Form Self Assesment (2020-07-1

Nama Fask04060701 - PUKESMA

Alamat PraJl.A.Yani
No. Telp/H081374050060
Email

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- >= 3, - 2 o 2 orang 3.375
- D >= 2 Orang,1 Orang 3.825
- Do >= 2 Orang,>= 2 Orang 1.500
- Pe >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- Bid >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- Pe >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- Ap >= 1 Orang,>= 1 Orang .750
- P >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- 1 Orang, - 1 Orang .750
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
- Ada, - TidaAda 1.875
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .938
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akr Pernah, - TPernah 1.313
- Pernah, - TTidak Pernah .000
- Pernah, - TTidak Pernah .000
- P Pernah, - TTidak Pernah .000
TOTAL 17.326
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Hak Milik, Hak Milik .900
- dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- Dua arah, -Dua arah .675
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 & Roda .675
- Sa Ada, - TidaAda .900
- Ada, - TidaTidak Ada .000
2. Ruangan Pendukung
- Ada, - TidaAda .300
- Ada > 1 PoAda > 1 Poli .300
- Ru Ada, - TidaAda .300
- Ru Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
- Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .150
 - R Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .150
- Poj Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaAda .150
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada, - TidaAda .600
- T = 10 TT, - 55 - 10 TT .225
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- L Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- W Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- La Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- Di Ada, - TidaAda .450
- TV Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .450
- Si Ada, - TidaAda .600
TOTAL 13.575
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. KomputeAda, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 3.000
3. Printer Ada, - TidaAda 3.000
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis mutlak
- St Ada, - TidaAda .150
- S Ada, - TidaAda .150
- Te Ada, - TidaAda .150
- Ada, - TidaAda .150
- P Ada, - TidaAda .150
- T Ada, - TidaAda .150
- T Ada, - TidaAda .150
- Pal Ada, - TidaAda .150
 - S Ada, - TidaAda .150
- Do Ada, - TidaAda .150
- Set Ada, - TidaAda .150
- Pi Ada, - TidaAda .090
- Pin Ada, - TidaAda .090
- Ot Ada, - TidaTidak Ada .000
- B Ada, - TidaAda .090
- F Ada, - TidaAda .090
- G Ada, - TidaAda .090
- Ada, - TidaAda .090
- Jar Ada, - TidaAda .090
- Ada, - TidaAda .090
- Sca Ada, - TidaAda .090
- T Ada, - TidaAda .090
- K Ada, - TidaAda .090
- Sn Ada, - TidaAda .090
- S Ada, - TidaAda .090
- S Ada, - TidaAda .090
2. Peralatan medis gigi mutlak
- De Ada, - TidaAda .300
- L Ada, - TidaAda .150
- H Ada, - TidaTidak Ada .000
- L Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sca Ada, - TidaTidak Ada .000
- Li Ada, - TidaTidak Ada .000
- RO Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaAda .150
- Ada, - TidaAda .150
- Ada, - TidaAda .150
- BeinAda, - TidaTidak Ada .000
- Cra Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ne Ada, - TidaAda .150
- S Ada, - TidaAda .150
- Ma Ada, - TidaAda .150
- SpuiAda, - TidaAda .120
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- Gla Ada, - TidaTidak Ada .000
- Gla Ada, - TidaTidak Ada .000
- Alg Ada, - TidaTidak Ada .000
3. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda .800
- A Ada, - TidaAda .700
- A Ada, - TidaAda .500
4. Obat-obatan
- O Lengkap, - Lengkap 1.000
- Lengkap, - Lengkap 1.000
5. Obat-obatan pelayanan gigi
 - Eu Ada, - TidaTidak Ada .000
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
- F Ada, - TidaTidak Ada .000
- Alk Ada, - TidaAda .180
- Ant Ada, - TidaAda .180
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
- T Ada, - TidaTidak Ada .000
- Lid Ada, - TidaAda .160
- Chl Ada, - TidaAda .160
- G Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ca Ada, - TidaTidak Ada .000
- K Ada, - TidaTidak Ada .000
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- An Ada, - TidaAda 1.000
- Ad Ada, - TidaAda 1.000
7. Peralatan Medis Tambahan
- O Ada, - TidaAda .200
- T Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- KB kAda, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaAda .120
- Fo Ada, - TidaAda .120
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaAda .120
- Pi Ada, - TidaAda .120
- Ko Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- La Ada, - TidaTidak Ada .000
- PipeAda, - TidaAda .120
- L Ada, - TidaAda .120
8. Peralatan Kunjungan Rumah
- St Ada, - TidaAda .600
- Te Ada, - TidaAda .600
- T Ada, - TidaAda .500
- Sen Ada, - TidaAda .300
9. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .300
- A Ada, - TidaAda .300
- D Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .150
10. Sarana penanganan keluhan pasien
- Co Ada, - TidaAda .350
- Ko Ada, - TidaAda .350
-I Ada, - TidaAda .300
TOTAL 16.57
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
 - J 24 jam, - 8 24 jam 1.500
- Ha 5 hari kerja5 hari kerja & hari lib 1.125
- 144, - 101 -144 1.125
2. Pelayan Layanan apo Layanan apotek satu 1.500
3. Pelayan Layanan Lab Layanan Lab. satu ata1.500
4. Pelayan Layanan satJejaring .525
5. PelayanaLayanan satJejaring .600
6. Pelayan Layanan satJejaring .600
7. PromosiRutin, - Ti Rutin 1.200
8. KunjungRutin, - Ti Rutin 1.050
9. PelayanaAda, - TidaTidak Ada .000
10. Rata-ra< = 10 O> 20 orang .000
TOTAL 10.725
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuh Ya, - KadanYa 3.750
2. MenggunYa, - KadanYa 3.750
3. MemberiYa, - KadanYa 3.750
4. MengelolYa, - KadanYa 3.750
TOTAL 15
GRAND TOTAL 83.196