Anda di halaman 1dari 3

PEMERIKSAAN LABOR No. ..............................................

Nama Pasien : .............................................................. Jenis Kelamin : L / P


Umur : .............................................................. No. BPJS : ..................................
Pemeriksaan Labor

No. Pemeriksaan Hasil

1. Gula darah sewaktu


Padang, .............................20.....
2. Gula darah puasa

3. Gula darah 2 jam PP

(.......................................................)
KLINIK ZAMBRUD
Jl. Raya Siteba No. 10 Kelurahan Surau Gadang
Kecamatan Nanggalo Kota Padang, Sumatera Barat
Email : klinikzambrud@gmail.com Telp. 0823 8583 2470
Barat Barat
PEMERIKSAAN LABOR No. ..............................................
8583 2470
Surau Gadang

PEMERIKSAAN LABOR
ZAMBRUD

No. ..............................................
Sumatera
08232470
Surau Gadang
ZAMBRUD
Telp.8583

Nama Pasien : .............................................................. Jenis Kelamin : L / P


Sumatera
Kota Padang,
Telp. 0823
10 Kelurahan

Umur Pasien :: ..............................................................


Nama .............................................................. No. BPJS
Jenis : ..................................
Kelamin : L / P
: klinikzambrud@gmail.com
Kota Padang,
Kelurahan

Pemeriksaan Labor
Umur : .............................................................. No. BPJS : ..................................
klinikzambrud@gmail.com
KLINIK
Nanggalo

Pemeriksaan : .........................................................................................................................
No. 10No.

No. Pemeriksaan Biaya


Raya Siteba
KLINIK
Nanggalo

1. .........................................................................................................................
Gula darah sewaktu Rp.
Kecamatan

Padang, .............................20.....
Jl.Siteba

2. Gula darah puasa Rp.


Kecamatan
Email :Email

Biaya : Rp. Padang, .............................20.....


Jl. Raya

3. Gula darah 2 jam PP Rp.


TOTAL Rp.
(.......................................................)

(.......................................................)

Anda mungkin juga menyukai