Form Self Assesment (2020-11-16)

Nama Faskes 16040901 - TANJUNG ARU

Alamat Praktek JL. M. DAHRI RT 04 NO. 49 DS.
No. Telp/HP 0-0543
Email puskesmas.tanjungaru@gmail.com

Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari) >= 3 Orang, - 2 orang, - 1 Orang 2 orang 3.375
- Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). >= 2 Orang, - 1 Orang, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Dokter Jaga >= 2 Orang, - 1 Orang, - Tidak Ada >= 2 Orang 1.500
- Perawat >= 2 Orang, - 1 Orang, - Tidak Ada >= 2 Orang [1 orang ners] .750
- Bidan >= 2 Orang, - 1 Orang, - Tidak Ada >= 2 Orang .750
- Perawat Jaga >= 2 Orang, - 1 Orang, - Perawat Jaga >= 2 Orang .750
- Apoteker >= 1 Orang, - Tidak Ada >= 1 Orang .750
- Petugas Administrasi >= 2 Orang, - 1 Orang, - Tidak Ada >= 2 Orang .750
- Petugas informasi dan penanganan keluhan 1 Orang, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Refraksionis Optisien/Optometris 1 orang, - tidak ada tidak ada .000
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas) Yang masih berlaku
- Kedokteran Keluarga/Primary Care Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI Ada, - Tidak Tidak .000
- Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, B Ada, - tidak ada Ada [BLS, AACLS, PONED, dan1.875
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas
- Akreditasi Pernah, - Tidak Pernah Pernah [2018] 1.312
- Penghargaan dari Kemenkes Pernah, - Tidak Pernah Tidak Pernah .000
- Penghargaan dari BPJS Kesehatan Pernah, - Tidak Pernah Tidak Pernah .000
- Penghargaan lain-lain Ada, - Tidak Pernah Tidak Pernah .000
TOTAL 11.812
B. SARANA PRASARANA
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi Puskesmas Hak Milik, - Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik .900
- Akses Lokasi dilalui kendaraan umum dilalui kend. Umum roda 4, - Tidak dilalui kend dilalui kend. Umum roda 4 .900
- Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Dua arah, - Satu arah Dua arah .675
- Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4, - Kend. Roda 2, - Tidak A Kend. Roda 2 .338
- Sarana air bersih Ada, - Tidak Ada Ada .900
- Dokumen SPPL/UKL-UPL ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
2. Ruangan Pendukung
- Ruang tunggu / ruang pendaftaran Ada, - Tidak Ada Ada [Kapaitas 6 Orang] .300
- Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Ada > 1 Poli, - Ada 1 Poli, - Tidak Ada Ada 1 Poli .150
- Ruang periksa poli Gigi Ada, - Tidak Ada Ada .300
- Ruang periksa KIA (RI) Ada, - Tidak Ada Ada .150
- Ruang Rawat Inap Ada, - Tidak Ada Ada .300
- Ruang Tindakan Ada, - Tidak Ada Ada .300
- Ruang Rekam Medik Ada, - Tidak Ada Ada .150
- Ruang Obat/Farmasi Ada, - Tidak Ada Ada .300
- Ruang Adm. / Tata Usaha Ada, - Tidak Ada Ada .150
- Ruang Laboratorium Ada, - Tidak Ada Ada .300
- Toilet Pasien Ada, - Tidak Ada Ada .150
- Pojok Asi Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Pantry/Dapur Ada, - Tidak Ada Ada .150
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- Tempat tidur periksa Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah Ada sesuai jumlah poli .600
- Tempat Tidur Rawat Inap >= 10 TT, - 5 - 10 TT, - <= 5 TT 5 - 10 TT .225
- Meja dan kursi dokter Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah Ada sesuai jumlah poli .450
- Kursi pasien Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah Ada sesuai jumlah poli .300
- Lemari obat dan peralatan Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah Ada tidak sesuai jumlah poli .150
- Wastafel/tempat cuci tangan Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah Ada sesuai jumlah poli .300
- Desinfektan Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah Ada sesuai jumlah poli .150
- Masker Medis Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah Ada sesuai jumlah poli .150
- Tempat sampah medis Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah Ada tidak sesuai jumlah poli .075
- Tempat sampah non medis Ada sesuai jumlah poli, - Ada tidak sesuai jumlah Ada sesuai jumlah poli .150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Kartu pasien Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - TidakAda mencukupi .300
- Blanko resep Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - TidakAda mencukupi .300
- Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - TidakAda mencukupi .300
- Formulir keterangan sehat/sakit Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - TidakAda mencukupi .150
- Formulir rujukan Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - TidakAda mencukupi .150
- Tempat penyimpanan berkas rekam medis Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - TidakAda kurang mencukupi .075
- Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Ada mencukupi, - Ada kurang mencukupi, - TidakAda kurang mencukupi .075
5. Perlengkapan penunjang umum
- Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Dispenser Ada, - Tidak Ada Ada .450
- TV Ada, - Tidak Ada Ada .450
 - Alat pemadam kebakaran Ada, - Tidak Ada Ada .450
- AC Ada, - Tidak Ada Ada .450
- Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
TOTAL 12.113
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Notebook Ada, - Tidak Ada Ada 4.000
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Ada, - Tidak Ada Ada 2.500
3. Printer Ada, - Tidak Ada Ada 2.500
4. Scaner Ada, - Tidak Ada Ada 1.000
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT - OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- Stetoskop Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Stetoskop kebidanan (fetoskop) Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Tensimeter Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Lampu senter atau lampu kepala Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Penekan lidah (spatula) Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Timbangan badan Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Termometer Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Palu refleks Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Spuit disposibel dan Jarum suntik Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Scalpel Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Set infus Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Pinset anatomis dan sirurgis Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Forsep hemostatik Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Jarum kulit Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Benang otot dan benang sutra Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Doppler Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Sunction Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Otoscope dan serumen ekstraktor Ada, - Tidak Ada Ada .200
