Form Self Assesment (2022-09-0

Nama Fask10240503 - SUKARAJ

Alamat PraJALAN RAYA WARUNG PEUTEUY NO.
No. Telp/H0262-240260
Email pkmsukarajagrt@gmail.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- >= 3 orang,2 orang 2.813
- D >= 2 orang,tidak ada .000
- >= 2 orang,1 orang 1.688
- Pe >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Bid >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Ap >= 1 orang,>= 1 orang .750
- T >= 1 orang,>= 1 orang .750
- >= 1 orang,Tidak Ada .000
- P >= 2 orang,>= 2 orang .750
- 1 orang, - 1 orang .750
- R 1 orang, - Tidak Ada .000
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
- ada, - tida tidak ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- ada, - tida tidak ada .000
- S ada, - tida ada [ACLS, HI .625
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akr pernah, - t tidak pernah .000
- pernah, - t tidak pernah .000
- pernah, - t tidak pernah .000
- P pernah, - t tidak pernah .000
TOTAL 9.626
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Hak Milik, Sewa/Pinjam Pakai .450
- dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- Dua arah, -Dua arah .675
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 & Roda .675
- Sa Ada, - TidaAda .900
- D Ada, - TidaAda .450
2. Ruangan Pendukung
- Ada, - TidaAda [20] .450
- Ada > 1, - Ada 1 Poli .150
- Ru Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
 - Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .300
- Poj Ada, - TidaAda .150
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.600
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- L Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- W Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- TV Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .450
- A Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaTidak Ada .000
6. Sarana penanganan keluhan pasien
- Co Ada, - TidaAda .262
- Ko Ada, - TidaAda .262
-I Ada, - TidaAda .225
TOTAL 13.499
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Komput Ada, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 2.500
3. Alat Ko Ada, - TidaAda 2.000
4. Printer Ada, - TidaAda 1.000
5. Scanner Ada, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 9.5
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
- St Ada, - TidaAda .200
- Te Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
 - P Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- T Ada, - TidaAda .200
- Pal Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
- Sca Ada, - TidaAda .200
- Set Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- F Ada, - TidaAda .200
- Jar Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- Do Ada, - TidaAda .200
- Suc Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sn Ada, - TidaAda .040
- Pin Ada, - TidaAda .040
- Ka Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sa Ada, - TidaAda .040
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sp Ada, - TidaTidak Ada .000
2. Peralatan medis gigi
- K Ada, - TidaAda .400
- A Ada, - TidaAda .200
- L Ada, - TidaAda .100
- H Ada, - TidaAda .100
- L Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- Sca Ada, - TidaAda .100
- Li Ada, - TidaAda .100
- RO Ada, - TidaAda .100
- BeinAda, - TidaAda .100
- Cra Ada, - TidaAda .100
- Ni Ada, - TidaAda .100
- Gl Ada, - TidaAda .100
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
3. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda 1.200
- A Ada, - TidaAda 1.050
- A Ada, - TidaAda .750
4. Obat-obatan
- O Lengkap, - Lengkap 2.000
- Lengkap, - Lengkap 2.000
5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi
 - G Ada, - TidaAda .200
- R Ada, - TidaAda .200
- T Ada, - TidaAda .200
- Chl Ada, - TidaAda .200
- Lid Ada, - TidaAda .200
- K Ada, - TidaAda .180
- Eu Ada, - TidaAda .180
- Ca Ada, - TidaAda .160
- Ada, - TidaAda .160
- Ada, - TidaAda .160
- De Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ant Ada, - TidaAda .040
- S Ada, - TidaAda .040
- SpuiAda, - TidaAda .040
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- An Ada, - TidaAda .500
- Ad Ada, - TidaAda .500
7. Peralatan Medis Tambahan
- T Ada, - TidaAda .200
- Ne Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .160
- S Ada, - TidaAda .120
- A Ada, - TidaAda .120
- P Ada, - TidaAda .120
- Ne Ada, - TidaAda .120
- S Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- KB KAda, - TidaAda .120
- L Ada, - TidaAda .080
- R Ada, - TidaAda .000
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- St Ada, - TidaAda .300
- Te Ada, - TidaAda .300
- T Ada, - TidaAda .250
- Sen Ada, - TidaAda .150
9. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .300
- M Ada, - TidaAda .250
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .150
- Me Ada, - TidaAda .100
TOTAL 19.18
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
 - J 24 jam, - 7 < 7 jam .000
- Ha 5 hari kerjahari kerja .938
2. Pelayan Layanan apo Layanan apotek satu 2.250
3. Pelayan Layanan Lab Layanan Lab. satu ata1.500
4. Pelayan Ada, - TidaAda .750
5. Pelayan Layanan satLayanan satu atap .750
6. PelayanaLayanan satLayanan satu atap .750
7. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.500
8. Pelayan Ada, - TidaAda .750
9. KunjungRutin, - Ti Rutin [seminggu.750
10. PromosAda, - TidaAda 1.500
11. ProthesAda, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 11.438
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuh Ya, - Tidak Ya 3.750
2. Memanfa Ya, - Tidak Ya 3.750
3. MengendaYa, - Tidak Ya 3.750
4. MemastiYa, - Tidak Ya 3.750
TOTAL 15
GRAND TOTAL 78.243