ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan : Klinik :

Jam : Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya :…………….
Tanda Tanda Vital : TD :...../....mmHg RR :…..x/mnt S :….◦c
HR :…….x/mnt Spo2 :…..% Skala Nyeri :…..

I. Asesmen Dokter
Anamnesa ( S ) :

Pemeriksaan Fisik ( O )
Gambar Depan Gambar Belakang

Diagnosa ( A )
Primer :

Skunder :

Rencana ( P )
Pemeriksaan diagnostic/ terapy :

Edukasi
Penetapan jenis Pelayanan
▫ Prefentif :………. ▫ Paliatif :……… ▫ Kuratif :……… ▫ Rehabilitati :………

Dirujuk ke :
( ) UGD ( ) Rawat Inap ( ) Lain-lain
Nama & Tanda tangan Dokter Nama & Tanda tangan Pasien/Keluarga

(…………………………….) (………………………………)