Form Self Assesment (2022-11-0

Nama Fask0429U016 - DR INDRI

JALAN MERDEKA NO 002 KEC TANJUNG RAJA
Alamat PraJALAN
No. Telp/H0821-7731823
Email indrisadi@gmail.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- 1 orang, - tidak ada .000
- P >= 2 Orang,1 Orang 3.281
- P >= 2 Orang,Tidak Ada .000
- R 1 Orang, - Tidak Ada .000
2. Pelatihan Kompetensi DPP
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda 2.188
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
3. PengharAda, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 5.469
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- B Hak Milik, Hak Milik 1.125
- A dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- A Dua arah, -Dua arah .900
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 & Roda .675
- Sa Ada, - TidaAda .900
2. Ruangan Pendukung
- Ada, KapasAda, Kapasitas …….…..600
- R Ada >= 1 PAda >= 1 Poli 1.050
- R Ada, - TidaAda .300
- Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
- To Ada, - TidaAda .300
- Poj Ada, - TidaTidak Ada .000
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.600
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- L Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- W Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada Mencuk Ada Mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Tidak Ada .000
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- Ada, - TidaAda .563
- TV Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaAda .450
- A Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .337
6. Sarana penanganan keluhan pasien
- C Ada, - TidaAda .263
- Ko Ada, - TidaTidak Ada .000
-I Ada, - TidaAda .225
TOTAL 13.688
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Komput Ada, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 2.500
3. Alat Ko Ada, - TidaAda 2.000
4. Printer Ada, - TidaAda 1.000
5. Scanner Ada, - TidaAda .500
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- St Ada, - TidaAda .400
- Te Ada, - TidaAda .400
- Ada, - TidaAda .400
- P Ada, - TidaAda .400
- Ada, - TidaAda .400
- T Ada, - TidaAda .400
- Pal Ada, - TidaAda .400
- S Ada, - TidaAda .400
- Sca Ada, - TidaAda .400
- Set Ada, - TidaAda .400
- P Ada, - TidaAda .400
- F Ada, - TidaAda .400
- Jar Ada, - TidaAda .400
- Ada, - TidaAda .400
- Do Ada, - TidaTidak Ada .000
- Suc Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaAda .400
- S Ada, - TidaAda .400
- BTA Ada, - TidaTidak Ada .000
 - Sn Ada, - TidaAda .080
- Pin Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ka Ada, - TidaAda .080
- Sa Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sp Ada, - TidaTidak Ada .000
2. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda 1.200
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
3. Obat-obatan
- O Lengkap, - Lengkap 2.000
- Lengkap, - Kurang Lengkap 1.000
4. Peralatan Medis Tambahan
- T Ada, - TidaAda .300
- Ne Ada, - TidaAda .300
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaTidak Ada .000
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaAda .180
- Ne Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ka Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ka Ada, - TidaTidak Ada .000
- KB KAda, - TidaTidak Ada .000
- L Ada, - TidaAda .120
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
- St Ada, - TidaAda .300
- Te Ada, - TidaAda .300
- T Ada, - TidaAda .250
- Se Ada, - TidaAda .150
6. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .300
- M Ada, - TidaAda .250
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .150
- Me Ada, - TidaAda .100
TOTAL 13.46
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- a > 6 jam, - 66 jam 1.406
- b. 5 hari kerja5 hari kerja & hari lib 1.875
2. PelayanaLayanan ObLayanan Obat Satu Lo2.250
3. Pelayan Layanan LaLayanan Lab. Beda Lo1.125
4. Pelayan Layanan SatSebagai Jejaring .563
5. Pelayan Layanan satJejaring .563
6. PelayanaLayanan satJejaring 1.125
7. PelayanLayanan satJejaring 1.125
8. Pelayan Ada, - TidaTidak Ada .000
9. KunjungRutin, - Ti Tidak Rutin .375
10. PromosAda, - TidaTidak Ada .750
TOTAL 11.157
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuh Ya, - Tidak Ya 3.000
2. Memanfa Ya, - Tidak Ya 3.000
3. MengendaYa, - Tidak Ya 3.000
4. MemastiYa, - Tidak Ya 3.000
5. MelaksaRata-rata niRata-rata nilai capaian.000
TOTAL 12
GRAND TOTAL 65.774