Form Self Assesment (2022-01-0

Nama Fask05020902 - SELAT

Alamat PraDESA SELAT
No. Telp/H0741-00000000
Email selatpuskesmas@yahoo.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- >= 3 orang,>= 3 orang 4.500
- D >= 2 orang,1 orang 3.825
- >= 2 orang,tidak ada .000
- Pe >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Bid >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Ap >= 1 orang,>= 1 orang .750
- P >= 2 orang,1 orang .562
- 1 orang, - 1 orang .750
- R 1 orang, - Tidak Ada .000
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
- ada, - tida tidak ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- S ada, - tida tidak ada .000
- S ada, - tida ada 1.875
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akr pernah, - t pernah 1.313
- pernah, - t tidak pernah .000
- pernah, - t tidak pernah .000
- P pernah, - t tidak pernah .000
TOTAL 15.075
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Hak Milik, Hak Milik .900
- dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- Dua arah, -Satu arah .337
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 & Roda .675
- Sa Ada, - TidaAda .900
- Ada, - TidaAda .450
2. Ruangan Pendukung
- Ada, - TidaAda .450
- Ada > 1, - Ada > 1 .300
- Ru Ada, - TidaAda .300
- Ru Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
 - R Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .300
- Poj Ada, - TidaAda .150
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.600
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- L Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- W Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada mencuk Ada kurang mencukup.150
- Bl Ada mencuk Ada kurang mencukup.150
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- Di Ada, - TidaAda .450
- TV Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .600
TOTAL 13.762
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. KomputeAda, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 2.500
3. Printer Ada, - TidaAda 2.500
4. Scaner Ada, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 9
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- St Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
- Te Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- T Ada, - TidaAda .200
- Pal Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
 - Sca Ada, - TidaAda .200
- Set Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- F Ada, - TidaTidak Ada .000
- Jar Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- Do Ada, - TidaAda .200
- Su Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- BTA Ada, - TidaAda .160
- Sn Ada, - TidaAda .040
- Pin Ada, - TidaAda .040
- Kar Ada, - TidaAda .040
- Sa Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sp Ada, - TidaTidak Ada .000
2. Peralatan medis gigi
- De Ada, - TidaAda .200
- L Ada, - TidaAda .100
- H Ada, - TidaTidak Ada .000
- L Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sca Ada, - TidaTidak Ada .000
- Li Ada, - TidaTidak Ada .000
- RO Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- BeinAda, - TidaTidak Ada .000
- Cra Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ne Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .100
- Ma Ada, - TidaAda .100
- SpuiAda, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .100
- Gla Ada, - TidaTidak Ada .000
- Gla Ada, - TidaAda .060
- S Ada, - TidaAda .100
3. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda 1.200
- A Ada, - TidaAda 1.050
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
4. Obat-obatan
- O Lengkap, - Kurang Lengkap 1.000
- Lengkap, - Kurang Lengkap 1.000
5. Obat-obatan pelayanan gigi
- Eu Ada, - TidaAda .080
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
 - F Ada, - TidaTidak Ada .000
- Alk Ada, - TidaAda .090
- Ant Ada, - TidaAda .090
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
- T Ada, - TidaAda .080
- Lid Ada, - TidaAda .080
- Chl Ada, - TidaAda .080
- G Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ca Ada, - TidaTidak Ada .000
- K Ada, - TidaAda .090
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- An Ada, - TidaAda .500
- Ad Ada, - TidaTidak Ada .000
7. Peralatan Medis Tambahan
- T Ada, - TidaAda .200
- Ne Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
- Fo Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaTidak ada .000
- S Ada, - TidaAda .120
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ne Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ka Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- KB KAda, - TidaAda .160
- L Ada, - TidaAda .060
- R Ada, - TidaAda .020
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- St Ada, - TidaAda .300
- Te Ada, - TidaAda .300
- T Ada, - TidaAda .250
- Sen Ada, - TidaAda .150
9. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .300
- A Ada, - TidaAda .300
- D Ada, - TidaAda .250
- S Ada, - TidaAda .150
10. Sarana penanganan keluhan pasien
- Co Ada, - TidaAda .350
- Ko Ada, - TidaAda .350
-I Ada, - TidaAda .300
TOTAL 14.28
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- J 24 jam, - 9 < 8 jam .000
 - Ha 5 hari kerja5 hari kerja & hari lib 1.875
2. Pelayan Layanan apo Layanan apotek satu 1.800
3. Pelayan Layanan Lab Jejaring .750
4. Pelayan Layanan satJejaring .600
5. PelayanaLayanan satJejaring .562
6. PelayanaLayanan satJejaring .563
7. Pelayan Ada, - TidaAda 1.125
8. KunjungRutin, - Ti Tidak Rutin .562
9. PromosiAda, - TidaAda 1.500
10. ProthesAda, - TidaAda .750
TOTAL 10.087
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengend <= 15,00> 15,00% 1.875
2. MenggunaYa, - Tidak Ya 3.750
3. MemberiYa, - Tidak Ya 3.750
4. MengeloMengelola Mengelola
P PRB atau P1.875
TOTAL 11.25
GRAND TOTAL 73.454