Form Self Assesment (2020-09-2

Nama Fask10040702 - CIBENING

Alamat PraJL.THAMRIN NO01 KP.PASIR DATAR
No. Telp/H0251-8642207
Email Upfcibening01@gmail.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- >= 3 orang,1 orang 2.250
- D >= 2 orang,tidak ada .000
- >= 2 orang,tidak ada .000
- Pe >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Bid >= 2 orang,>= 2 orang .750
- Ap >= 1 orang,tidak ada .000
- P >= 2 orang,1 orang .562
- 1 orang, - 1 orang .750
- R 1 orang, - Tidak Ada .000
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
- ada, - tida tidak ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- S ada, - tida tidak ada .000
- S ada, - tida ada 1.875
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akr pernah, - t tidak pernah .000
- pernah, - t tidak pernah .000
- pernah, - t tidak pernah .000
- P pernah, - t tidak pernah .000
TOTAL 6.937
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Hak Milik, Hak Milik .900
- dilalui ken Tidak dilalui kend. .450
- Dua arah, -Satu arah .337
- Te Kend. RodaTidak Ada .000
- Sa Ada, - TidaAda .900
- Ada, - TidaAda .450
2. Ruangan Pendukung
- Ada, - TidaAda [20] .450
- Ada > 1, - Ada > 1 [2] .300
- Ru Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ru Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
 - R Ada, - TidaAda .150
- R Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .300
- Poj Ada, - TidaAda .150
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.600
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- L Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- W Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- A Ada, - TidaAda .600
- Di Ada, - TidaAda .450
- TV Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 12.637
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. KomputeAda, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 2.500
3. Printer Ada, - TidaAda 2.500
4. Scaner Ada, - TidaAda 1.000
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- St Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
- Te Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- T Ada, - TidaAda .200
- Pal Ada, - TidaAda .200
- S Ada, - TidaAda .200
 - Sca Ada, - TidaAda .200
- Set Ada, - TidaAda .200
- P Ada, - TidaAda .200
- F Ada, - TidaTidak Ada .000
- Jar Ada, - TidaAda .200
- Ada, - TidaAda .200
- Do Ada, - TidaAda .200
- Su Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaAda .200
- BTA Ada, - TidaAda .160
- Sn Ada, - TidaAda .040
- Pin Ada, - TidaTidak Ada .000
- Kar Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sa Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sp Ada, - TidaAda .040
2. Peralatan medis gigi
- De Ada, - TidaTidak Ada .000
- L Ada, - TidaTidak Ada .000
- H Ada, - TidaTidak Ada .000
- L Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sca Ada, - TidaTidak Ada .000
- Li Ada, - TidaTidak Ada .000
- RO Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- BeinAda, - TidaTidak Ada .000
- Cra Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ne Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .100
- Ma Ada, - TidaAda .100
- SpuiAda, - TidaAda .080
- S Ada, - TidaAda .100
- Gla Ada, - TidaTidak Ada .000
- Gla Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
3. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda 1.200
- A Ada, - TidaAda 1.050
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
4. Obat-obatan
- O Lengkap, - Kurang Lengkap 1.000
- Lengkap, - Kurang Lengkap 1.000
5. Obat-obatan pelayanan gigi
- Eu Ada, - TidaTidak Ada .000
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
 - F Ada, - TidaTidak Ada .000
- Alk Ada, - TidaAda .090
- Ant Ada, - TidaAda .090
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
- T Ada, - TidaTidak Ada .000
- Lid Ada, - TidaAda .080
- Chl Ada, - TidaTidak Ada .000
- G Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ca Ada, - TidaTidak Ada .000
- K Ada, - TidaTidak Ada .000
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- An Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ad Ada, - TidaTidak Ada .000
7. Peralatan Medis Tambahan
- T Ada, - TidaAda .200
- Ne Ada, - TidaAda .200
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
- Fo Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaTidak ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- A Ada, - TidaAda .120
- P Ada, - TidaAda .120
- Ne Ada, - TidaAda .120
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ka Ada, - TidaAda .120
- Ka Ada, - TidaTidak Ada .000
- KB KAda, - TidaAda .160
- L Ada, - TidaAda .060
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- St Ada, - TidaAda .300
- Te Ada, - TidaAda .300
- T Ada, - TidaAda .250
- Sen Ada, - TidaAda .150
9. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .300
- A Ada, - TidaAda .300
- D Ada, - TidaAda .250
- S Ada, - TidaAda .150
10. Sarana penanganan keluhan pasien
- Co Ada, - TidaAda .350
- Ko Ada, - TidaAda .350
-I Ada, - TidaAda .300
TOTAL 12.43
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- J 24 jam, - 9 < 8 jam .000
 - Ha 5 hari kerjahari kerja .938
2. Pelayan Layanan apo Layanan apotek satu 1.800
3. Pelayan Layanan Lab Layanan Lab. satu ata1.500
4. Pelayan Layanan satLayanan satu atap 1.200
5. PelayanaLayanan satLayanan satu atap 1.125
6. PelayanaLayanan satJejaring .563
7. Pelayan Ada, - TidaAda 1.125
8. KunjungRutin, - Ti Rutin [setiap har1.125
9. PromosiAda, - TidaAda 1.500
10. ProthesAda, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 10.876
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengend <= 15,00<= 15,00% 3.750
2. MenggunaYa, - Tidak Ya 3.750
3. MemberiYa, - Tidak Ya 3.750
4. MengeloMengelola Mengelola
P PRB dan Pr3.750
TOTAL 15
GRAND TOTAL 67.88