RUMAH SAKIT TAMAR MEDICAL CENTRE(TMC) PARIAMAN

Jl. Basuki Rahmat No.1 Karan Aur Kec. Pariaman Tengah Kota Pariaman 25514
Telp. (0751) 93277 – Fax. (0751) 93277, HP : 082392043467
Email : rumahsakit_tmc@yahoo.co.id

CHECKLIST PERSIAPAN TRANSFER PASIEN

No. Rekam Medik

Nama Pasien : …………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………...
Tanggal : …………………………………………………………………………
DPJP : …………………………………………………………………………

Keadaan umum
Kesadaran : …………………………………………………………………………
Pemeriksaan TTV : TD : …… mmHg HR : ….. x/menit RR : …. x/menit

Kesiapan dan kelengkapan peralatan

□ Tabung oksigen
□ Nasal canul / NRM
□ Tiang infus
□ Monitor EKG
□ Oksimetri
□ Mesin suction dan suction
□ Alat resusitasi
□ Kursi roda
□ Lain-lain
Centang (√) yang diperlukan

Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan

□ Hasil Labor
□ Hasil radiologi
□ Hasil lainnya….
Centang (√) yang diperlukan

Obat-obat yang disertakan

□ Obat-obat emergency …..
□ Analgetik dan antipiuretik…..
□ Lain-lain ……

Yang mengetahui Petugas

Dokter jaga Yang merujuk

( ) ( )