Form Self Assesment (2020-09-2

Nama Fask01031002 - KOTA JA

Alamat PraJL. TEUREUBEH KOTA JANTHO
No. Telp/H0651-92601
Email puskesmaskotajantho@gmail.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- >= 3 Orang,>= 3 Orang 4.500
- D >= 2 Orang,1 Orang 3.830
- Do >= 2 Orang,>= 2 Orang 1.500
- Pe >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- Bid >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- Pe >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- Ap >= 1 Orang,Tidak Ada .000
- P >= 2 Orang,>= 2 Orang .750
- 1 Orang, - 1 Orang .750
- R 1 orang, - tidak ada .000
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas) Yang masih berlaku
- Ada, - TidaAda .937
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda 1.250
- S Ada, - TidaAda 1.250
- S Ada, - tida Ada 1.875
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akr Pernah, - TPernah [2018] 1.312
- Pernah, - TTidak Pernah .000
- Pernah, - TTidak Pernah .000
- P Ada, - TidaTidak Pernah .000
TOTAL 20.204
B. SARANA PRASARANA
1. Bangunan
- Hak Milik, Hak Milik .900
- dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- Dua arah, -Dua arah .675
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 & Roda .675
- Sa Ada, - TidaAda .900
- ada, - Tida ada .450
2. Ruangan Pendukung
- Ada, - TidaAda [kapasitas.300
- Ada > 1 PoAda > 1 Poli .300
- Ru Ada, - TidaAda .300
- Ru Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
 - Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .150
- Poj Ada, - TidaAda .150
- P Ada, - TidaAda .150
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.600
- T >= 10 TT, - 5 - 10 TT .225
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- L Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- W Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- Di Ada, - TidaAda .450
- TV Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .450
- S Ada, - TidaAda .600
TOTAL 14.175
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. KomputeAda, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 2.500
3. Printer Ada, - TidaAda 2.500
4. Scaner Ada, - TidaAda 1.000
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT - OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- St Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
- Te Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
 - T Ada, - TidaAda .200
- T Ada, - TidaAda .200
- Pal Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
- Sca Ada, - TidaAda .200
- Set Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- F Ada, - TidaAda .200
- Jar Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- Do Ada, - TidaAda .200
- Su Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- BTA Ada, - TidaAda .160
- Sn Ada, - TidaAda .040
- Pin Ada, - TidaAda .040
- Kar Ada, - TidaAda .040
- Sa Ada, - TidaAda .040
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sp Ada, - TidaTidak Ada .000
2. Peralatan medis gigi
- De Ada, - TidaAda .200
- L Ada, - TidaAda .100
- H Ada, - TidaAda .100
- L Ya, - Tidak Ya .100
- Sca Ada, - TidaAda .100
- Li Ada, - TidaAda .100
- RO Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- BeinAda, - TidaAda .100
- Cra Ada, - TidaAda .100
- Ne Ada, - TidaAda .100
- S Ada, - TidaAda .100
- Ma Ada, - TidaAda .100
- SpuiAda, - TidaAda .080
- S Ada, - TidaAda .100
- Gla Ada, - TidaAda .060
- Gla Ada, - TidaAda .060
- S Ada, - TidaAda .100
3. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda 1.200
- A Ada, - TidaAda 1.050
- A Ada, - TidaAda .750
4. Obat-obatan
- O Lengkap, - Lengkap 2.000
 - Lengkap, - Lengkap 2.000
5. Obat-obatan pelayanan gigi
- Eu Ada, - TidaAda .080
- Fo Ada, - TidaAda .080
- F Ada, - TidaAda .080
- Alk Ada, - TidaAda .090
- Ant Ada, - TidaAda .090
- R Ada, - TidaAda .080
- T Ada, - TidaAda .080
- Lid Ada, - TidaAda .080
- Chl Ada, - TidaAda .080
- G Ada, - TidaAda .080
- Ca Ada, - TidaAda .090
- K Ada, - TidaAda .090
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- An Ada, - TidaAda .500
- Ad Ada, - TidaAda .500
7. Peralatan Medis Tambahan
- T Ada, - TidaAda .200
- Ne Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .120
- S Ada, - TidaAda .120
- A Ada, - TidaAda .120
- P Ada, - TidaAda .120
- Ne Ada, - TidaAda .120
- S Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- KB KAda, - TidaAda .160
- L Ada, - TidaAda .060
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- St Ada, - TidaAda .300
- Te Ada, - TidaAda .300
- T Ada, - TidaAda .250
- Sen Ada, - TidaAda .150
9. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .300
- A Ada, - TidaAda .300
- D Ada, - TidaAda .250
- S Ada, - TidaAda .150
10. Sarana penanganan keluhan pasien
- Co Ada, - TidaAda .350
- Ko Ada, - TidaAda .350
-I Ada, - TidaAda .300
TOTAL 19.9
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- J 24 jam, - 8 24 jam 1.880
- Ha 5 hari kerja5 hari kerja & hari lib 1.880
2. Pelayan Layanan apo Layanan apotek satu 1.800
3. Pelayan Layanan Lab Layanan Lab. satu ata1.500
4. Pelayan Layanan satLayanan satu atap 1.200
5. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.130
6. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.120
7. Pelayan Ada, - TidaAda 1.120
8. KunjungRutin, - Ti Rutin [Rutin Set 1.120
9. PromosiAda, - TidaAda 1.500
10. ProthesAda, - TidaAda .750
TOTAL 15
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengend > 15,00%, -<= 15,00% 3.750
2. MenggunaTidak, - Ya Ya 3.750
3. MemberiTidak, - Ya Ya 3.750
4. MengeloTidak menge Mengelola PRB atau P1.875
TOTAL 13.125
GRAND TOTAL 92.404