- BTA Ada, - Tidak Ada Ada .160
- Snellen Chart Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Pinhole Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Kartu jeger Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Satu set trial frame dan trial lenses Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Spirometri Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
2. Peralatan medis gigi
- Dental Chair Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Lampu Praktek Ada, - Tidak Ada Ada .100
- High Speed Bor Ada, - Tidak Ada Ada .100
- Low Speed Bor Ya, - Tidak Ada Ya .100
- Scaler Unit Ada, - Tidak Ada Ada .100
- Light Cure Unit Ada, - Tidak Ada Ada .100
- RO Viewer Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Ada,
P - Tidak Ada Ada .100
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang PosteriAda, - Tidak Ada Ada .100
- Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Poster Ada, - Tidak Ada Ada .100
- Bein Ada, - Tidak Ada Ada .100
- Crayer Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Nerbaken Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Sarung Tangan Disposable Ada, - Tidak Ada Ada .100
- Masker Ada, - Tidak Ada Ada .100
- Spuit Ada, - Tidak Ada Ada .080
- Sterilisator basah atau kering Ada, - Tidak Ada Ada .100
- Glass Slab Ada, - Tidak Ada Ada .060
- Glass Plate Ada, - Tidak Ada Ada .060
- Sendok Cetak Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
3. Peralatan keadaan darurat
- Oksigen dan Penunjangnya Ada, - Tidak Ada Ada 1.200
- Ambu bag Ada, - Tidak Ada Ada 1.050
- Adult and Pediatric Airways Ada, - Tidak Ada Ada .750
4. Obat-obatan
- Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) Lengkap, - Kurang Lengkap, - Tidak Ada Kurang Lengkap 1.000
- Obat emergency (Sesuai permenkes tentang obat emergency) Lengkap, - Kurang Lengkap, - Tidak Kurang Lengkap 1.000
5. Obat-obatan pelayanan gigi
- Eugenol Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Formokresol Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Formaldehide Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Alkohol Ada, - Tidak Ada Ada .090
- Antiseptic Ada, - Tidak Ada Ada .090
- Resin Composite Ada, - Tidak Ada Ada .080
- Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Ada, - Tidak Ada Ada .080
- Lidocaine Ada, - Tidak Ada Ada .080
- Chlor Ethyl Ada, - Tidak Ada Ada .080
- Glass Ionomer Ada, - Tidak Ada Ada .080
- Cavity Cleanser Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
 - Kalsium Hidroxide Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
- Antihistamin Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Adrenalin Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
7. Peralatan Medis Tambahan
- Timbangan Bayi Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Nebulizer Ada, - Tidak Ada Ada .200
- Forsep dressing 6" Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Forsep spons Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Peak flow meter Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Sterilisator basah atau kering Ada, - Tidak Ada Ada .120
- Asthma control test Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada, - Tidak Ada Ada .120
- Nelaton kateter Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Spekulum Vagina Ada, - Tidak Ada Ada .120
- Kateter Uretral Ada, - Tidak Ada Ada .120
- Kanul suction Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- KB Kit Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Loupe (kaca pembesar) Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- Refraktometer Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
- Stetoskop Ada, - Tidak Ada Ada .300
- Tensimeter Ada, - Tidak Ada Ada .300
- Termometer Ada, - Tidak Ada Ada .250
- Senter Ada, - Tidak Ada Ada .150
9. Perlengkapan Edukasi
- Poster/Leaflet/Booklet Ada, - Tidak Ada Ada .300
- Alat Peraga / Model Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
- DVD Player/LCD Ada, - Tidak Ada Ada .250
- Soundsystem Ada, - Tidak Ada Ada .150
10. Sarana penanganan keluhan pasien
- Contact Person Ada, - Tidak Ada Ada .350
- Kotak saran Ada, - Tidak Ada Ada .350
- Informasi banner Ada, - Tidak Ada Ada .300
TOTAL 14.32
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- Jam Pelayanan 24 jam, - 8 - 23 Jam, - < 8 jam 24 jam 1.880
- Hari Pelayanan 5 hari kerja & hari libur, - hari kerja, - < 5 hari 5 hari kerja & hari libur 1.880
2. Pelayanan Obat Layanan apotek satu atap & ada Apoteker, - JejarLayanan apotek satu atap & ada Apoteker 1.800
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Layanan Lab. satu atap, - Jejaring Layanan Lab. satu atap 1.500
4. Pelayanan Imunisasi Layanan satu atap, - Jejaring Layanan satu atap 1.200
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Layanan satu atap, - Jejaring Layanan satu atap 1.130
6. Pelayanan Persalinan Layanan satu atap, - Jejaring Layanan satu atap 1.120
7. Pelayanan Keluarga Berencana Ada, - Tidak Ada Ada 1.120
8. Kunjungan rumah Rutin, - Tidak Rutin, - Tidak Ada Tidak Rutin .563
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Ada, - Tidak Ada Ada 1.500
10. Prothesa Gigi Ada, - Tidak Ada Tidak Ada .000
TOTAL 13.693
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL <= 15% > 15,00%, - <= 15,00% <= 15,00% 3.750
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Tidak, - Ya Ya 3.750
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Tidak, - Ya Ya 3.750
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis, - Mengelola PRMengelola PRB atau Prolanis 1.875
TOTAL 13.125
GRAND TOTAL 75.063