Selfassesmentfaskes

Form Self Assesment (2021-09-0
Nama Fask03581002 - LOLONG

Alamat PraDESA LOLONG GUBA
No. Telp/H0913-0
Email pkm.lolong.guba@gmail.com
Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- >= 3 orang,1 orang 2.250
- D >= 2 orang,tidak ada .000
- >= 2 orang,tidak ada .000
- Pe >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Bid >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Ap >= 1 orang,>= 1 orang .750
- P >= 2 orang,>= 2 orang .750
- 1 orang, - 1 orang .750
- R 1 orang, - Tidak Ada .000
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
- ada, - tida tidak ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- S ada, - tida tidak ada .000
- S ada, - tida tidak ada .000
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akr pernah, - t pernah [2019] 1.313
- pernah, - t tidak pernah .000
- pernah, - t tidak pernah .000
- P pernah, - t tidak pernah .000
TOTAL 7.313
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Hak Milik, Hak Milik .900
- dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- Dua arah, -Dua arah .675
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 & Roda .675
- Sa Ada, - TidaAda .900
- Ada, - TidaTidak ada .000
2. Ruangan Pendukung
- Ada, - TidaAda [16] .450
- Ada > 1, - Ada > 1 [2] .300
- Ru Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ru Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .300
- Poj Ada, - TidaAda .150
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.600
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- L Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- W Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- Di Ada, - TidaAda .450
- TV Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .450
TOTAL 13.05
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. KomputeAda, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 2.500
3. Printer Ada, - TidaAda 2.500
4. Scaner Ada, - TidaAda 1.000
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- St Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
- Te Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- T Ada, - TidaAda .200
- Pal Ada, - TidaAda .200
- Sca Ada, - TidaAda .200
- Set Ada, - TidaAda .200
- F Ada, - TidaAda .200
- Jar Ada, - TidaAda .200
- Do Ada, - TidaAda .200
- Su Ada, - TidaAda .200
- BTA Ada, - TidaAda .160
- Sn Ada, - TidaTidak Ada .000
- Pin Ada, - TidaTidak Ada .000
- Kar Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sa Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sp Ada, - TidaTidak Ada .000
2. Peralatan medis gigi
- De Ada, - TidaTidak Ada .000
- L Ada, - TidaTidak Ada .000
- H Ada, - TidaTidak Ada .000
- L Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sca Ada, - TidaTidak Ada .000
- Li Ada, - TidaTidak Ada .000
- RO Ada, - TidaTidak Ada .000
- BeinAda, - TidaTidak Ada .000
- Cra Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ne Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ma Ada, - TidaTidak Ada .000
- SpuiAda, - TidaTidak Ada .000
- Gla Ada, - TidaTidak Ada .000
- Gla Ada, - TidaTidak Ada .000
3. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda 1.200
- A Ada, - TidaAda 1.050
- A Ada, - TidaAda .750
4. Obat-obatan
- O Lengkap, - Lengkap 2.000
- Lengkap, - Lengkap 2.000
5. Obat-obatan pelayanan gigi
- Eu Ada, - TidaTidak Ada .000
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
- F Ada, - TidaTidak Ada .000
- Alk Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ant Ada, - TidaTidak Ada .000
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
- T Ada, - TidaTidak Ada .000
- Lid Ada, - TidaTidak Ada .000
- Chl Ada, - TidaTidak Ada .000
- G Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ca Ada, - TidaTidak Ada .000
- K Ada, - TidaTidak Ada .000
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- An Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ad Ada, - TidaTidak Ada .000
7. Peralatan Medis Tambahan
- Ne Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaAda .200
- Ne Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaAda .120
- KB KAda, - TidaAda .160
- L Ada, - TidaAda .060
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- St Ada, - TidaAda .300
- Te Ada, - TidaAda .300
- Sen Ada, - TidaAda .150
9. Perlengkapan Edukasi
- D Ada, - TidaAda .250
10. Sarana penanganan keluhan pasien
- Co Ada, - TidaAda .350
- Ko Ada, - TidaAda .350
-I Ada, - TidaAda .300
TOTAL 15.56
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- J 24 jam, - 9 24 jam 1.875
- Ha 5 hari kerjahari kerja .938
2. Pelayan Layanan apo Layanan apotek satu 1.800
3. Pelayan Layanan Lab Layanan Lab. satu ata1.500
4. Pelayan Layanan satLayanan satu atap 1.200
5. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.125
6. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.125
7. Pelayan Ada, - TidaAda 1.125
8. KunjungRutin, - Ti Rutin [MINGGU]1.125
9. PromosiAda, - TidaAda 1.500
10. ProthesAda, - TidaAda .750
TOTAL 14.063
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengend <= 15,00<= 15,00% 3.750
2. MenggunaYa, - Tidak Ya 3.750
3. MemberiYa, - Tidak Ya 3.750
4. MengeloMengelola Mengelola
P PRB atau P1.875
TOTAL 13.125
GRAND TOTAL 73.111

Selfassesmentfaskes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Selfassesmentfaskes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Self Assesment (2021-09-0

Nama Fask03581002 - LOLONG

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

Anda mungkin juga menyukai