu Diagnosa Tindakan Tarif Ket
Telp Masuk Keluar Rawat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Eimadake,........................ ......2014

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Rawat Inap

Kristina Uba Ola (....................................................)

NIP.19790111 198902 2 001