Form Self Assesment (2022-08-2

Nama Fask12010902 - Umbulharjo

Alamat PraJL. HIBRIDA NO.194, MILIRAN
No. Telp/H0-0274554793
Email puskuh2@gmail.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- >= 3 orang,>= 3 orang 4.500
- D >= 2 orang,>= 2 orang 4.500
- >= 2 orang,1 orang 1.688
- Pe >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Bid >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Ap >= 1 orang,>= 1 orang .750
- P >= 2 orang,>= 2 orang .750
- 1 orang, - 1 orang .750
- R 1 orang, - Tidak Ada .000
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
- ada, - tida ada .938
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda 1.250
- S ada, - tida tidak ada .000
- S ada, - tida ada 1.875
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akr pernah, - t pernah [2018] 1.313
- pernah, - t tidak pernah .000
- pernah, - t tidak pernah .000
- P pernah, - t pernah [2019] .562
TOTAL 20.376
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Hak Milik, Hak Milik .900
- dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- Dua arah, -Dua arah .675
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 .338
- Sa Ada, - TidaAda .900
- Ada, - TidaAda .450
2. Ruangan Pendukung
- Ada, - TidaAda [120] .450
- Ada > 1, - Ada 1 Poli .150
- Ru Ada, - TidaAda .300
- Ru Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
 - R Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .300
- Poj Ada, - TidaAda .150
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.600
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- L Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- W Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- A Ada, - TidaAda .600
- Di Ada, - TidaAda .450
- TV Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .600
TOTAL 14.513
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. KomputeAda, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 2.500
3. Printer Ada, - TidaAda 2.500
4. Scaner Ada, - TidaAda 1.000
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- St Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
- Te Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- T Ada, - TidaAda .200
- Pal Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
 - Sca Ada, - TidaAda .200
- Set Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- F Ada, - TidaAda .200
- Jar Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- Do Ada, - TidaAda .200
- Su Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaAda .200
- BTA Ada, - TidaAda .160
- Sn Ada, - TidaAda .040
- Pin Ada, - TidaTidak Ada .000
- Kar Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sa Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sp Ada, - TidaTidak Ada .000
2. Peralatan medis gigi
- De Ada, - TidaAda .200
- L Ada, - TidaAda .100
- H Ada, - TidaAda .100
- L Ada, - TidaAda .100
- Sca Ada, - TidaAda .100
- Li Ada, - TidaAda .100
- RO Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- Ada, - TidaAda .100
- BeinAda, - TidaAda .100
- Cra Ada, - TidaAda .100
- Ne Ada, - TidaAda .100
- S Ada, - TidaAda .100
- Ma Ada, - TidaAda .100
- SpuiAda, - TidaAda .080
- S Ada, - TidaAda .100
- Gla Ada, - TidaAda .060
- Gla Ada, - TidaAda .060
- S Ada, - TidaAda .100
3. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda 1.200
- A Ada, - TidaAda 1.050
- A Ada, - TidaAda .750
4. Obat-obatan
- O Lengkap, - Lengkap 2.000
- Lengkap, - Lengkap 2.000
5. Obat-obatan pelayanan gigi
- Eu Ada, - TidaAda .080
- Fo Ada, - TidaAda .080
 - F Ada, - TidaTidak Ada .000
- Alk Ada, - TidaAda .090
- Ant Ada, - TidaAda .090
- R Ada, - TidaAda .080
- T Ada, - TidaAda .080
- Lid Ada, - TidaAda .080
- Chl Ada, - TidaAda .080
- G Ada, - TidaAda .080
- Ca Ada, - TidaAda .090
- K Ada, - TidaAda .090
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- An Ada, - TidaAda .500
- Ad Ada, - TidaAda .500
7. Peralatan Medis Tambahan
- T Ada, - TidaAda .200
- Ne Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaTidak ada .000
- S Ada, - TidaAda .120
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaAda .120
- Ne Ada, - TidaAda .120
- S Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- KB KAda, - TidaAda .160
- L Ada, - TidaAda .060
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- St Ada, - TidaAda .300
- Te Ada, - TidaAda .300
- T Ada, - TidaAda .250
- Sen Ada, - TidaAda .150
9. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .300
- A Ada, - TidaAda .300
- D Ada, - TidaAda .250
- S Ada, - TidaAda .150
10. Sarana penanganan keluhan pasien
- Co Ada, - TidaAda .350
- Ko Ada, - TidaAda .350
-I Ada, - TidaAda .300
TOTAL 19.26
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- J 24 jam, - 9 9 - 23 Jam .937
 - Ha 5 hari kerjahari kerja .938
2. Pelayan Layanan apo Layanan apotek satu 1.800
3. Pelayan Layanan Lab Layanan Lab. satu ata1.500
4. Pelayan Layanan satLayanan satu atap 1.200
5. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.125
6. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.125
7. Pelayan Ada, - TidaAda 1.125
8. KunjungRutin, - Ti Rutin [SESUAI J 1.125
9. PromosiAda, - TidaAda 1.500
10. ProthesAda, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 12.375
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengend <= 15,00> 15,00% 1.875
2. MenggunaYa, - Tidak Ya 3.750
3. MemberiYa, - Tidak Ya 3.750
4. MengeloMengelola Mengelola
P PRB dan Pr3.750
TOTAL 13.125
GRAND TOTAL 89.649